張海洋 沈 勤

(上海工程技術(shù)大學社會科學學院，上海，201620)

一、引言

20世紀90年代，為解決計劃經(jīng)濟體制下公費、勞保醫(yī)療帶來的醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費嚴重、國家和企業(yè)醫(yī)療費用負擔過重等問題，我國在醫(yī)療保險制度方面進行了改革。借鑒新加坡醫(yī)療保險的成功經(jīng)驗和我國養(yǎng)老保險領域有關個人賬戶的運作模式，在1994年“兩江”試點基礎上，國務院于1998年頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》)，在醫(yī)療保險領域正式并全面地引入了“個人賬戶”。《決定》規(guī)定，醫(yī)療保險個人賬戶由個人和單位共同繳費組成，主要用于支付門診與小病醫(yī)療費用。

然而，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們對于醫(yī)療方面的需求不斷增加，醫(yī)療保險個人賬戶在運行過程中盡管發(fā)揮了一定的控制醫(yī)療費用過快增長，緩解企業(yè)繳費壓力等作用，但由其設計缺陷引發(fā)的控制醫(yī)療費用效果不佳，基金積累不足等弊端也逐漸顯現(xiàn)出來。學術(shù)界更是對其存廢問題爭論不休。本文在梳理了爭論雙方的觀點后，從強調(diào)參保職工應當承擔相應的個人責任的立場出發(fā)，指出保留個人賬戶的必要性，并提出了擴大個人賬戶使用范圍等建議。

二、個人賬戶的功能定位

醫(yī)療保險個人賬戶是由參保人員及其所在單位根據(jù)政策規(guī)定強制性繳納，在制度規(guī)定范圍內(nèi)自主決定支付個人醫(yī)療費用的社會醫(yī)療保險基金賬戶。［1］引入個人賬戶的目的在于:一是明確個人在醫(yī)療保障中的責任，即個人要為自己的賬戶繳納一部分費用，用于支付門診或小病費用;二是通過明確個人賬戶歸個人所有，促使個人主動約束不合理的醫(yī)療消費。［2］個人賬戶通過參保職工及其所在單位每月將一定比例的收入儲蓄起來，專款專用于醫(yī)療服務領域，不具有互助互濟性質(zhì)，本質(zhì)上是一種強制儲蓄。

目前我國醫(yī)療保險個人賬戶主要有以下三項功能:第一，費用支付功能。通過個人賬戶來支付門診或小病方面的醫(yī)療費用，強調(diào)個人在醫(yī)療消費中的自我責任，緩解政府和企業(yè)在醫(yī)療費用支付方面的壓力;第二，自我約束功能。通過明確個人賬戶的個人所有權(quán)，使醫(yī)療保險由國家企業(yè)包攬變成自掏腰包，增強個人的醫(yī)療費用節(jié)約意識，使人們在診治時盡可能地避免不必要的藥品和診療項目，［3］在一定程度上達到控制醫(yī)療費用的目的;第三，儲蓄積累功能。作為強制性儲蓄的醫(yī)療保險個人賬戶，其資金使用具有專項性，只能用于醫(yī)療服務方面的消費。根據(jù)人們在年輕時醫(yī)療消費支出較少，年老時醫(yī)療消費支出較多的規(guī)律，設立個人賬戶可以平滑個人一生的醫(yī)療費用負擔，［4］促使職工在年輕、健康時為年老、多病時積累必要的資金，實現(xiàn)縱向積累。

三、個人賬戶的運行現(xiàn)狀及問題分析

(一)運行現(xiàn)狀

對應個人賬戶的三項基本功能，目前其運行情況如下:第一，就其費用支付功能而言，主要有三種支付方式，分別是以“兩江”為代表的“三段通道式”、以海南、深圳為代表的“板塊式”和以青島、煙臺為代表的“三金式”。其中，在“三段通道式”運行模式中，先由個人賬戶支付職工的醫(yī)療費用，待其資金用盡后，再由個人自付一定比例，最后由社會統(tǒng)籌基金支付;職工發(fā)生醫(yī)療費用時先由個人賬戶支付，個人賬戶資金用完后，再由個人自付一定比例，最后由社會統(tǒng)籌基金支付;在“板塊式”運行模式中，個人賬戶主要支付門診醫(yī)療費用或統(tǒng)籌基金支付時需要個人自付部分(實踐中絕大多數(shù)地區(qū)采用此種方式);在“三金式”運行模式中，小額醫(yī)療費用由個人賬戶支付，不足部分由企業(yè)調(diào)劑金支付。值得注意的是，在行使費用支付功能時，發(fā)生了醫(yī)?？ā疤赚F(xiàn)”等異化現(xiàn)象，使個人賬戶未按規(guī)定使用，超出了門診或小病的支付范圍。

