王建剛，席建堂，李勁松，劉雅靜

老年非瓣膜性心房顫動患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素分析

王建剛，席建堂，李勁松，劉雅靜

目的：分析老年非瓣膜性心房顫動（房顫）患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素。

方法：回顧性分析我院2010 -01至2014-12期間收入院的180例房顫患者的臨床資料。根據(jù)計算機斷層攝影術(shù)（CT）和（或）核磁共振成像（MRI）檢查確診缺血性腦卒中，分為房顫合并缺血性腦卒中組（n=120例）和單純房顫組（n=60例），分別評估兩組患者CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分、同型半胱氨酸（HCY）、纖維蛋白原（FIB）、左心房內(nèi)徑（LAD）、血脂水平和腎功能等之間的差異。

結(jié)果：房顫合并缺血性腦卒中組和單純房顫組患者在CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分、HCY、FIB、LAD之間差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分、HCY、FIB、LAD是房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨立危險因素。CHA2DS2-VASc評分用于卒中危險分層與CHADS2評分比較有差異。

結(jié)論：影響老年房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的因素除CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分系統(tǒng)外，聯(lián)合測定HCY、FIB和LAD預測房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中具有重要的臨床價值，可使篩查非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中高危人群的工作操作更加方便、客觀。CHA2DS2-VASc適宜篩查低危人群，CHADS2適宜篩查高危人群。

老年；非瓣膜性心房顫動；缺血性腦卒中

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:753.)

心房顫動（房顫）是最為常見的心律失常之一，國際流行病學研究顯示，房顫患者的平均年齡為75歲，約70%的患者年齡在65～85歲之間，說明老年人群中房顫的發(fā)病率較高[1]。房顫可引起一系列臨床癥狀和嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭（心衰）、血栓栓塞等事件，具有高病死率和高致殘率的特點。我院收治的房顫患者多為老年非瓣膜性房顫，應(yīng)用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)[2]預測房顫發(fā)生血栓栓塞的風險，并指導抗凝治療已被我院臨床醫(yī)生所接受。那么CHA2DS2-VASc評分與CHADS2孰優(yōu)孰劣？吸煙、性別、同型半胱氨酸（HCY）、纖維蛋白原（FIB）、和左心房內(nèi)徑（LAD）等是否與老年非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中存在相關(guān)性？為此，我們回顧分析了2010-01至2014-12期間在我院住院的老年非瓣膜性房顫患者臨床資料，旨在探討除CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分系統(tǒng)外的新的評價方法，以作為CHA2DS2-VASc 評分、CHADS2評分系統(tǒng)的有益補充。

1 資料與方法

一般資料：采用查詢電子病歷及存檔病歷的方式，對2010-01至2014-12期間在我院住院的房顫患者病歷進行全面篩選，按入選及排除標準篩選，最終納入180例。缺血性腦卒中診斷根據(jù)第四屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的標準，同時行頭顱計算機斷層攝影術(shù)（CT）和（或）核磁共振成像（MRI）明確診斷。房顫診斷根據(jù)2012房顫的診斷與藥物治療中國專家共識的診斷標準。入選標準：有詳細病史、心電圖或24 h動態(tài)心電圖記錄證實為房顫的患者，房顫診斷至少有1次心電圖證實（如體表心電圖、24 h動態(tài)心電圖、起搏器內(nèi)存記錄等）。排除標準：心電圖未記錄到房顫者；調(diào)查內(nèi)容信息缺失者；風濕性心臟病、血液病、腦出血史、各種急慢性感染、嚴重肝腎功能不全、2周內(nèi)發(fā)生急性冠狀動脈綜合征、2個月內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷及手術(shù)史；正在服用抗癲癇藥、左旋多巴、甲氨蝶呤、茶堿和避孕藥，發(fā)病前1個月內(nèi)服用維生素B6、維生素B12、葉酸及其他含以上藥物者；合并自身免疫性疾病、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤者；嚴重營養(yǎng)不良和有高同型半胱氨酸血癥家族史者；

研究分組：180例房顫患者按是否合并缺血性腦卒中分為兩組：單純房顫組（n=60例）和房顫合并缺血性腦卒中組（n=120例），分別記錄兩組患者入院時年齡、性別、吸煙史、血壓、服用抗血小板藥物、抗凝藥物情況以及CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分，其中CHA2DS2-VASc評分、 CHADS2評分不包括入院時腦梗死積分項目。抽取入院后48 h內(nèi)空腹靜脈血，在我院中心實驗室檢測血常規(guī)、FIB、HCY、生化指標如甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）以及腎功能等。

