周 春 成 俊 楊寧徐 金 濟(jì)

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院放療科226001)

放射治療是乳腺癌主要的治療手段之一［1］。目前，在放射治療前，積極利用PET/CT融合技術(shù)，可勾畫出左側(cè)乳腺癌患者靶區(qū)的心臟亞結(jié)構(gòu)，但考慮到不同乳腺癌固定方式易影響治療精度，故固定方式選擇顯得尤為重要［2］。通過(guò)對(duì)放射治療各項(xiàng)技術(shù)的改進(jìn)，使得患者可以得到安全可靠的治療。真空墊固定已經(jīng)成為乳腺癌定擺位的有利的工具。本文總結(jié)的目的是對(duì)本院開展調(diào)強(qiáng)放射治療137例乳腺癌患者使用真空體膜固定放療，應(yīng)用EPID為工具進(jìn)行量化分析，使用真空墊后，擺位精度高?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料2009年9月至2014年12月我院放療科收治137例接受放療的乳腺癌患者，所有患者均為女性。年齡31～66歲，平均年齡50．5歲。其中左側(cè)乳腺癌63例，右側(cè)乳腺癌74例。改良根治手術(shù)99例，38例保乳手術(shù)。手術(shù)后原則上傷口拆線愈合良好后即可開始放療，一般在術(shù)后兩個(gè)月內(nèi)完成。根據(jù)手術(shù)部位和臨床分期制定照射野及加速器照射選擇6MV X線，照射劑量DT50～60GY，每周照射五次，每次2GY，在5～6周完成。照射野的切線野的寬度應(yīng)保證包乳腺組織及小部分肺組織在2～3cm為好。用GE公司CT定位，東芝模擬機(jī)復(fù)位，美國(guó)MED－TEC真空體膜固定。全部患者神志清楚，均能配合擺位，所有擺位必須有兩名以上技師參與完成。所有患者全部完成放療。

1．2 放療輔助材料 真空體膜(美國(guó)MED－TEC)真空泵專用固定床板CT機(jī)(GE)東芝模擬機(jī)放射治療機(jī)器(ELEKTA)等。

1．3 方法

1．3．1 體膜制作 使用美國(guó)MED－TEC真空體膜對(duì)乳腺癌患者固定，首先把真空墊抽真空，使其能塑型。患者仰臥，下顎上仰并偏向健側(cè)，健側(cè)上肢自然靠身體一側(cè)，患側(cè)上肢上臂外展900，手放在頭頂上，前臂向上，以免手影響照射，然后抽真空。要求抽真空后不能軟。

1．3．2 CT定位和掃描 用激光燈校正病人的體中線，并標(biāo)出來(lái)，調(diào)整CT床高，分別在兩側(cè)水平線標(biāo)出，激光十字線標(biāo)記在體表和真空體膜上。貼好標(biāo)記點(diǎn)，再掃描。

1．3．3 TPS計(jì)劃在計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃的制定包括CT影像結(jié)構(gòu)重建，靶區(qū)勾畫，劑量計(jì)算與優(yōu)化，治療計(jì)劃的核對(duì)與輸出等。

1．3．4 拍攝EPID(1)打開iView GT軟件。(2)操作機(jī)器放EPID探測(cè)平板，使平板在射野中心。(3)認(rèn)真擺好病人體位，出來(lái)后選擇拍攝參數(shù)，單次曝光2～3 Mu，較胖患者體部照射時(shí)，適當(dāng)增加曝光劑量。

1．3．5 數(shù)據(jù)獲取、分析每周兩次常規(guī)放療前，利用Elekta iView GT在治療前利用射野驗(yàn)證系統(tǒng)進(jìn)行治療前實(shí)際的驗(yàn)證片與治療計(jì)劃生成的DDR圖像進(jìn)行比較，共獲取1233組數(shù)據(jù)。詳見圖2。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 13．0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究收集137例患者共1233張加速器采集的數(shù)字影像與DRR圖相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1202張(97．49%)誤差小于5 mm，31張(2．51%)誤差大于5 mm。見圖1、圖2