第二，就其自我約束功能而言，個人賬戶引入之后，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費用得到一定程度的控制，但從總體上看，醫(yī)療費用仍呈增長趨勢，具體情況見圖1、圖2。

圖1 1993-2008年調(diào)查地區(qū)次均門診醫(yī)療費用及變化情況

圖2 1993-2008年調(diào)查地區(qū)次均住院醫(yī)療費用及變化情況

從1998年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶制度以來，醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，“看病貴”的問題日益嚴重，根據(jù)《2003年第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告》，門診和住院醫(yī)療費用上漲十分明顯，扣除物價上漲因素(以1993年為基準按照消費指數(shù)進行調(diào)整)，2003年城鄉(xiāng)居民次均門診醫(yī)療費用比1993年增長了1.17倍，比1998年增長了87.5%;城鄉(xiāng)居民次均住院醫(yī)療費用比1993年增長了1.47倍，比1998年增長了67.2%。［5］

第三，就其儲蓄積累功能而言，個人賬戶積累效果不佳。從“通道式”實施最早的鎮(zhèn)江來看，個人賬戶每年積累的增加額僅占當年個人賬戶總量的12%，且積累比例呈現(xiàn)逐年下降趨勢，［6］另一方面，個人賬戶基金卻在部分人群中大量結(jié)余，個人賬戶使用效率低下。

(二)問題分析

個人賬戶運行過程中存在一些問題，原因在于制度設計存在缺陷。具體來看，缺陷一:個人賬戶設計之初，在借鑒養(yǎng)老保險個人賬戶運行模式的基礎上，沒有充分考慮到醫(yī)療費用支出的不可預見性，忽視了與養(yǎng)老保險個人賬戶存在的明顯差異(見表1)，導致一部分人的個人賬戶不符合醫(yī)療需求，醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)等“異化”現(xiàn)象時有發(fā)生，由此個人賬戶的費用支付功能受到未合規(guī)使用等指責。

表1 個人賬戶在醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險中的比較

缺陷二:個人賬戶費用控制功能的設計不盡合理。從引入個人賬戶的目的來看，制度設計之初，希望通過個人賬戶來約束不合理的醫(yī)療消費，從而達到控制醫(yī)療費用過快上漲的效果。但引起醫(yī)療費用上漲的因素有很多，不應只歸咎于個人賬戶的費用約束作用不起效。況且醫(yī)療費用的控制不僅需要對需方進行控制，也應當針對供方的誘導需求進行相應的控制，唯有如此，才能達到有效地控制費用的目的。而目前個人賬戶只能約束參保職工的道德風險，并不能約束供方的誘導需求。

缺陷三:個人賬戶的積累功能出現(xiàn)矛盾。對于一部分參保人員來說，個人賬戶的積累顯然不足以支付其應有的醫(yī)療支出，可以說1.8%+2%①根據(jù)《決定》(國發(fā)〔1998〕44號)規(guī)定，個人賬戶由用人單位和職工個人共同繳納，其中，用人單位繳費(職工工資總額的6%左右)的30%劃入個人賬戶，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，即醫(yī)療保險個人賬戶規(guī)模為1.8%+2%。的劃入比例仍舊較低，不能有效解決參保人員的醫(yī)療費用支付問題;而對于個人賬戶存在結(jié)余的參保人員來說，道德風險的存在可能會誘導其產(chǎn)生不必要的需求，比如在制度規(guī)定下增加藥品購買或用于其他門診項目，尤其是非必要的藥品購買和門診診療。

