王占華

同株大腸埃希菌引起的長(zhǎng)期療養(yǎng)人員的泌尿系反復(fù)感染分析

王占華①

目的：了解同株大腸埃希菌引起長(zhǎng)期住院傷殘軍人療養(yǎng)人員泌尿系反復(fù)感染及細(xì)菌耐藥情況，為臨床診療和抗生素合理使用提供依據(jù)。方法：采用回顧性分析的方法，對(duì)患者的中段晨尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定。使用微量稀釋法結(jié)合紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，使用Whonet5.4和Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。結(jié)果：從3582份尿液標(biāo)本中分離出1214株細(xì)菌，其中大腸埃希菌384株（占分離菌株的31.63％）。某些患者反復(fù)出現(xiàn)大腸埃希菌引起的泌尿系感染，感染周期2～15個(gè)月不等，這些細(xì)菌耐藥性較強(qiáng)，耐藥率高于非反復(fù)感染患者標(biāo)本分離的細(xì)菌的耐藥率，比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期修養(yǎng)人員的尿液細(xì)菌學(xué)檢查，特別對(duì)于同株細(xì)菌引起的反復(fù)感染應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視，為合理使用抗生素提供指導(dǎo)。

泌尿系； 細(xì)菌感染； 抗生素

長(zhǎng)期住院的傷殘軍人療養(yǎng)人員，由于身體原因，如癱瘓、泌尿系結(jié)石、尿液潴留、免疫力低下、長(zhǎng)期使用抗生素等原因，在療養(yǎng)過(guò)程中容易引起醫(yī)院感染、感染的反復(fù)發(fā)作和同種同株細(xì)菌的再感染。在這個(gè)過(guò)程中，細(xì)菌對(duì)抗生素的抵抗力隨著克隆傳播不斷加強(qiáng)[1]。特別是大腸埃希菌經(jīng)常引起上述患者的泌尿系反復(fù)感染，同種同株細(xì)菌的感染往往對(duì)多種抗生素耐藥，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和選用合適的抗菌藥物進(jìn)行治療具有重要意義[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇某榮軍醫(yī)院傷殘軍人修養(yǎng)人員163例（男162例，女1例），因戰(zhàn)、因公或因病致殘，154例患有癱瘓，138例患有泌尿系結(jié)石，55例患有糖尿病。

1.2 方法 試驗(yàn)菌株系從住院患者的中段晨尿中分離所得。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC25922，銅綠假單胞菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC6628753由山東省臨檢中心提供。使用TDR-200B全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀，及配套的細(xì)菌分析及藥敏鑒定卡，BSC-110011B2-X生物安全柜（BIOBASE），URIT-500B全自動(dòng)尿液分析儀，360電熱恒溫培養(yǎng)箱（山東濰坊醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司），革蘭氏染液，藥敏紙片。按照常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，將氧化酶陰性的革蘭氏陰性桿菌接種細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)卡，36 ℃培養(yǎng)18～26 h，用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀判讀結(jié)果，KB法藥敏試驗(yàn)按常規(guī)方法進(jìn)行試驗(yàn)和藥敏結(jié)果判讀[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Whonet5.4和Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原體的構(gòu)成 通過(guò)對(duì)2010年6月-2014年5月收集的3582份尿液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分離，得到1214株細(xì)菌（不包括同患者同部位分離的同種菌株），大腸埃希菌368株，占31.63％，其次是肺炎克雷伯菌158株（13.01％），表皮葡萄球菌104株（8.57％），銅綠假單胞菌103株（8.48％），金黃色葡萄球菌101株（8.32％），真菌47株（3.87％）。

2.2 細(xì)菌耐藥情況 本組資料中分離出的大腸埃希菌具有很強(qiáng)的耐藥性，其中214株大腸埃希菌對(duì)慶大霉素、氨芐西林、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛等抗生素的耐藥率均在75％以上，該藥物不適應(yīng)于該醫(yī)院的住院患者由大腸埃希菌引起的泌尿系感染的治療。細(xì)菌對(duì)美羅培南、米諾環(huán)素、哌拉西林/舒巴坦較為敏感，敏感率分別是89.72％、86.92％和66.82％。耐藥情況見表1。

表1 214株大腸埃希菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

2.3 大腸埃希菌反復(fù)感染的特點(diǎn) 在被調(diào)查患者中，有151例發(fā)生尿路感染，32例出現(xiàn)過(guò)同株大腸埃希菌反復(fù)感染，占21.19％。反復(fù)感染周期2～15個(gè)月，多數(shù)3個(gè)月～半年；4年內(nèi)反復(fù)次數(shù)為2～7次。