數(shù)據(jù)采集：心動圖數(shù)據(jù)由我院超聲室采集，機器型號西門子X300，探頭頻率3.5～4.0 MHz，左側(cè)臥位下取胸骨旁左心室長軸切面，在左心室收縮末期，測量主動脈后壁到左心房后壁間的距離為左心房內(nèi)徑（LAD），左心室射血分數(shù)根據(jù)Teichholz公式或Simpson法測定。

2 結(jié)果

兩組患者的臨床資料比較（表1）：單純房顫組與房顫合并缺血性腦卒中組患者在HCY、FIB、LAD以及CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在性別、年齡、是否吸煙、血小板計數(shù)、血脂水平、腎功能、左心室射血分數(shù)、服用阿司匹林和華法林方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較

表1 兩組患者臨床資料比較

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多變量Logistic回歸分析結(jié)果（表2）：將表1中兩組在單變量分析中存在統(tǒng)計學差異的參數(shù)以及年齡、性別、吸煙、LDL-C、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、左心室射血分數(shù)（LVEF）等多個心血管危險因素經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，除CHA2DS2-VASc、CHADS2評分外，F(xiàn)IB、HCY和LAD是老年非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性卒中的獨立危險因素。

表2 多變量Logistic分析結(jié)果

CHA2DS2-VASc、CHADS2評分比較（表3 ）：CHA2DS2-VASc評分檢出低危人群（0～1分）較CHADS2評分多，高危人群（≥2分）較CHADS2評分少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 兩種評分系統(tǒng)評估180例患者的卒中危險分層的比較［例（%）］

3 討論

房顫是導致缺血性腦血管事件最主要的心律失常，房顫的發(fā)生率與年齡有密切的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)房顫合并缺血性腦卒中的患者中，除CHA2DS2-VASc 、CHADS2評分顯著增高外，兩組在FIB、HCY和LAD方面差異存在統(tǒng)計學意義。而Logistic回歸分析提示CHA2DS2-VASc、 CHADS2評分、HCY、FIB和LAD是老年房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨立危險因素。

既往的研究發(fā)現(xiàn)，左心房大小與缺血性腦卒中之間存在相關(guān)性[3]。心房增大增加心房肌質(zhì)量，心房纖維變，導致心肌不應(yīng)期不一致和傳導延長，房顫持續(xù)存在，擴大的左心房導致心房內(nèi)血流緩慢易于形成血栓，而房顫患者由于心房的無節(jié)律顫動，更易于造成血流緩慢和附壁血栓形成，進而導致栓子脫落發(fā)生血管栓塞事件。有研究發(fā)現(xiàn)，血液流變學異常和左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，在房顫與缺血性腦卒中的關(guān)系中扮演重要的作用[4,5]。FIB是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，是纖維蛋白的前體。半衰期約100 h，是血液凝固系統(tǒng)中主要的凝血因子，凝血連鎖反應(yīng)中的一重要成分，也是血液黏稠度和血液流變的主要決定因素。FIB水平升高通過與血小板膜上的受體結(jié)合促進血小板聚集、刺激平滑肌細胞增生和遷移，增加脂質(zhì)在斑塊中的聚集，是動脈硬化和血栓形成的關(guān)鍵。房顫患者多存在血栓前狀態(tài)，有研究顯示，非瓣膜性房顫患者的凝血因子、FIB、D-二聚體水平較正常人顯著升高[6]，這表明非瓣膜性房顫患者存在血栓前狀態(tài)，血漿FIB水平和LAD在預測房顫患者血栓形成過程中扮演重要的角色。說明房顫患者左心房結(jié)構(gòu)和血液流變學性質(zhì)改變，明顯增加缺血性腦卒中事件的發(fā)生。Hcy被認為是通過對血管內(nèi)皮的損害、血管平滑肌的增生造成動脈粥樣硬化及血栓形成主要的原因，HCY與腦血管疾病風險的增加有緊密的關(guān)聯(lián)，有研究顯示，HCY有可能是引發(fā)房顫的危險因素，它有可能通過炎癥反應(yīng)引發(fā)心房重構(gòu)以致心房結(jié)構(gòu)的改變，從而引發(fā)房顫，同時HCY與房顫患者血液處于高凝狀態(tài)以及血栓形成有著密切的關(guān)系[7，8]。

