鄧勇，徐楊博，魯曉波

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)科，四川瀘州646000）

步態(tài)分析對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)療效的評(píng)價(jià)

鄧勇，徐楊博，魯曉波

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)科，四川瀘州646000）

目的通過步態(tài)分析技術(shù)研究慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)前后步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，為手術(shù)療效提供客觀依據(jù)。方法選擇2012年1月至2013年1月在該科因慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)行手術(shù)治療的37例患者。其中，采用改良Chrisman-Snook手術(shù)治療16例，采用改良Brostrom術(shù)治療21例。37例患者于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月分別行踝-后足功能（AOFAS）評(píng)分及步態(tài)分析。結(jié)果患者切口均一期愈合，本組均獲隨訪3～8個(gè)月，平均4.5個(gè)月。37例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者術(shù)后AOFAS評(píng)分較術(shù)前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后患者步態(tài)參數(shù)步長、步速、步頻、患側(cè)單腿支撐時(shí)間、雙腿支撐時(shí)間均出現(xiàn)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，運(yùn)用步態(tài)分析技術(shù)可對(duì)手術(shù)進(jìn)行功能量化評(píng)價(jià)，可以更為準(zhǔn)確的了解踝關(guān)節(jié)手術(shù)前后的生物力學(xué)變化，為評(píng)定手術(shù)療效提供客觀依據(jù)。

步態(tài)；足；慢性?。魂P(guān)節(jié)不穩(wěn)定性；踝關(guān)節(jié)

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)的療效評(píng)估多是通過各類評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的，對(duì)患者的行走功能無定量分析標(biāo)準(zhǔn)。步態(tài)分析是對(duì)人體行走時(shí)的肢體和關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)學(xué)觀察和動(dòng)力學(xué)分析，通過提供一系列時(shí)間、幾何、力學(xué)等參數(shù)值和曲線[1]，可將骨科治療中沿用已久的定性分析和直觀描述轉(zhuǎn)換為客觀、精確的定量評(píng)定。作者對(duì)37例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者進(jìn)行了術(shù)前、術(shù)后、康復(fù)后步態(tài)測(cè)試分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月至2013年1月在本科行踝關(guān)節(jié)手術(shù)患者37例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：保守治療無效的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，術(shù)前物理檢查、前抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)、X線片及MRI檢查證實(shí)為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。其中男15例，女22例，平均年齡（32.62±5.11）歲；平均身高（167.33±2.21）cm；平均體質(zhì)量（61.50±7.54）kg。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法依據(jù)手術(shù)適應(yīng)證等綜合因素考慮，本組病例患者中21例行改良Brostrom術(shù)，即將受損的距腓前韌帶重新縫合，然后將伸肌支持帶縫至腓骨前緣以加強(qiáng)外側(cè)穩(wěn)定性。采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，使用止血帶，同側(cè)臀部下方墊一軟墊，于外踝前下方作一弧形切口，長約4.0 cm，以便顯露距腓前韌帶。手術(shù)時(shí)注意避免損傷腓淺神經(jīng)，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，并探查踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)保持于中立位，輕度外翻，將受損的距腓前韌帶重新修整縫合，然后將伸肌支持帶縫至腓骨前緣以加強(qiáng)外側(cè)穩(wěn)定性。16例患者行改良Chrisman-Snook術(shù)[2]，取患者同側(cè)半腱肌作為自體移植肌腱。顯露移植肌腱在距骨、跟骨，腓骨上的移植點(diǎn)，在跟骨、距骨移植點(diǎn)上垂直于骨面鉆一骨隧道，穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，逐號(hào)擴(kuò)大隧道至6～7 mm大小。在脛距關(guān)節(jié)水平，于外踝尖上0.5 cm處，從按韌帶走形生理角度前向后和從后向前鉆2個(gè)骨隧道，隧道相交于外踝內(nèi)。將取下的肌腱穿過外踝骨孔，兩端分別穿過距骨，跟骨骨孔，先用界面釘固定距骨上止點(diǎn)肌腱，置踝關(guān)節(jié)中立位，足輕度外翻，收緊肌腱，在固定于跟骨上。

1.2.2 步態(tài)測(cè)試患者踝關(guān)節(jié)手術(shù)后均中立位短腿石膏固定，術(shù)后2 d換藥，14 d拆線。術(shù)后2周去除石膏，更換為踝關(guān)節(jié)支具，開始屈伸練習(xí)，并部分負(fù)重行走。術(shù)后3周開始踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻練習(xí)，并逐漸增加負(fù)重。治療后6周達(dá)完全負(fù)重，并開始小腿三頭肌肌力訓(xùn)練，即提踵練習(xí)。治療后3個(gè)月正常生活和行走，加強(qiáng)小腿三頭肌肌力訓(xùn)練，并增加踝關(guān)節(jié)背伸和內(nèi)外翻抗阻練習(xí)，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)平衡訓(xùn)練。患者分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月行下肢步態(tài)測(cè)試。

