黃曉雪, 張錦坤

(福建師范大學(xué) 教育學(xué)院, 福建 福州 350108)

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基于時間方向劃分的三類遺忘癥特征分析

黃曉雪, 張錦坤

(福建師范大學(xué) 教育學(xué)院, 福建 福州 350108)

摘要：記憶障礙多為腦創(chuàng)傷導(dǎo)致，其影響范圍越來越廣.根據(jù)遺忘的時間方向?qū)⑦z忘癥分為順行性遺忘、逆行性遺忘和進(jìn)行性遺忘.海馬和顳葉內(nèi)側(cè)損傷導(dǎo)致的遺忘綜合征主要表現(xiàn)為順行性遺忘，而某些苯二氮卓類藥物亦可誘發(fā).間腦損傷導(dǎo)致的科薩科夫綜合征主要表現(xiàn)為逆行性遺忘，另外，顳葉癲癇、ECT治療等也會伴隨該癥狀.隨病程日益加重的進(jìn)行性遺忘，主要形式為阿爾茨海默病.目前，記憶障礙只能以記憶康復(fù)為主，主要包括通過聯(lián)想法、圖像法等記憶技巧達(dá)到的內(nèi)部代償，以及利用外顯方式、編制程序等方法達(dá)到的外部代償.以腦神經(jīng)科學(xué)為核心的記憶康復(fù)，是未來臨床神經(jīng)心理學(xué)發(fā)展的方向和領(lǐng)域.

關(guān)鍵詞：記憶障礙; 遺忘癥; 順行性遺忘; 逆行性遺忘

0引言

“問君何所思，問君何所憶”，腦海中的記憶是人類思想的基礎(chǔ)和源泉.如果沒有記憶，人類如同置身于浩瀚的海洋，恐慌、茫然，不知道自身的存在價值.心理學(xué)大師榮格亦講道：“人類的所有思想，不過是人類的集體回憶而已，人類歷史也是如此.”記憶對人類而言如此重要，然而記憶又是極為脆弱的.存在我們大腦中的記憶容易被扭曲、虛構(gòu)、遺忘，這是人類記憶所固有的特性，心理學(xué)中關(guān)于錯誤記憶、記憶遺忘的研究已充分表明這一點[1].但對于個體的記憶而言，更具威脅的是記憶的部分或全部剝奪，即遺忘癥(amnesia).對于脆弱的人類記憶而言，車禍、病毒、中風(fēng)、腫瘤等都能輕易地導(dǎo)致罹患遺忘癥.與正常遺忘不同，遺忘癥不是正常范圍內(nèi)的記憶衰退或扭曲，而是部分或完全的記憶喪失.

遺忘癥中最常見的癥狀形式是逆行性遺忘和順行性遺忘.前者指在提取已學(xué)習(xí)信息上有障礙，而后者指在學(xué)習(xí)新信息上有障礙.這兩類癥狀大多數(shù)是由腦部創(chuàng)傷所引發(fā)，受損部位多為間腦和海馬顳葉周邊區(qū)域.例如，著名的遺忘癥個案H.M.(Henry Molaison)所患即為順行性遺忘.H.M.因嚴(yán)重癲癇而施行了兩側(cè)顳葉切除手術(shù)(包括海馬系統(tǒng)).雖然手術(shù)在一定程度上控制了癲癇發(fā)作，H.M.的智力、感知力和表達(dá)能力也都正常，但他無法學(xué)習(xí)新詞匯和新事物.對H.M.的研究持續(xù)了近50年，該案例開啟了順行性遺忘的最初研究.而對逆行性遺忘的研究，最初在Ribot于1881年出版的《Diseases of Memory》一書中首次出現(xiàn).他闡述了逆行性遺忘的特點——新記憶相比舊記憶更多地受逆行性遺忘的影響，即在幾乎所有的逆行性遺忘中，記憶損傷都是發(fā)生在與腦損傷最接近的時間點(新記憶)，而舊記憶更難損失，這稱為羅伯特定律(Ribot’s law).同時，另一類遺忘癥類型——進(jìn)行性遺忘，與上述兩種癥狀特點不同，以間接性、緩慢性、徹底性、毀滅性的進(jìn)程在損毀我們的記憶乃至認(rèn)知.這類癥狀的典型形式就是阿爾茨海默病.作為一種晚期性疾病，醫(yī)學(xué)上有不同的方法來延緩該病的進(jìn)程，至少在疾病早期階段，延緩癥狀發(fā)展，但尚無藥物能完全治療.

上述3類遺忘癥在時間方向或線索上存在一定的關(guān)聯(lián)性.如圖1所示，在時間線段中，腦損傷導(dǎo)致的遺忘癥起病以豎線表示，在豎線右側(cè)、自起病之時向前延伸，為順行性遺忘；在豎線左側(cè)，自遺忘起病之時向后延展，為逆行性遺忘；兩側(cè)再進(jìn)一步往左右延展，為彌散、漸進(jìn)的進(jìn)行性遺忘.順行性遺忘和逆行性遺忘在時間損傷上多為限時短暫，一般幾個月或幾年，少數(shù)發(fā)病為十幾年，如科薩科夫綜合征，而進(jìn)行性遺忘則多為長時廣延，長達(dá)幾十年，如老年癡呆.順行及逆行性遺忘具有突發(fā)性、暫時性的特點，而進(jìn)行性遺忘在此基礎(chǔ)上，分別向過去或未來加深，具有漫延性、深刻性的特點.