四、個人賬戶存廢問題之爭

基于醫(yī)療保險個人賬戶的功能設計和實際運行情況，學術(shù)界也展開了個人賬戶的存廢之爭。部分學者基于經(jīng)濟學理論，認為個人賬戶不能實現(xiàn)設計的功能，主張取消。林國平(2002)認為，個人賬戶實際上是將部分醫(yī)保基金轉(zhuǎn)化為職工個人報酬的一部分，但僅限于醫(yī)療費用支出，這相當于給職工簽發(fā)了限定使用(購買醫(yī)藥品)的購物券，從經(jīng)濟學的角度來看，就是剝奪了消費者根據(jù)消費偏好對商品的自由選擇權(quán)，不利于消費者均衡的實現(xiàn)。因此，他認為設立個人賬戶，不如以現(xiàn)金形式返還給個人更有效。薛新東和趙曼(2007)也根據(jù)消費者偏好分析，得出相同的觀點，認為個人賬戶不具備風險分散功能，其費用控制功能也有限，而且醫(yī)?？ǖ拇嬖跍p少了消費者的選擇集，必然導致醫(yī)保資金的濫用和亂用。同樣，沙洲洲和羅振(2010)基于經(jīng)濟學的風險溢價和管制俘獲理論，考察了個人賬戶在制度上存在的缺陷，認為個人賬戶在公平和效率方面值得商榷，且監(jiān)管成本高，資金積累閑置浪費和隱性損失比較高，應該淡化并取消個人賬戶。夏艷清(2014)則進一步在實證調(diào)研的基礎上，對個人賬戶的公平與效率進行了定性與定量分析后，認為個人賬戶無論在促進醫(yī)療公平和提高醫(yī)療效率方面都弊大于利，因此建議逐步取消。

部分學者則以我國醫(yī)療保險個人賬戶在10余年的實踐過程中暴露出的許多問題為依據(jù)，建議取消個人賬戶。他們認為，個人賬戶在運行過程中不能有效控制醫(yī)療費用的上漲;積累作用沒有得到應有體現(xiàn);由于使用范圍狹窄，并不能抵御并分散個人遇到的疾病風險;個人賬戶作為基本醫(yī)療保險的一部分，應當具有一定的互濟性，可實際運行中，這部分互濟作用并不明顯;管理成本高，面臨資金貶值風險等，因此建議取消個人賬戶(王積全，2006;張小平，2008;薛惠元、張翼，2009;姚玉群，2010;申曙光、侯小娟，2012)。

綜觀建議取消個人賬戶學者的觀點，可以發(fā)現(xiàn)，主要是個人賬戶的醫(yī)療費用控制功能和風險分散功能受到指責，且其公平和效率問題也受到質(zhì)疑。但是醫(yī)療費用的控制是一個相對復雜的問題，受到多種因素的影響與制約，不能單靠個人賬戶的約束作用來實現(xiàn)對其控制;而且個人賬戶本質(zhì)上是個人強制儲蓄賬戶，專項用于支付個人門診或小病醫(yī)療，從根本上講并不具備互助共濟作用。

也有部分學者認為醫(yī)保個人賬戶雖然存在許多問題，但是可以通過制度和政策設計進行改善，在現(xiàn)階段仍然有存在的必要。魏興莓(2007)、蒙海英(2011)認為由于我國現(xiàn)階段國民素質(zhì)的局限，個人賬戶有助于緩解人口老齡化到來時的醫(yī)療保險支付危機，并且個人賬戶在醫(yī)療費用和資金積累方面仍然具有一定的作用，個人賬戶仍然有存在的必要性。林楓(2004)、王宗凡(2005)認為個人賬戶還將在一定時期內(nèi)繼續(xù)存在，但需要在使用范圍和使用方式、強化個人及政府責任等方面進行改革。裴穎(2008)則進一步提出完善個人賬戶需要遵循的原則，即以“共濟性”為基本前提，以“約束性”為必備屬性，以“激勵性”為心理動力，同時符合個人醫(yī)療消費的“現(xiàn)時性”。

綜上所述，對個人賬戶的存廢問題，學者們的觀點基本上可分為兩種:一種觀點認為個人賬戶沒有實現(xiàn)制度設計的功能，應該逐步取消;另一種觀點認為個人賬戶在一定時期內(nèi)仍然有存在的必要，可以通過各種措施進行完善改進。

五、保留個人賬戶的必要性

在分析了導致個人賬戶在運行過程中產(chǎn)生諸多問題的制度設計缺陷和梳理了對個人賬戶存廢問題的兩方觀點后，筆者認為，醫(yī)療保險個人賬戶仍然具有保留的必要性，目前還不宜取消。理由在于，保留個人賬戶是承擔責任的必然選擇，并且個人賬戶的存在，便于職工醫(yī)療保險的監(jiān)管與運行。