另外，本研究中使用口服抗凝劑華法林的比例為17.2%，較國內(nèi)最新統(tǒng)計比例13.1%稍高[9]，距離發(fā)達國家60%～70%還有很大差距，推廣抗凝治療任重道遠。造成這種情況部分與華法林本身的局限性有關(guān)。該藥半衰期長，起效慢，蛋白結(jié)合率高，不同個體間代謝有很大差異，血藥濃度受食物和藥物干擾較大，有效和安全劑量范圍窄，需頻繁監(jiān)測和調(diào)整劑量。同時醫(yī)生的認識及患者的依從也是影響其使用的主要因素之一。新型抗凝藥的問世及上市給房顫患者帶來了福音，但在我國目前的情況下，尚不能完全以新型抗凝藥替代華法林。提高以華法林為主的高危房顫抗凝治療率，仍是我們的重要任務(wù)?？鼓委熓穷A防房顫患者發(fā)生腦卒中的有效方法之一[10]，如果加強監(jiān)測，華法林仍是十分有效且安全的藥物。因而，對于老年非瓣膜性房顫患者，聯(lián)合檢測HCY、FIB水平和LAD，并熟練應(yīng)用CHA2DS2-VASc 、CHADS2評分系統(tǒng)，對評估發(fā)生缺血性腦血管事件和指導抗凝治療具有重要的臨床意義。在臨床實踐中引用哪種評分系統(tǒng)尚無定論，筆者認為，對抗凝治療比例較高的醫(yī)院適用CHA2DS2-VASc評分，以甄別低?；颊?，避免過度治療及出血等醫(yī)療風險。中國目前推薦CHADS2評分[11]，是基于我國抗凝比例低，以真正識別高?；颊邽槌霭l(fā)點的，對于應(yīng)用CHADS2評分為低危的可應(yīng)用CHA2DS2-VASc評分再次評分，以明確真正低危。相信不久的將來CHA2DS2-VASc評分應(yīng)用會越來越普及，也一定會出現(xiàn)適合我國國情的評價房顫腦卒中風險的工具。

由于本研究是橫斷面的研究，難以評價HCY、FIB和LAD在房顫所致缺血性腦卒中之間的因果關(guān)系，且樣本數(shù)較少，可能造成某些因素在統(tǒng)計學上的偏倚。因此，有待更大樣本量的前瞻性研究評價三者與缺血性腦卒中之間的關(guān)系。

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The Risk Factor Analysis of Ischemic Stroke Prevalence in Elder Patients With Non-valvular Atrial Fibrillation

WANG Jian-gang, XI Jian-tang, LI Jin-song, LIU Ya-jing.
Department of Cardiology, Workers’ Hospital of Changqing Oilfield, Xi’an (710201), Shaanxi, China

Objective: To analyze the risk factors of ischemic stroke prevalence in elder patients with non-valvular atrial fibrillation (AF).Methods: A total of 180 AF patients treated in our hospital from 2010-01 to 2014-12 were retrospectively studied. The diagnosis of ischemic stroke was confirmed by CT/MRI, and the patients were divided into 2 groups: AF with ischemic stroke group, n=120 and AF alone group, n=60. The CHA2DS2-VASc score, CHADS2score, plasma levels of homocysteine (HCY), fibrinogen (FIB), left atrial diameter (LAD), blood lipid profile and renal function were examined and compared between 2 groups.Results: There were significant differences on CHA2DS2-VASc score, CHADS2score, HCY, FIB and LAD between AF with ischemic stroke group and AF alone group, P＜0.05. Logistic regression analysis showed that CHA2DS2-VASc score, CHADS2score, HCY, FIB and LAD were the independent risk factors for ischemic stroke occurrence in non-valvular AF patients. CHA2DS2-VASc score was different from CHADS2score for stroke stritification.Conclusion: The CHA2DS2-VASc score and CHADS2score system combining with plasma levels of HCY, FIB and LAD have the important clinical predictive value for the occurrence of ischemic stroke in elder patients with AF. CHA2DS2-VASc score is more appropriate for screening the low-risk patients, and CHADS2score is rather appropriate for screening the highrisk patients.

Elder; Non-valvular atrial fibrillation; Ischemic stroke

2015-01-15）

（編輯：許 菁）

710201 陜西省西安市，長慶油田職工醫(yī)院 心血管內(nèi)科

王建剛 主治醫(yī)師 學士 主要從事心血管病診療 Email：wjg20116@sina.com 通訊作者：王建剛

R54

A

1000-3614（2015）08-0753-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.009