圖1　時間線段中腦損傷導(dǎo)致的遺忘癥Fig.1　Amnesia caused by brain damage in the time line

對于3類遺忘癥患者而言，除了被動地等待大腦的自動修復(fù)，主動的康復(fù)訓(xùn)練是幫助他們恢復(fù)記憶、自理生活的重要途徑.目前，記憶康復(fù)是臨床神經(jīng)心理學(xué)蓬勃發(fā)展的領(lǐng)域.它始于二戰(zhàn)時期士兵的腦損傷研究，在20世紀(jì)80年代末，相關(guān)技術(shù)(如消失線索方法、無錯誤學(xué)習(xí)等)被運(yùn)用于臨床康復(fù)，并取得不錯的效果.下面將以時間方向為劃分線索，介紹順行性、逆行性和進(jìn)行性3類遺忘癥的特征及其常見形式和康復(fù)手段.

1順行性遺忘：自起病之時向前(未來)延伸，在編碼新信息上有障礙

順行性遺忘(anterograde amnesia)指腦損傷后不能形成新的記憶，多由腦損傷引發(fā)，也可見于某些藥物誘導(dǎo).1953年，神經(jīng)外科醫(yī)生William Scoville 在對H.M.的癲癇治療時移動了其海馬，一些顳葉內(nèi)側(cè)組織也被切除了.對于H.M.的研究是順行性遺忘或是遺忘癥研究的開端.順行性遺忘的腦損傷位置主要在顳葉內(nèi)側(cè)或海馬系統(tǒng)，另外是間腦乳頭體和穹窿[2].目前，對顳葉內(nèi)側(cè)與間腦(乳頭體、穹窿)損傷引起的癥狀區(qū)別還不清楚，但通過回憶和再認(rèn)測試可對顳葉或間腦損傷部位進(jìn)行判定.顳葉內(nèi)側(cè)受損病人在回憶和再認(rèn)測試上都有障礙，而間腦受損病人再測試成績?nèi)员３址€(wěn)定，即病人區(qū)分新舊詞時，海馬受損會表現(xiàn)遺忘，而間腦受損則不會[3].

順行性遺忘的受損程度在輕度(比正常人多一些時間編碼信息)到重度(只能記住少量的新事物)之間變化.輕度順行性遺忘者可通過代償技能獨自生活或工作；重度則需要24小時監(jiān)督，表現(xiàn)為不能夠繼續(xù)工作，忘記自己住在哪里，必須依賴他人.遺忘綜合征是順行性遺忘的主要形式，同時某些藥物也會誘發(fā)順行性遺忘.

1.1遺忘綜合征

遺忘綜合征(amnestic syndrome)多見于腦損傷如中風(fēng)、車禍、頭部受傷、腦腫瘤、病毒感染或神經(jīng)手術(shù)引起的海馬和顳葉內(nèi)側(cè)受損.遺忘綜合征病人往往在學(xué)習(xí)新事物或編碼情景事件上有損傷，但是記憶的其他方面是完整的，如可以記住事故前學(xué)習(xí)的信息，內(nèi)隱記憶、工作記憶、演講或智力沒有障礙.病人表現(xiàn)出順行性遺忘，即新信息編碼進(jìn)情景記憶和語義記憶上有特定損傷.給予病人一系列單詞去回憶，他們會記住少量的；就算能記住，每個詞間，學(xué)習(xí)時間和回憶時間至少有30 s停留時間.同樣，在再認(rèn)測試中也得到類似結(jié)果.

但病人的內(nèi)隱記憶完整.給予遺忘癥者傳統(tǒng)記憶測試，即給予一列單詞去回憶，要求盡可能多地回憶列表上的單詞.考慮回憶的單詞很少，遠(yuǎn)低于控制組或非遺忘癥者，測驗缺乏意義，因而發(fā)展出內(nèi)隱記憶測試，“殘詞補(bǔ)全”和“重復(fù)啟發(fā)”.前者指給予被試一個單詞的一些字母，不是完整的，之后要求完成單詞.比如“S_h_l_r”是一個殘詞，完成這個任務(wù)不需要任何過去的信息(即過去的情景).被試只是簡單地決定什么單詞需要被插入殘詞中，使之完整.遺忘癥患者完成任務(wù)時表現(xiàn)得和普通人一樣好.重復(fù)啟發(fā)測試中，對之前某單詞“Scholar”的經(jīng)驗會使之后完成殘詞時變得更容易，如被試在一年前閱讀的文章中見過“Scholar”，他們會更易完成“S_h_l_r”.在“殘詞補(bǔ)全”和“重復(fù)啟發(fā)”中，病人的熟練行為或技能行為的獲取和表達(dá)不受損害.除此之外，“鏡像閱讀”測試也可檢驗內(nèi)隱記憶.通過鏡像呈現(xiàn)單詞，三個一組，要求被試又快又準(zhǔn)確地大聲讀出單詞，其中半數(shù)的詞組會多次出現(xiàn)，在每組測試中都出現(xiàn)一次，而另外一半的詞組則在整個實驗中只出現(xiàn)一次.在H.M.的案例中，H.M.在多次鏡像學(xué)習(xí)后，仍堅持說自己不會該種技能，但實際上的速度相比之前卻有明顯提高.

