覃 夏 黎琬秋 曾明路

(廣西壯族自治區(qū)岑溪市人民醫(yī)院超聲科543200)

妊娠28周后胎盤附著于子宮下段或至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部稱為前置胎盤。胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，錯(cuò)綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內(nèi)，稱胎盤植入［1］。胎盤植入部分不能自動(dòng)剝離，人工剝離時(shí)對(duì)子宮肌層的損傷大。前置胎盤并發(fā)胎盤植入是產(chǎn)科臨床嚴(yán)重急癥，是增加出血或大出血的危險(xiǎn)因素，容易導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不可預(yù)見(jiàn)性大出血，并且很難控制，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染等情況，大大增加了子宮切除術(shù)的幾率，處理不當(dāng)可能危及母嬰的生命安全。早期準(zhǔn)確的診斷是有效治療的前提，意義重大。超聲診斷是臨床上最常用的檢查方法，本文特選擇被懷疑為前置胎盤并發(fā)胎盤植入者84例為研究對(duì)象，將超聲診斷與手術(shù)病理診斷比較，評(píng)價(jià)超聲診斷該病的價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇2013年2月至2015年1月期間在我院進(jìn)行檢查被懷疑為前置胎盤并發(fā)胎盤植入者84例為研究對(duì)象，年齡在25～41歲之間，平均(33．24±1．14)歲，孕周在27 ～38 周之間，平均(32．6 ±4．2)周;其中69例有1次剖宮產(chǎn)史，8例有2次剖宮產(chǎn)史，無(wú)剖宮產(chǎn)史的7例;均有人工流產(chǎn)史75例，1次人工流產(chǎn)史的25例，2次人工流產(chǎn)史的34例，超過(guò)2次人工流產(chǎn)史的16例;主訴均為孕期發(fā)生暈倒無(wú)痛性流血情況。

1．2 方法

1．2．1 經(jīng)腹彩超檢查方法 采用Aloka A7型彩色超聲診斷儀，探頭頻率3．5MHz，取平臥或側(cè)臥位。囑孕婦使得充盈膀胱，將探頭置于腹壁，首先常規(guī)檢查胎兒、羊水及附屬物情況，然后重點(diǎn)觀察胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口之間的位置關(guān)系、內(nèi)部回聲情況等，不斷改變探頭方向，若有必要適當(dāng)改變體位，必須將胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，在明確診斷為前置胎盤后，進(jìn)一步觀察胎盤后間隙及胎盤實(shí)質(zhì)和血池情況，檢查是否屬于前置胎盤合并胎盤植入。

1．2．2 觀察指標(biāo) 經(jīng)腹彩超診斷陽(yáng)性率與手術(shù)病理診斷陽(yáng)性率比較，陽(yáng)性率=陽(yáng)性人數(shù)/總?cè)藬?shù);前置胎盤合并胎盤植入的彩超影像表現(xiàn);以手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算經(jīng)腹彩超診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，計(jì)算公式為:準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性+假陰性+真陰性);敏感度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性);特異度=真陰性/(假陽(yáng)性+真陰性);陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性);陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(假陰性+真陰性)。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］(1)孕婦主訴妊娠晚期有出血情況，出血量較多，血顏色暗紅以及胎盤早剝;(2)超聲檢查顯示子宮壁、胎先露、胎盤和子宮頸的位置關(guān)系異常;(3)胎盤有黑紫色陳舊血塊附著，若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜ 7cm 則為部分性前置胎盤。

1．3．2 胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)超聲檢查有“胎盤漩渦”情況;(2)胎盤下肌層局部菲薄或消失或可見(jiàn)漿膜層線狀高回聲或胎盤后間隙消失;(3)彩超顯示胎盤漩渦近子宮肌層處血流豐富，漩渦中部因血流緩慢無(wú)明顯血流信號(hào)，宮旁血管擴(kuò)張。

1．3．3 前置胎盤合并胎盤植入經(jīng)腹彩超圖像判斷標(biāo)準(zhǔn)(1) 胎盤后間歇部分或全部消失; (2) 胎盤后方和胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇，可探及動(dòng)脈血流，表現(xiàn)血流紊亂、血流湍急; (3) 累及孕婦肌層者為嚴(yán)重胎盤植入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，平均年齡、平均孕周等采用計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，診斷陽(yáng)性率采用計(jì)數(shù)資料% 表示，與手術(shù)病理診斷比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，以= 0．05 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)P ＜ 0．05 時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 經(jīng)腹彩超診斷結(jié)果與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較 本組84例受檢對(duì)象中，用經(jīng)腹彩超診斷為前置胎盤合并胎盤植入的56例，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)確診的54例，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷陽(yáng)性率與手術(shù)病理診斷陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，見(jiàn)表1

表1 經(jīng)腹彩超診斷結(jié)果與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較(n，%)

本組84例研究對(duì)象中，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷陽(yáng)性56例，陰性28例，陽(yáng)性率66．67%，手術(shù)病理診斷陽(yáng)性54例，陰性30例，陽(yáng)性率64．29%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明經(jīng)腹彩超診斷前置胎盤合并胎盤植入以金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)病理診斷的結(jié)果非常接近(χ2=0．026)。