本研究采用RS-SCAN公司研發(fā)的足底壓力測(cè)試步態(tài)分析系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括測(cè)試時(shí)間參數(shù)、動(dòng)力學(xué)參數(shù)、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)3個(gè)子系統(tǒng)，有數(shù)據(jù)處理器、數(shù)碼錄像系統(tǒng)、數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)等構(gòu)件。測(cè)試時(shí)讓患者自由隨意地連續(xù)行走，該系統(tǒng)同時(shí)記錄1 min錄像及步態(tài)數(shù)據(jù)。測(cè)試結(jié)束后將影像和數(shù)據(jù)輸入電腦，由專用軟件進(jìn)行同步化分析。該步態(tài)系統(tǒng)可以記錄連續(xù)的步態(tài)數(shù)據(jù)（時(shí)間參數(shù)、動(dòng)力學(xué)參數(shù)、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)）。健康人行走過程中，一側(cè)腳跟著地至該側(cè)腳跟再次著地稱為1個(gè)步態(tài)周期。分析時(shí)選取步態(tài)穩(wěn)定后的6個(gè)步態(tài)周期，以便取得準(zhǔn)確的步態(tài)數(shù)據(jù)。

1.2.3 觀測(cè)指標(biāo)觀測(cè)指標(biāo)包括踝-后足功能評(píng)分（AOFAS）和步態(tài)參數(shù)步長、步速、步頻、患側(cè)單腿支撐時(shí)間、雙腿支撐時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間段參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間參數(shù)比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 踝關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段步態(tài)參數(shù)與AOFAS功能評(píng)分比較（±s）

表1 踝關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段步態(tài)參數(shù)與AOFAS功能評(píng)分比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，bP＜0.05；與術(shù)前比較，cP＜0.05。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月步長（mm）步速（mm/s）步頻（steps/min）480.1±35.1 501.2±29.7a510.3±32.7b79.2±6.8 80.7±3.1 109.3±5.7b80.5±3.2 86.3±2.9a101.2±3.5b單腿支撐時(shí)間（s）雙腿支撐時(shí)間（s）AOFAS評(píng)分（分）0.39±0.02 0.48±0.01a0.55±0.02b0.49±0.01 0.34±0.02a0.32±0.01 76±5 85±4 90±3c

2 結(jié)果

37例患者踝關(guān)節(jié)手術(shù)后3個(gè)月，患者步長、步頻、患側(cè)單腿支撐時(shí)間、雙腿支撐時(shí)間均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但步速?zèng)]有明顯變化；手術(shù)后6個(gè)月步長、步速、步頻、患側(cè)單腿支撐時(shí)間較術(shù)后3個(gè)月有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月AOFAS評(píng)分改善不明顯；術(shù)后6個(gè)月患者AOFAS評(píng)分較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

急性踝關(guān)節(jié)損傷在正日常工作和生活中較為常見，由于患者及醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足或治療不當(dāng)，很多患者忽視或耽誤了最佳的治療時(shí)期，很可能發(fā)展成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]，其遺留下一些癥狀，如疼痛，腫脹，踝關(guān)節(jié)“打軟”，對(duì)踝關(guān)節(jié)控制力減弱等[4]。踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定主要由韌帶的反復(fù)損傷引起，臨床上以踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)定多見，外側(cè)副韌帶損傷約占90％，主要由距腓前韌帶和跟腓韌帶的損傷引起[5]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，分為機(jī)械性不穩(wěn)定和功能性不穩(wěn)定，二者相互交叉可以相互存在。慢性踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定患者，主要是韌帶及踝關(guān)節(jié)周圍本體感受器的受損，表現(xiàn)為反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷，對(duì)踝關(guān)節(jié)控制力差，可能伴機(jī)械性不穩(wěn)定[6]。機(jī)械性不穩(wěn)定的診斷較為普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)是：應(yīng)力位上距骨傾斜超過9°，前移超過1 cm或較對(duì)側(cè)傾斜超過3°，前移超過3 mm[7]。

慢性關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療中，功能性不穩(wěn)以保守治療為主，包括支具，矯形器，腓骨肌肌力訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)本體感受器訓(xùn)練，機(jī)械性不穩(wěn)，康復(fù)治療也是必需的，保守治療3～6個(gè)月無效的患者，可以選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療方式多達(dá)50多種，具體可以分為兩大類，一類是韌帶的原位解剖縫合，另一類是使用其他肌腱的韌帶非解剖固定術(shù)，最常用的手術(shù)方式有Chrisman-Snook術(shù)、改良Brostrom術(shù)、Evans術(shù)[8]。