另外，病人的意識也是完整的，即他們知道自身存在的障礙，并努力想方設(shè)法去戰(zhàn)勝它.在某種意義上，作為一種臨床神經(jīng)心理學(xué)行為，這具有重要特征.因為這可以幫助病人更專注于通過某些方式(如日記、索引卡、便簽)來達(dá)到代償受損記憶[4].

1.2藥物誘發(fā)的順行性遺忘

腦損傷導(dǎo)致的遺忘是永久的，其康復(fù)是相對有限的，而有些順行性遺忘形式是短期的、會消退的，如藥物誘發(fā)的.某些特定藥物短期內(nèi)會誘導(dǎo)產(chǎn)生順行性遺忘，尤其是苯二氮卓類藥物，如安定、勞拉西泮、三唑侖、咪達(dá)唑侖等.作為鎮(zhèn)定劑，它們往往具有抗焦慮、緩解失眠、松弛肌肉的作用[5]，但卻有較強(qiáng)的遺忘效果，特別是在情景記憶上.

全部苯二氮卓類藥物都會損傷情景記憶.依賴于特定藥物和任務(wù)，有些藥物還會影響短時記憶和語義記憶[6-8].實驗中，被試服用苯二氮卓類藥物后，對列表單詞、配對聯(lián)系和其他材料的記憶成績較差，所以有人認(rèn)為苯二氮卓類藥物的功效事實上是引發(fā)記憶障礙所產(chǎn)生的，即出現(xiàn)逆行性遺忘.但是，數(shù)據(jù)顯示苯二氮卓類藥物只是產(chǎn)生順行性遺忘，而逆行性遺忘正常.隨著藥效消退，記憶就恢復(fù)正常，因此對長時記憶無損傷.病人的遺忘程度與藥物的血漿濃度有關(guān)，即藥物劑量越大，在血液中的濃度也越高，產(chǎn)生的遺忘也越嚴(yán)重.

同時，研究者發(fā)現(xiàn)服用苯二氮卓類藥物出現(xiàn)暫時性遺忘的病人，不能意識到他們存在的情景記憶障礙，即病感失認(rèn)癥(anosognosia).它指病人不能意識到自身存在的認(rèn)知障礙.這可以與遺忘綜合征病人相區(qū)分，后者能意識到自身的障礙.在與苯二氮卓類相關(guān)的暫時性遺忘個案中，由于遺忘癥會消退，所以病人并不會出現(xiàn)長時記憶問題，但他們會出現(xiàn)高估自身記憶學(xué)習(xí)材料的可能性[8].

2逆行性遺忘：自起病之時向前(過去)延展，在提取已學(xué)信息上有障礙

逆行性遺忘(retrograde amnesia)指病人失去提取腦損傷前事件的記憶能力，即能學(xué)習(xí)新東西和編碼新事件，但不能記憶發(fā)生在腦損傷前的經(jīng)歷和事件.逆行性遺忘最初是在Ribot于1881年出版的《Diseases of Memory》一書中首次出現(xiàn)，至今已有100多年歷史[9].引起逆行性遺忘的腦部確切位置仍舊模糊，可能與間腦、額葉、顳葉內(nèi)側(cè)損傷相關(guān).有數(shù)據(jù)顯示海馬對逆行性遺忘具有重要性.一些人認(rèn)為海馬損傷會導(dǎo)致限定性時間的逆行性遺忘，如腦震蕩(盡管順行性遺忘可能更嚴(yán)重);另一些人認(rèn)為逆行性遺忘是由于周邊顳葉內(nèi)側(cè)受損導(dǎo)致[10].

逆行性遺忘的逆行期并不是完全或徹底喪失的，往往是從受傷前開始延伸到過去某個點.記憶提取信息失敗是由于情景記憶受到限制，但語義記憶并不會受損.逆行性遺忘者不能回憶過去某段特定的生活時期.當(dāng)給予自身線索時，他們報告的所有記憶都是來自另一個生活時期.