2.4 反復(fù)感染的大腸埃希菌株的耐藥性 通過(guò)對(duì)66株反復(fù)感染的大腸埃希菌株的耐藥性與32株非反復(fù)感染菌株的比較，對(duì)于慶大霉素、頭孢他啶、復(fù)方新諾明等抗生素，反復(fù)感染大腸埃希菌的耐藥率明顯高于非反復(fù)感染菌株，美羅培南差異不明顯。見表2。

表2 反復(fù)感染的大腸埃希菌株的耐藥性與非反復(fù)感染菌株的比較 株（％）

3 討論

大腸埃希菌是引起泌尿系感染最常見的細(xì)菌，也是引起醫(yī)院感染的常見致病菌之一[5-6]，該菌具有復(fù)雜的耐藥機(jī)制，特別是能夠產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，因此在醫(yī)院獲得的大腸埃希菌引起的感染，通常對(duì)多種抗生素治療效果不佳。

該組資料系來(lái)自長(zhǎng)期住院療養(yǎng)的傷殘軍人，身體有嚴(yán)重殘疾，長(zhǎng)期住院療養(yǎng)，多數(shù)患有癱瘓、泌尿系結(jié)石，泌尿系反復(fù)感染，在細(xì)菌的克隆傳播過(guò)程中細(xì)菌不斷出現(xiàn)耐藥突變和耐藥基因的上調(diào)和不斷強(qiáng)化[7-9]，使這些細(xì)菌耐藥性強(qiáng)，且對(duì)多種抗生素耐藥。由于他們住院時(shí)間長(zhǎng)，耐藥菌水平傳播的機(jī)會(huì)也加大，因此他們?cè)卺t(yī)院獲得的感染通常對(duì)多種藥物的治療反應(yīng)較差。

由于該組患者長(zhǎng)期住院療養(yǎng)，有利于同種同株細(xì)菌反復(fù)感染的觀察。32例患者出現(xiàn)泌尿系同株大腸埃希菌的反復(fù)感染（或復(fù)發(fā)），兩次感染間期尿液細(xì)菌計(jì)數(shù)正常，患者癥狀消失，反復(fù)感染的時(shí)間長(zhǎng)短和次數(shù)的多少不規(guī)律，之間也可能有其他細(xì)菌引起感染或交替感染。對(duì)于這些患者，在感染得到控制或治愈后，細(xì)菌可能并沒(méi)有消失，而是暫時(shí)隱藏起來(lái)，時(shí)機(jī)成熟再次引起感染，而細(xì)菌的耐藥性得到繼承和不斷進(jìn)化，耐藥方式多樣化[10-12]，基因表達(dá)上調(diào)，使耐藥不斷加強(qiáng)，給臨床治療帶來(lái)困難。有時(shí)即使體外藥敏試驗(yàn)敏感，但在治療過(guò)程中可能失敗，新的藥敏試驗(yàn)修改了折點(diǎn)[13]，對(duì)臨床用藥提供了比較客觀的參考。對(duì)于資料中的患者，雖然他們住院時(shí)間很長(zhǎng)，有的需要終生住院，但是由于療養(yǎng)院相對(duì)封閉，因此又有社區(qū)的特點(diǎn)。這些引起院內(nèi)感染的細(xì)菌的耐藥性主要通過(guò)克隆傳播得以加強(qiáng)，水平傳播的可能性較小[14]，因此，同種同株細(xì)菌引起的反復(fù)感染耐藥性很強(qiáng)[15-16]，但有些患者偶爾發(fā)生感染，其感染的細(xì)菌耐藥力比較弱，通常具有社區(qū)感染的特點(diǎn)，也可能是克隆替換的結(jié)果。

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Investigation of Repeated Urinary Tract Infection in Long-term Inpatients of Disabled Soldiers Caused by E.coli

WANG Zhan-hua.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：120-122

Objective： To study repeated urinary tract infection among long-term inpatients of disabled soldiers caused by E.coli and drug resistance of the bacterium. Method： A retrospective investigation was carried out. The E.coli isolated with routine method from urine specimens was analyzed， whose susceptibility to antimicrobial agents was tested. Whonet5.4 and Excel were used to deal with the data. Result： Urinary specimens of long-term urinary tract infection inpatients of disabled soldiers were cultured， 1214 Strains of bacteria（no-repeated strains）were obtained， including 384 E.coli （accounting to 31.63％）. Repeated infection occurred among some patients， which was especially resistant to antibiotics. Conclusion： Bacteria culture should be carried out to treat the long-term inpatient of disabled soldiers with urinary tract infection， so as to give an instruction to rational use of antibiotics.

Urinary tract； Infection； Antimicrobial agents

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.041

2014-10-20） （本文編輯：王宇）

①山東省泰安榮軍醫(yī)院 山東 泰安 271000

王占華

First-author’s address： Taishan Disabled Soldiers Hospital， Tai’an 271000， China