本研究采用改良的Brostrom手術(shù)或改良Chrisman-Snook手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，并通過步態(tài)數(shù)據(jù)及AOFAS功能評(píng)分進(jìn)行分析，結(jié)果可以看出，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能造成了影響。步長縮短、步速下降、步頻減低，患側(cè)單腿支撐時(shí)間明顯減少，雙腿支撐時(shí)間明顯延長，造成這樣的步態(tài)的原因，考慮主要是患者因踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛等癥狀而盡量避免患側(cè)踝關(guān)節(jié)負(fù)重而導(dǎo)致患側(cè)單腿支撐時(shí)間減少，雙腿支撐延長的步態(tài)[9]。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月，患者在步長、步頻、患側(cè)單腿支撐時(shí)間、雙腿支撐時(shí)間及AOFAS功能評(píng)分方面較術(shù)前存在明顯改善，提示術(shù)后由于患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的消失以及踝關(guān)節(jié)平衡性和穩(wěn)定性的改善，在患者的步態(tài)方面出現(xiàn)了明顯改善。但是，在步速方面，患者較術(shù)前并沒有改善，其無明顯改善的可能原因?yàn)椋海?）術(shù)后3個(gè)月，患者踝關(guān)節(jié)囊張力及韌帶還沒有達(dá)到足夠的強(qiáng)度，本體感受器沒有恢復(fù)，而無法達(dá)到維持正常步態(tài)的要求而導(dǎo)致的步速無明顯改善[10]。（2）患者長時(shí)間未進(jìn)行正常行走，其心理因素導(dǎo)致難以放開以正常步速行走[11]。通過繼續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練及心理疏導(dǎo)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者的步速較前有明顯改善。以上的分析可以得出，踝關(guān)節(jié)手術(shù)后，患者的踝關(guān)節(jié)功能得到了持續(xù)的改善。

手術(shù)治療恢復(fù)踝關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定性，最重要的是促進(jìn)踝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊，韌帶的本體感覺的恢復(fù)，通過手術(shù)的方式恢復(fù)關(guān)節(jié)囊、韌帶的張力后，踝關(guān)節(jié)功能能夠得到提高，但對(duì)于合并功能性不穩(wěn)的機(jī)械性不穩(wěn)定患者術(shù)后恢復(fù)較單純者差。研究發(fā)現(xiàn)，步態(tài)分析能描述踝關(guān)節(jié)手術(shù)前后患者真實(shí)的步態(tài)，對(duì)恢復(fù)過程有了清晰的了解。因此，可以通過步態(tài)分析技對(duì)踝關(guān)節(jié)手術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)，進(jìn)而探索最佳的治療方案。

[1]KyriazisV，Rigas C.Temporal gait analysis of hip osteoarthrific patients operated with cementless hip replacement[J].Clin Biomech，2002，17（4）：318-321.

[2]Estrada Malacón CA，Torres Roldán F，Valdés Martínez L.Treatment of chronic lateral ankle instability with a minimally invasive technique withautologous peroneus brevis tendon graft[J].Acta Ortop Mex，2009，23（1）：3-8.

[3]Valderrabano V，Leumann A，Pagenstert G，et al.Chronic ankle instability in sports-a review for sports physicians[J].Sportverletz Sportschaden，2006，20（4）：177-183.

[4]Delahunt E，Monaghan K，Caulfield B.Ankle function during hopping in subjects with functional instability of the ankle joint[J].Scand J Med Sci Sports，2007，17（6）：641-648.

[5]Chan KW，Ding BC，Mroczek KJ.Acute and chronic lateral ankle instability in the athlete[J].Bull NYU Hosp Jt Dis，2011，69（1）：17-26.

[6]Santili V，F(xiàn)rascarelli MA，Paoloni M，et al.Peroneus longus muscle activaction pattern during cycle in athletes afected by function ankle instability：a surface electromyographic study[J].Am J Sport Med，2005，33（8）：1183-1187.

[7]Van den Bekerom MP，Struijs PA，Blankevoort L，et al.What is the evidence for rest，ice，compression，and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults?[J].J Athl Train，2012，47（4）：435-443.

[8]Petersen W，Rembitzki IV，Koppenburg AG，et al.Treatment of acute ankle ligament injuries：a systematic review[J].Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（8）：1129-1141.

[9]Judd DL，Eckhoff DG，Stevens-Lapsley JE.Muscle strength loss in the lower limb after total knee arthroplasty[J].Am J Phys Med Rehabil，2012，91（3）：220-226.

[10]Reddy SC，Mann JA，Mann RA，et al.Correction of moderate to severe coronal plane deformity with the STAR ankle prosthesis[J].Foot Ankle Int，2011，32（7）：659-664.

[11]Barg A，Suter T，Zwicky L，et al.Medial pain syndrome in patients with total ankle replacement[J].Orthopade，2011，40（11）：991-992.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.029

B

1009-5519（2015）02-0238-03

2014-07-07

2014-09-13）

鄧勇（1986-），男，四川瀘州人，碩士研究生，主要從事足踝外科研究；E-mail：dy12503@163.com。

魯曉波（E-mail：luxiaobo1963@126.com）。