在小損傷如腦震蕩中，逆行遺忘時間很短，經(jīng)常是受傷前的幾分鐘.Lynch和Yarnell發(fā)現(xiàn)在比賽時發(fā)生腦震蕩的足球運(yùn)動員不能記住比賽時他們是怎么受傷的，盡管大部分人記得他們是在比賽結(jié)束前受傷[11].同時，逆行期也有較長的，可能是幾天甚至是一個月，在恢復(fù)中，不存在永久性腦損傷，逆行時期隨著時間而減少，先是舊記憶回來，然后是最近記憶.但許多案例中，一小段的時間窗口，如任意5 min到1 h，可能會永久丟失.往往腦震蕩導(dǎo)致的腦損傷是會累積的，每次腦震蕩會引發(fā)下一次更高的永久性腦損傷的風(fēng)險.鑒于此，許多神經(jīng)學(xué)家建議運(yùn)動員們在諸如足球、拳擊等運(yùn)動中受到多次腦震蕩后，應(yīng)盡早退役.大腦永久性損傷導(dǎo)致的逆行期會很長，且不可逆轉(zhuǎn).在K.C.案例中，K.C.頭部受創(chuàng)，大量額顳葉腦組織被破壞，包括左海馬深度損傷，導(dǎo)致K.C.有著嚴(yán)重順行性遺忘和嚴(yán)重逆行性遺忘.他不記得生活中的所有事情，沒有情景記憶，即不能回憶任何生活中的事件，也不能編碼新事件.但是，遺忘只是影響他的情景記憶，詞匯記憶和語義記憶基本完整[12].

2.1科薩科夫綜合征

逆行性遺忘常見于科薩科夫綜合征(Korsakoff syndrome).科薩科夫綜合征是最具破壞性的遺忘癥形式之一.長期慢性酒精濫用導(dǎo)致維生素B1缺乏；長期維生素B1缺乏會損傷腦區(qū)，包括間腦(乳頭體和下丘腦)、前腦，有時還和額葉相聯(lián)系.間腦(丘腦)是大腦中聯(lián)系不同部位的主要中轉(zhuǎn)站，它匯集海馬和顳葉內(nèi)側(cè)的信息，并把它們發(fā)送到額葉.因此，當(dāng)大腦內(nèi)部交流困難，科薩科夫綜合征被描述為在顳葉和額葉上損傷相聯(lián)系的障礙.同時，科薩科夫綜合征也可能因加工維生素B1的基因障礙或中風(fēng)導(dǎo)致間腦損傷而產(chǎn)生.該病發(fā)作是突發(fā)的，通常生病期間伴有震顫性譫妄.此時，立刻重新引入維生素到血液可以減緩癥狀.如果不能立刻引入，就會惡化，且損傷不可逆轉(zhuǎn).

科薩科夫綜合征病人通常出現(xiàn)順行性遺忘和逆行性遺忘.他們的順行性遺忘和顳葉損傷病人是一樣的，但在各種記憶測試中表現(xiàn)不同.兩者在回憶測試上都很差，但是前者在再認(rèn)測試上表現(xiàn)更好，即能對信息編碼，但在加工和提取上有困難[13].科薩科夫綜合征病人還有嚴(yán)重的逆行性遺忘，有時會回溯到生命中的某些事件.他們表現(xiàn)的逆行性遺忘和之前提及的逆行遺忘特點基本類似，但還需結(jié)合該病中的其他障礙(如虛構(gòu)).Sacks描述一個有逆行性遺忘的科薩科夫綜合征病人Jimmy，他回溯到過去作為一名士兵，參加二戰(zhàn)的時期.他在1975年住院(戰(zhàn)爭結(jié)束30年后)，其逆行遺忘時間達(dá)到30年，盡管他能準(zhǔn)確地記得1945年之前的信息[14].

大部分科薩科夫綜合征病人不能意識到自己存在順行性遺忘(即病感失認(rèn)癥).他們認(rèn)為自己能記住任何事，并否認(rèn)忘記要做什么.Shimamura和Squire表明患有科薩科夫綜合征病人的元認(rèn)知準(zhǔn)確性是隨機(jī)的，即患者不知道他們知道的和不知道的，與之對比，顳葉損傷遺忘癥者在元認(rèn)知方面是準(zhǔn)確的[15].科薩科夫綜合征的另一典型病癥是虛構(gòu)，指誠實的說謊.虛構(gòu)意味著病人在編織謊言，并認(rèn)為這是他們的真實記憶[16].科薩科夫綜合征病人在產(chǎn)生錯誤記憶時就在相信它們，即使他們之后忘記，還會繼續(xù)虛構(gòu)新的內(nèi)容.虛構(gòu)記憶是想象力和記憶之間的功能混亂，與病人的真實生活不一致.在某種意義上，虛構(gòu)被認(rèn)為是源監(jiān)督失敗.科薩科夫綜合征病人不能正確篩選渴望的想象與真實記憶，反而相信自己準(zhǔn)確回憶了過去.由于缺乏洞悉記憶障礙，他們不能識別所說語言的前后不一致.Moscovitch認(rèn)為虛構(gòu)源于不能排序記憶中的事件，即時間序列.