需要承認的是，醫(yī)療保險個人賬戶在制度設計上的確存在缺陷，然而，如果對其全盤否定，無異于因噎廢食，必須看到，制度在運行過程中所發(fā)揮的作用，如醫(yī)療保險個人賬戶的存在，是職工醫(yī)療保險運行和監(jiān)管必不可少的一部分。以無需繳納基本醫(yī)療保險費的退休職工為例，假設取消個人賬戶，單位繳納的保險費全部劃入社會統(tǒng)籌賬戶，那么對于相當一部分患大病幾率低的老年人而言，社會統(tǒng)籌賬戶便會較少使用，退休人員在門診或小病方面的醫(yī)療費用支出就成為其自付部分，但在養(yǎng)老金成為他們唯一收入來源的情況下，他們是否能夠承擔且不會影響到他們正常的醫(yī)療需求，這些方面都值得懷疑。此外，保留個人賬戶能夠明確資金的收支情況，也有利于醫(yī)療保險的監(jiān)管。因此筆者認為就目前為止，應通過彌補和完善制度的不足，從而使其發(fā)揮應有之用。

雖然“理性經(jīng)濟人”假設認為，每個人都是理性的，為了實現(xiàn)生命周期內(nèi)個人利益最大化，會選擇推遲消費而充分儲蓄，但是，并不是所有人都能為自己的將來進行充分儲蓄，大多數(shù)人會在年輕時過度消費，導致年老時儲蓄不足。根據(jù)“政府父愛主義”理論，政府會對上述可能出現(xiàn)的情況“買單”，但由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平尚未達到發(fā)達國家水平，政府還沒有能力全部承擔。因此需要醫(yī)療保險個人賬戶，幫助人們合理地預期和安排醫(yī)療費用支出，對抗疾病風險，即要求人們在年輕、健康時強制儲蓄積累資金，調(diào)整其收入，以保障老年遭遇疾病風險時的需要，使人們能夠在年老體弱時，不至于僅僅依靠子女或有限的養(yǎng)老金提供經(jīng)濟來源，而能夠通過專項的醫(yī)療保險個人賬戶的積累，在一定程度上抵御疾病風險。

在狹義上，醫(yī)療保險的保險對象是由疾病帶來的經(jīng)濟損失，而疾病風險所具有的不確定性、復雜性(包括起因的復雜和造成危害的復雜)特點，又決定了醫(yī)療費用支出的不可預見性。也就是說，人人都有遭遇疾病風險的可能性，為了保障自身的健康權(quán)益，同時為避免個人短視行為帶來的不良后果，在政府財政能力和醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的約束下，應當通過強制儲蓄手段使個人承擔一定的醫(yī)療保障責任，在一定程度上提高個人抵御醫(yī)療風險的能力，樹立“小病靠自己”的觀念?！秶鴦赵恨k公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作任務的通知》就明確指出，要“完善政府、單位和個人合理分擔的基本醫(yī)?；I資機制，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和城鄉(xiāng)居民收入水平逐步提高籌資標準，強化個人繳費責任和意識。”這從政策層面強調(diào)了個人在醫(yī)療保險中應承擔的責任，說明了個人賬戶存在的必要性。

六、改善個人賬戶的路徑

事實上，從主張取消“個人賬戶”者提出的對策建議中也可發(fā)現(xiàn)，他們大多建議擴大個人賬戶的功能范圍，基于此，筆者認為，這實際上是對個人賬戶提出的保留、改善建議，在某種程度上肯定了個人賬戶的存在意義。對于改善醫(yī)療保險個人賬戶的路徑，可以從以下幾個方面考慮:

(一)增加個人賬戶的靈活性，擴大其功能范圍

個人賬戶基金結(jié)余過多，帶來使用效率的低下，針對這一問題，可以增加個人賬戶的靈活性，允許根據(jù)積累額和醫(yī)療需求程度來有針對性地設置不同的使用方式，［20］如當賬戶積累額達到規(guī)定的某個級別的限額時，參保人可以用個人賬戶的資金購買商業(yè)醫(yī)療保險或支付住院押金等費用。為了擴大其功能范圍，在預防醫(yī)療已然成為主流趨勢的背景下，將個人賬戶與健康管理相結(jié)合，有利于增強人們的健康意識，應對疾病的不確定性，滿足不同的醫(yī)療需求，改變無病或少病人群個人賬戶資金“滯留”，多病人群個人賬戶“不夠用”的局面，同時也將避免個人賬戶的濫用。