2．2 經(jīng)腹彩超診斷前置胎盤合并胎盤植入的價(jià)值 以手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷的準(zhǔn)確度為88．09%，敏感度為 92．59%，特異度為 80．00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89．29%，陰性預(yù)測(cè)值為85．71%，見(jiàn)表2

表2 產(chǎn)前超聲診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值

表2顯示，以手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷能夠獲得很高的準(zhǔn)確度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，很夠獲得極高的敏感度，可以為該病的臨床治療提供可靠的參考信息，具有很高的價(jià)值。

3 討論

前置胎盤是發(fā)生胎盤植入的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Dare等［3］研究指出，有近一半的胎盤植入與前置胎盤有關(guān)。而國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)告稱:“前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率在5% ～10%之間”，［4～6］前置胎盤易發(fā)生胎盤植入的觀點(diǎn)已近取得共識(shí)。前置胎盤之所以容易發(fā)生胎盤植入，主要原因有點(diǎn):第一，前置胎盤與胎盤植入有的病因大致相同，均與原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或者創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷有關(guān)，原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或者創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷使底蛻膜部分性或完全性缺乏，導(dǎo)致子宮對(duì)胎盤的血供不足，胎盤為了獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，胎盤面積擴(kuò)大延伸至子宮下段甚至宮頸內(nèi)口，增加侵入深度使絨毛易侵入肌層形成胎盤植入;第二，前置胎盤時(shí)因胎盤附著于子宮下段，而子宮下段的內(nèi)膜比較薄弱，從而絨毛容易侵入肌壁形成胎盤植入情況。前置胎盤并發(fā)胎盤植入是產(chǎn)科臨床嚴(yán)重急癥，對(duì)母嬰的生命安全危險(xiǎn)很大，是增加出血或大出血的危險(xiǎn)因素，容易導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不可預(yù)見(jiàn)性大出血，并且很難控制，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染等，大大增加了子宮切除術(shù)的幾率，早期明確的診斷是合理有效治療的前提。

目前，臨床對(duì)對(duì)前置胎盤的診斷有手術(shù)病理診斷、超聲診斷(黑白、彩色超聲)、MRI診斷等幾種診斷方式。其中手術(shù)病理診斷是最可靠的診斷方式，但手術(shù)病理診斷屬于“事后”診斷，在早期診斷中不具備可行性。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)報(bào)告，MRI診斷前置胎盤合并胎盤植入，在診斷后壁胎盤是價(jià)值高于彩超，但MRI的造價(jià)比較昂貴，在短期內(nèi)無(wú)法取代超聲作為常規(guī)檢查方法。［7］Chou 等［8］報(bào)告指出經(jīng)腹彩超診斷胎盤植入的特異度和敏感度分別為82．4%和96．8%，與 Lerner等［9］人的研究結(jié)果具有一致性。本研究中，84例被懷疑為前置胎盤合并胎盤植入的檢查對(duì)象中，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷陽(yáng)性56例，陰性28例，陽(yáng)性率66．67%，手術(shù)病理診斷陽(yáng)性54例，陰性30例，陽(yáng)性率64．29%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明經(jīng)腹彩超診斷前置胎盤合并胎盤植入以金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)病理診斷的結(jié)果非常接近;手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷的準(zhǔn)確度為88．09%，敏感度為92．59%，特異度為 80．00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 89．29%，陰性預(yù)測(cè)值為85．71%。本組病例觀察結(jié)果與馬燕妮等［10］、Lam 等［11］、鐘曉紅等［12］的研究結(jié)果具有一致性。

結(jié)合本組案例，我們認(rèn)為前置胎盤合并胎盤植入的彩超影像特點(diǎn)主要有(1)正常胎盤超聲圖像能夠清晰顯示輪廓，在胎盤與子宮肌壁之間顯示一3．5mm～10．0mm的長(zhǎng)條形的無(wú)回聲區(qū)，邊緣整齊，可見(jiàn)網(wǎng)狀回聲和胎盤后間隙(胎盤與宮壁之間的靜脈叢)，當(dāng)發(fā)生胎盤植入時(shí)，胎盤深入子宮肌層甚至穿透整個(gè)子宮肌層到達(dá)漿膜，胎盤絨毛植入部位的胎盤后間隙消失;(2)胎盤植入時(shí)胎盤內(nèi)及其周圍學(xué)竇血流豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液暗區(qū)，內(nèi)見(jiàn)云霧狀回聲，呈翻滾的“沸水征”即胎盤漩渦(如圖1所示);(3)胎盤下肌層局部菲薄甚至消失。

圖1 典型前置胎盤合并胎盤植入者經(jīng)腹彩超影像(圖A，29歲，孕33周，圖B，39歲，均為手術(shù)病理病理確診為前置胎盤合并胎盤植入，經(jīng)腹彩超檢查見(jiàn)“胎盤漩渦”。

綜述所述，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷能夠獲得很高的準(zhǔn)確度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，很夠獲得極高的敏感度，可以為該病的臨床治療提供可靠的參考信息，具有很高的價(jià)值。

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