2.2伴隨產(chǎn)生的逆行性遺忘

在兩種情況下會伴隨產(chǎn)生逆行性遺忘：(1)顳葉癲癇會誘發(fā)輕微逆行性遺忘.癲癇是一種腦組織損傷(通常是腦創(chuàng)傷的結(jié)果)導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電，引發(fā)癲癇發(fā)作.它多由藥物治療控制，也可進(jìn)行手術(shù).癲癇腦損傷部位是顳葉，病人出現(xiàn)逆行性遺忘，越頻繁地癲癇發(fā)作，就出現(xiàn)越多逆行性遺忘[17].(2)電休克治療(electroconvulsive therapy,ECT)誘發(fā)逆行性遺忘.一些臨床心理學(xué)家認(rèn)為，電擊有利于臨床抑郁病人的康復(fù).臨床抑郁病人，通常有自殺想法，最后會采用ECT治療.它會輸送強(qiáng)電流到病人的頭部，中間使用藥物來防止病人在治療中出現(xiàn)的痙攣和受傷.通過重復(fù)ECT治療能成功提高臨床抑郁者的情緒，減少自殺傾向[18].但ECT會誘發(fā)逆行性遺忘，逆行時期是瑣碎的，可能逆行到一年前或更早之前，大部分是情景事件，但也會有語義記憶.在大部分案例中，一旦ECT某階段完成，逆行性遺忘就會消退，但通常為使ECT效果保持完整，都會繼續(xù)治療.一些人認(rèn)為記憶障礙才導(dǎo)致情緒提高，即病人不能回憶起使他抑郁的事情.但ECT并不會引發(fā)順行性遺忘.在ECT后，病人不久就可以編碼新信息.Conner認(rèn)為ECT能夠繼續(xù)被使用是因為它對減輕抑郁有積極效果.

3進(jìn)行性遺忘：自起病之時向前后延展，除遺忘外，伴有其他認(rèn)知障礙

進(jìn)行性遺忘(progressive amnesia)指與癡呆相聯(lián)系，隨著時間不斷加重的記憶缺失，即隨大腦損害的不斷加重，記憶損害也進(jìn)行性加重.對于進(jìn)行性遺忘的研究開端至今未知，而阿爾茨海默病(Alzheimer disease)作為其典型疾病，是Alois Alzheimer醫(yī)生于1906年在一次科學(xué)會議上首度公布的.

順行性遺忘和逆行性遺忘常見于腦損傷后，而進(jìn)行性遺忘則多為腦退行性變，如老年癡呆.在記憶障礙中，這3類是最常見、最廣泛的臨床表現(xiàn).相比順行性遺忘和逆行性遺忘的表現(xiàn)特點，進(jìn)行性遺忘也有著特定的神經(jīng)心理學(xué)模式.相關(guān)研究表明，對比保持相對完整的自傳記憶和學(xué)習(xí)事件，進(jìn)行性遺忘的特點是順行性遺忘和逆行性遺忘疊加的階梯性下降，直到最低點.隨著腦功能退化，順行性遺忘和逆行性遺忘先后不斷加重，且伴隨在言語和視覺呈現(xiàn)的單個項目的再認(rèn)和回憶測驗中有嚴(yán)重障礙.這些研究發(fā)現(xiàn)，單個單詞的記憶依賴于一個獨立的系統(tǒng).目前有兩種假設(shè)，一種是所謂的記憶類型源于腹側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉通路功能障礙，另一種涉及認(rèn)知存儲障礙.另外，順行性遺忘和逆行性遺忘主要在記憶方面存在障礙，其他認(rèn)知方面基本完整；與之不同，進(jìn)行性遺忘病人不單單涉及記憶損失，而且語言、思考及其他認(rèn)知能力都受到影響，進(jìn)而在自我照顧、工作、社交方面出現(xiàn)很大困難.因此，進(jìn)行性遺忘表現(xiàn)為嚴(yán)重順行性遺忘和嚴(yán)重逆行性遺忘，且認(rèn)知方面嚴(yán)重受損.進(jìn)行性遺忘的典型疾病為阿爾茨海默病，罕見的有進(jìn)行性多發(fā)性硬化、亨廷頓氏病、顳額葉癡呆、單純皰疹性腦炎等.

作為一種晚期性疾病，阿爾茨海默病的發(fā)病對象主要為老年人.目前，醫(yī)學(xué)上有不同的方式來延緩疾病的進(jìn)程，至少在疾病早期階段.但對該病的治療仍未掌握，因此阿爾茨海默病是不可避免的、致命性的.阿爾茨海默病病因至今未知，但它會受基因影響.

3.1發(fā)病機(jī)制

阿爾茨海默病病人的大腦處于難以置信的壓力下.病人神經(jīng)元間的神經(jīng)和突觸開始退化并死亡，大腦皮層開始出現(xiàn)神經(jīng)的退化，包括顳葉、額葉和頂葉.在疾病后期，退化擴(kuò)散到皮層下區(qū)域，而且通過皮層形成淀粉樣蛋白斑.這些斑塊是膠粘的、不被需要的蛋白質(zhì)團(tuán)，會干擾正常的腦活動，在神經(jīng)元周圍扭在一起，引起神經(jīng)原纖維纏結(jié)，可以通過干擾軸突的功能引起更多的神經(jīng)元死亡[19].因此，未來醫(yī)學(xué)的明確目標(biāo)是確定淀粉樣蛋白斑如何形成、為什么形成、如何預(yù)防.