(二)引導參保人員正確使用個人賬戶，采取激勵機制以鼓勵合規(guī)使用和實現(xiàn)縱向積累

個人賬戶在運行過程中，由于監(jiān)管不力，產(chǎn)生了“異化”現(xiàn)象，資金遭到違規(guī)使用，針對這一問題，首先需要加強政策宣傳力度，引導參保人員正確使用個人賬戶;其次，需要政府部門負起監(jiān)管責任，規(guī)范醫(yī)療市場環(huán)境，對供(醫(yī)院及定點藥店)需雙方進行約束，設立必要的懲罰機制，如遇違規(guī)操作，實行罰款甚至停業(yè)整改等處罰;再次，政府也應當針對個人賬戶基金積累情況采取一定的激勵機制，如當積累額達到某一水平時，可以給予參保人員發(fā)放健康保健卡、體驗消費卡等必要的鼓勵，一方面可以引導供需雙方合規(guī)使用個人賬戶，另一方面也可以實現(xiàn)縱向積累的目的。

(三)建立動態(tài)調(diào)節(jié)機制，保證權(quán)利與義務的對等

目前我國的政策規(guī)定，醫(yī)療保險基金按工資的一定比例繳納，待遇水平與繳費水平無關。針對這一問題，應當建立動態(tài)調(diào)節(jié)機制，待遇隨繳費水平的提高而相應地提高，改變“收入越高結(jié)余越多”的低效局面，保證權(quán)利與義務的對等。同時，對于低收入者來說，根據(jù)政府的有限財政能力，應當引入政府補貼，以更好地滿足低收入者的醫(yī)療需求，減小由于收入不平等造成的醫(yī)療服務享受方面的不平等。此外還可以考慮調(diào)整醫(yī)療保險籌資方式，在部分地區(qū)進行試點改革，擴大個人賬戶的劃入比例，提高用人單位及其職工的繳費率，以更加有效地發(fā)揮個人賬戶的醫(yī)療費用支付和縱向積累功能。

［1］侯寧寧:《廣州市社會醫(yī)療保險個人賬戶制度研究》，華南理工大學碩士學位論文，2012。

［2］［17］林楓:《論醫(yī)療保險個人賬戶》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2004(4)。

［3］王建國:《推進醫(yī)保門診統(tǒng)籌提高個人賬戶利用效率》，載《吉林醫(yī)學》，2011(25)。

［4］申曙光、候小娟:《社會醫(yī)療保險個人賬戶“去留問題”的研究——基于制度優(yōu)化與可持續(xù)發(fā)展的視角》，載《中國社會保障論壇組委會:“中國銀行杯”第五屆中國社會保障論壇論文集》，2013。

［5］夏艷清:《城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶應保留還是取消》，載《宏觀經(jīng)濟研究》，2014(4)。

［6］王宗凡:《基本醫(yī)療保險個人賬戶的成效、問題與出路》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2005(3)。

［7］林國平:《對設立職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的質(zhì)疑》，載《華東經(jīng)濟管理》，2002(2)。

［8］薛新東、趙曼:《醫(yī)保個人賬戶低效率的經(jīng)濟學分析》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2007(9)。

［9］沙洲洲、羅振:《經(jīng)濟學視角下醫(yī)保個人賬戶低效現(xiàn)狀探析》，載《現(xiàn)代經(jīng)濟:現(xiàn)代物業(yè)中旬刊》，2010(3)。

［10］王積全:《論醫(yī)療保險個人賬戶的建制效力》，載《甘肅聯(lián)合大學學報(社會科學版)》，2006(1)。

［11］張小平:《對我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的再思考》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2008(5)。

［12］薛惠元、張翼:《醫(yī)療保險個人賬戶何去何從》，載《廣西經(jīng)濟管理干部學院學報》，2010(2)。

［13］姚玉群:《淺議我國醫(yī)療保險個人賬戶及對策思路》，載《北京勞動保障職業(yè)學院學報》，2010(3)。

［14］申曙光、候小娟:《醫(yī)療保險個人賬戶的公平與效率研究——基于廣東省數(shù)據(jù)的分析》，載《中國人口科學》，2011(5)。

［15］羅哲、魏興莓:《論我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險個人賬戶存在的必要性》，載《中國藥房》，2007(7)。

［16］蒙海英:《論醫(yī)療保險個人賬戶存在的必要性》，載《文化商業(yè)》，2011(3)。

［18］劉洪清:《個人賬戶:取消還是完善》，載《中國社會保障》，2005(9)。

［19］裴穎:《醫(yī)保“個人賬戶”去留問題的探討》，載《人口與經(jīng)濟》，2008(3)。

［20］劉蓉、張曉:《醫(yī)療保險個人賬戶現(xiàn)狀與完善探討》，載《人口與經(jīng)濟》，2005(4)。