圖1 照片中左側(cè)為EPID拍攝圖像和右側(cè)為DRR生成的圖像

圖2 圖一兩幅圖像比對(duì)生成的誤差分析

3 討論

放射治療過(guò)程的正確實(shí)施，是放療科醫(yī)師、物理師、技術(shù)員密切配合的結(jié)果，而放射治療擺位的精確度直接關(guān)系到放療的療效．ICRU24號(hào)報(bào)告指出在放療過(guò)程中體位移動(dòng)3mm療效下降3．3%，移動(dòng)5mm療效下降18．4%，移動(dòng)6mm療效下降33．3%［3］。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展和加速器設(shè)備的改進(jìn)，以精確定位，精確計(jì)劃，精確治療為核心的三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放射治療逐漸得到普及［4］。這對(duì)固定裝置的選擇和擺位的精確性提出了更高要求［5］。一直以來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)的螺旋CT機(jī)的檢查孔徑只有70厘米，顯示視野(FOV)只有50厘米。進(jìn)行乳腺癌患者定位時(shí)，乳腺定位支架無(wú)法通過(guò)狹小的CT機(jī)架孔徑，造成掃描無(wú)法進(jìn)行，乳腺癌的放射治療，在實(shí)際使用真空體膜進(jìn)行體位的固定，能很好的通過(guò)CT孔徑，同時(shí)病人的體位很舒適，穩(wěn)定性好。應(yīng)用EPID驗(yàn)證可以使我們對(duì)放療擺位的精度有一個(gè)直觀有效評(píng)價(jià)，從而有效避免了因放療過(guò)程中的誤差影響放療效果，本組誤差大于5mm的31張占2．51% ，最大誤差達(dá)5．23mm。

我們通過(guò) EPID驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，引起誤差的主要原因有如下幾個(gè)方面。(1)個(gè)別患者內(nèi)心特別緊張引起身體肌肉緊張。(2)病人的身體狀況變化，呼吸運(yùn)動(dòng)是胸部腫瘤擺位誤差的主要因素。(3)技術(shù)員是否規(guī)范操作。(4)其他原因。如治療床的偏差，激光燈的偏移等．針對(duì)以上問(wèn)題，我們認(rèn)為在放療實(shí)施過(guò)程中必須做好以下幾個(gè)方面(1)通過(guò)對(duì)乳腺癌患者的心理分析和針對(duì)性的(Horizontal水平左右Vertical床升降Rotation旋轉(zhuǎn)角度)心理干預(yù)，解除患者的緊張情緒，主動(dòng)配合治療。(2)擺位時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求進(jìn)行，必須保持做膜體位，掃描體位和治療體位一致?；颊咦钍孢m的體位和技師最好操作的體位就是最佳的治療體位。(3)技術(shù)員嚴(yán)格遵守放療規(guī)章制度，加強(qiáng)放療技術(shù)員的責(zé)任心，盡量使病人體位舒適。(4)每周要嚴(yán)格按照國(guó)家放療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)所有的放療設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量控制方面的檢查。

總之，通過(guò)對(duì)放療前圖像的驗(yàn)證，可以及時(shí)糾正擺位中存在的問(wèn)題，保證放療的質(zhì)量。放射治療是多科室多部門共同協(xié)作的過(guò)程，每一環(huán)節(jié)都非常重要，哪怕一個(gè)小小偏差都可能影響放療效果。在今后的工作中，一定要做到一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，爭(zhēng)取誤差控制在最小。

［1］陳林，胡洪濤，云惟康，等．乳腺癌放療體位固定技術(shù)的改進(jìn)［J］．中華放射腫瘤學(xué)雜志，2007，16(6):490．

［2］張大權(quán)，梁茂紅，王建文．腺托架聯(lián)合真空墊固定乳腺癌術(shù)后放療的臨床應(yīng)用［J］．實(shí)用腫瘤雜志，2011，26(5):533．

［3］楊定宇． 放療技術(shù)員的工作職責(zé)/ /胡逸民，楊定宇． 腫瘤放射治療技術(shù)［M］． 北京: 北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社， 199: 14．

［4］俞小立，陳佳藝，郭小毛，等． 左側(cè)乳腺癌術(shù)后放療PET－ CT 上心臟主要亞結(jié)構(gòu)勾畫的可行性研究［J］．中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，20( 2):128 ～ 132．

［5］胡逸民．腫瘤放射物理學(xué)［M］．北京:原子能出版社，1999: 421．