此病也會引起大腦膽堿能系統(tǒng)的改變.大腦在產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿上有困難.Wenk認(rèn)為乙酰膽堿被用在大腦學(xué)習(xí)和記憶回路.因此，由于淀粉樣蛋白斑和神經(jīng)元纖維纏繞的增長和產(chǎn)生的膽堿能減少，大腦失去越來越多的功能，導(dǎo)致病人逐漸缺失認(rèn)知功能.

3.2發(fā)病過程

盡管每個阿爾茨海默病病人可能有著特定的衰減進(jìn)程，但是大部分人也有典型的模式[20].記憶障礙是最早的癥狀，之后更多是一般性的認(rèn)知問題，如簡單的事情也需要別人的幫助.隨著病程發(fā)展，越來越多的認(rèn)知系統(tǒng)失去功能，到最晚期階段，身體系統(tǒng)快速衰減，需要看護(hù)在家照顧，直到疾病最后導(dǎo)致死亡.

在疾病最早期，病人能識別他的記憶“不再如過去那樣”.疾病包括錯放東西，忘記人名，需要更多的時間學(xué)習(xí)新信息.這個階段的記憶障礙很難和正常老化伴隨的記憶衰退區(qū)別開來，但神經(jīng)心理學(xué)測試可以區(qū)分.阿爾茨海默病病人相比年老的控制組，表現(xiàn)出短時記憶障礙.盡管數(shù)字廣度可能是正常的，但阿爾茨海默病病人在自由回憶任務(wù)上不能表現(xiàn)出正常的近因效應(yīng)[21].通常早期階段末尾，個體會去就醫(yī)，然后被診斷為阿爾茨海默病.

中期階段，認(rèn)知障礙開始增加.順行性遺忘變重，逆行性遺忘可能出現(xiàn)，盡管通常只是對最近事件遺忘.病人可能開始稱呼熟悉的人名字時有困難，對問題的解決和做決定也受到損傷.語言問題開始出現(xiàn)，包括詞語的減少和詞語流利的降低，即個人演講時出現(xiàn)頻繁詞匯困難，類似舌尖效應(yīng).在這個階段，病人也開始體驗到運(yùn)動障礙(即失用癥).這些障礙表現(xiàn)在實施復(fù)雜運(yùn)動的行為，如穿衣服、寫字、穿針，甚至是裝卸洗碗機(jī).開始時，這些任務(wù)會變得有些難，病人表現(xiàn)得笨手笨腳，但到最后病人需要人幫助才能完成任務(wù).在記憶方面，中期階段主要有順行性遺忘和開始出現(xiàn)逆行性遺忘.因此，一些人認(rèn)為該階段的主要障礙是編碼障礙.但是，隨著阿爾茨海默病病程發(fā)展，會有越來越多的逆行性遺忘.對于逆行性遺忘通常有一個時間梯度，在原有舊信息之前，更多最近信息會先丟失.伴隨著病程，逆行性遺忘在時間上會延伸得更遠(yuǎn).到阿爾茨海默病后期階段，病人能記憶的過去是很少的.

最后階段，由于連最基本的運(yùn)動都很困難，病人會完全依賴于照顧者.肌肉群由于病人不能或不想鍛煉而降低.記憶降低到某個點就不再繼續(xù)，如病人對親密的家庭成員中配偶、孩子、兄弟姐妹的識別.在很多例子中，病人聽到他自己的名字也不再有回應(yīng).在最后階段，病人也可能失去所有通向語言的通道，不能說話或理解他人.死亡通常是外部因素導(dǎo)致的，如肺炎，而不是該病本身.

4記憶康復(fù)

記憶康復(fù)最早可以追溯到1946年對戰(zhàn)爭傷亡的康復(fù)研究概述.之后，這些成果也被應(yīng)用到戰(zhàn)后諸如工作表現(xiàn)、駕駛技能、人員選擇、記憶限制等領(lǐng)域，從而促進(jìn)后來的注意理論、工作記憶模型等產(chǎn)生.20世紀(jì)70至80年代，認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)集中于通過研究受損大腦內(nèi)部，從而獲悉正常大腦的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制.但這種思想并沒有運(yùn)用到臨床上.直到20世紀(jì)80年代末，Alan Baddeley和Barbara Wilson將其運(yùn)用到臨床康復(fù)并拓寬康復(fù)的構(gòu)成，從僅有的臨床評估測試到利用技術(shù)幫助病人康復(fù)訓(xùn)練，其中就包括無錯誤學(xué)習(xí).不可否認(rèn)，Baddeley和Wilson很大程度上促進(jìn)了當(dāng)今記憶康復(fù)的發(fā)展.

目前，記憶康復(fù)是臨床神經(jīng)心理學(xué)蓬勃發(fā)展的領(lǐng)域.神經(jīng)心理學(xué)家的主要工作是對在中風(fēng)、車禍、戰(zhàn)爭和疾病中遭受記憶障礙的人進(jìn)行干預(yù).對于一些病人，記憶恢復(fù)是自發(fā)的或是完全無變化的.但對另一些病人，神經(jīng)心理學(xué)家的嚴(yán)格干預(yù)對他們重獲記憶技能是非常重要的[22].一些病人(如科薩科夫綜合征病人)極少能重獲記憶功能，但對遺忘綜合征病人和阿爾茨海默病早期病人，記憶康復(fù)是有利的.針對遺忘綜合征病人，主要采用內(nèi)外部方式代償；對于阿爾茨海默病人，主要通過提前預(yù)防，降低患病的風(fēng)險率，同時研制完全治愈性藥物，而不單單是延緩疾病進(jìn)程.

4.1內(nèi)部代償

利用記憶技巧如聯(lián)系法、圖像法等去幫助病人把資料從短時記憶轉(zhuǎn)變存儲在長時記憶.這些方法已被證實對記憶一些零碎、不連貫的資料(如名字)等是特別有效的.但由于這些方法是用沒有受損的腦半球去取代受損部分的記憶運(yùn)作，所以當(dāng)病人的腦部兩側(cè)同時受傷時，這些記憶技巧便無效.有研究顯示當(dāng)記憶受損的病人逐步延長資料輸入及取出的時間，資料便可恒久地留在記憶中，這包括名字與面貌的配對以及對象的位置等.通過讓病人重復(fù)練習(xí)并記憶，其整體記憶能力也會有明顯進(jìn)步(練習(xí)記憶一些數(shù)字、名字等).但有些人質(zhì)疑，病人離開實驗環(huán)境，記憶能力或?qū)W習(xí)新事物的能力并無增加.

另外，Medved研究遺忘綜合征患者日常生活處理策略中的“記憶會話(memory conversations)”，即與他人討論過去事件，發(fā)現(xiàn)他們利用3個策略：(1)“記憶輸入(memory importation)”，即遺忘者會把受傷前的記憶描述為受傷后發(fā)生的，如病人描述最近的工作面試場景.在涉及許多問題之后，他才意識到該面試是在受傷前發(fā)生的，而不是現(xiàn)在(病人已不能繼續(xù)工作).(2)“記憶占用(memory appropriation)”，由于語義記憶相比情景記憶沒怎么受影響，所以事件就會通過語義記憶回憶，即病人通過他人重復(fù)敘述事件來達(dá)到提取.(3)“記憶代償(memory compensation)”，他們會談及他們有遺忘綜合征的話題而不是一直嘗試回答關(guān)于過去的問題.這使人感覺，他們喜歡談?wù)撍麄兊挠洃?，只是記憶缺失?這三個策略幫助遺忘癥患者更好地適應(yīng)生活和工作[23].

4.2外部代償

(1)記憶康復(fù)集中在代償技能.如鼓勵病人持續(xù)寫記憶書，即寫下每天發(fā)生的事情，用電子工具(如手機(jī)或筆記本)記錄生活事件和未來計劃，用相似位置法找回常見物品(鑰匙、廚房用品等).

(2)設(shè)計特定電腦程序.病人通過或操作性條件習(xí)得某些行為，如Schacter研究的“消失線索方法(method of vanishing cues)”[24].它利用病人的內(nèi)隱記憶來學(xué)習(xí)新技能(如文字處理之類的計算機(jī)工作)，如“使用殺毒程序：Norton”.在第一次學(xué)習(xí)試驗后，慢慢移除名字“Norton”中的字母.在多次試驗后，病人能從簡單的“使用殺毒程序：No____”完成單詞“Norton”，到最后移除所有線索.即使病人并沒有學(xué)習(xí)到Norton是一個殺毒軟件，但當(dāng)這個話題出現(xiàn)時，他仍有反應(yīng).

(3)無錯誤學(xué)習(xí)(errorless learning).它可以訓(xùn)練病人學(xué)習(xí)特定事實或技能，同時也預(yù)防病人犯錯.由于遺忘癥病人的許多學(xué)習(xí)涉及內(nèi)隱或程序性記憶，一旦形成則較難改變，所以對病人來說，避免形成壞習(xí)慣是很重要的.如果他被引導(dǎo)錯誤是可以避免的，壞習(xí)慣是不能養(yǎng)成的，就需要提供即時、持久的反饋，如許多線索和重復(fù).例如，如果病人必須學(xué)習(xí)“red pill, green pill, white pill”，他最開始會通過反復(fù)重復(fù)這些詞語來達(dá)到學(xué)習(xí)目的，之后他不得不完成許多線索被移除的練習(xí).首先，他會看到“red pi_, green pi_, white pi_”，然后隨著病人能成功學(xué)習(xí)詞語，越來越多的單詞字母會被移除.在訓(xùn)練完成后，病人就知道他服用藥物的順序.Clare等表明無錯誤學(xué)習(xí)對阿爾茨海默病早期病人有很好的效果[25].Evans等發(fā)現(xiàn)該效果也成功適用于其他遺忘癥者[26].

4.3阿爾茨海默病的預(yù)防及治療

目前還沒有好辦法用來預(yù)防阿爾茨海默病.現(xiàn)有的方法只能達(dá)到減低疾病率、減緩疾病發(fā)展進(jìn)程的功效.阿爾茨海默病的低發(fā)生率與一些因素存在相關(guān)性.個體終身都涉及智力挑戰(zhàn)性活動會降低患病風(fēng)險，這些活動包括玩十字迷宮、樂器、專注于物理化學(xué)研究等.積極的社交生活也與患病低風(fēng)險相聯(lián)系[27].這些活動會刺激大腦突觸的成長，其表現(xiàn)可能為減少蛋白斑的發(fā)生.在阿爾茨海默病的預(yù)防上，飲食也很重要.健康的低卡路里飲食與該病的低發(fā)生率相聯(lián)系.許多其他狀況如高血壓、高卡路里、糖尿病、抽煙等，與該病的高發(fā)生率相聯(lián)系.

在美國，大量藥物對抑制疾病早期癥狀是有效的.這些藥物的工作機(jī)制是通過減少大腦中乙酰膽堿被破壞的概率而產(chǎn)生作用.由于乙酰膽堿減少，所以給大腦留下更多乙酰膽堿.這些藥物會促進(jìn)早期病人在記憶和認(rèn)知加工方面的暫時性提高.但是，從長期來看，這些藥物并不能減緩疾病的進(jìn)程，因為它們并沒有干擾神經(jīng)元死亡的進(jìn)程.現(xiàn)在的研究集中于研制抑制、逆轉(zhuǎn)或預(yù)防淀粉樣蛋白斑形成的藥物[28].

5小結(jié)

記憶障礙導(dǎo)致的遺忘癥大部分是由器質(zhì)性因素導(dǎo)致的，具有毀滅性、不可逆性.腦損傷部位主要在海馬、顳葉內(nèi)側(cè)、前額葉等.在記憶障礙的形式判斷上需要注意：(1)往往心理創(chuàng)傷性事件導(dǎo)致的心因性遺忘也會表現(xiàn)出遺忘，因此要排除是否為器質(zhì)性記憶障礙;(2)記憶障礙在再認(rèn)和回憶測試上的差別對于初步判斷腦損傷部位有著重要作用，如前文提及的，顳葉損傷患者在兩個測試中表現(xiàn)很差，而間腦損傷患者在回憶測試中表現(xiàn)很差，但再認(rèn)成績與正常人無差異;(3)語言和視覺記憶受損能力的差別，額葉受損導(dǎo)致的短時記憶遺忘中，患者在聽覺形式記憶測驗上很差，但視覺形式基本正常，因此可能是語音環(huán)路或聽覺工作記憶受到限制，而視覺工作記憶較少損傷[29];(4)記憶問題還涉及語言、知覺、注意的受損程度;(5)意識完整性對于遺忘癥患者有重要意義，它決定著神經(jīng)心理學(xué)家是否能介入，幫助病人更好地適應(yīng)生活或工作.隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，通過腦電圖、頭顱CT掃描、fMRI、PET等輔助檢查可以更好地確定病因，但在腦損傷的治療上仍很有限.

目前乃至未來，記憶康復(fù)的蓬勃發(fā)展一定程度上可以輔助病人.在誘因上盡量避免，如減少危險運(yùn)動、酗酒等，從而降低記憶障礙的風(fēng)險.記憶障礙中出現(xiàn)最多、最廣的是阿爾茨海默病.盡管有藥物對阿爾茨海默病的早期階段有療效，但仍不能遏制病程的加重.只有研發(fā)抑制逆轉(zhuǎn)淀粉樣蛋白斑形成的藥物，才可能找到解決之道.

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Analysis on Characteristics of Three Types Memory Disorders of

Time-Dimension-Divided

HUANG Xiao-xue, ZHANG Jin-kun

(CollegeofEducation,FujianNormalUniversity,Fuzhou350108,China)

Abstract:Mostly memory disorders were caused by brain trauma, its influence was more and more widely. Common forms of memory disorders had anterograde amnesia, retrograde amnesia and progressive amnesia. The main symptom of amnesia syndrome was anterograde with the hippocampus and temporal lobe damaged. Because of diencephalon damaged, Korsakoff syndrome appeared retrograde amnesia and so on. Progressive amnesia was a style with the duration extension. Its main form was Alzheimer disease. Currently, memory disorders only gave priority to memory rehabilitation, including internal compensation (using the association method and the image way) and external compensation(using explicit ways and programming methods). In the future, memory rehabilitation, which focused on brain science, was the direction and the field of clinical neuropsychology booming.

Key words:memory disorders; amnesia; anterograde amnesia; retrograde amnesia

中圖分類號：B844

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1007-0834(2015)02-0052-08

doi：10.3969/j.issn.1007-0834.2015.02.015

作者簡介：黃曉雪(1989—)，女，浙江溫州人，福建師范大學(xué)在讀碩士研究生;張錦坤(1979—)，男，福建永定人，福建師范大學(xué)教育學(xué)院副教授(通訊作者).

基金項目：福建省高等學(xué)校新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計劃(JA12075S);福建師范大學(xué)優(yōu)秀青年骨干教師培養(yǎng)對象資助項目(FJSDJK2012003);福建省教育科學(xué)規(guī)劃重點課題的資助(FJJKCGZ3-054)

收稿日期：2015-03-30