錢(qián)玉鳳 陳國(guó)友

醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測(cè)分析及應(yīng)對(duì)策略

錢(qián)玉鳳 陳國(guó)友

目的 探討醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）檢出、分布、趨勢(shì)及感染因素，并采取針對(duì)性應(yīng)對(duì)措施。方法 對(duì)我院2012年1月至2013年12月臨床微生物室檢出的細(xì)菌及MDRO株數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 2012－2013年細(xì)菌檢出2144例，MDRO檢出281例，其中大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和肺炎克雷伯菌居多，主要集中在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、泌尿外科、兒科和普外科，MDRO檢出標(biāo)本來(lái)源依次是患者的痰液、尿液、傷口分泌物、血液、膿液、膽汁、引流液、腹水和穿刺液。結(jié)論 2012－2013年細(xì)菌菌株檢出率呈上升趨，MDRO檢出率呈下降趨勢(shì)；鮑曼不動(dòng)桿菌、奇異變形菌和大腸埃希菌檢出率呈上升趨勢(shì)。臨床應(yīng)引起關(guān)注MDRO感染情況，制訂有效的預(yù)防措施，降低MDRO檢出率，控制其在院內(nèi)傳播。

多重耐藥菌；監(jiān)測(cè)；應(yīng)對(duì)策略

細(xì)菌耐藥特別是多重耐藥菌（multidrug-resistant organism,MDRO）已成為臨床治療難題，是社會(huì)特別是業(yè)內(nèi)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文對(duì)我院2012年1月至2013年12月MDRO監(jiān)測(cè)進(jìn)行匯總分析，提出了針對(duì)性的應(yīng)對(duì)策略，以期獲得預(yù)期療效，在降低多重耐藥菌感染率、并發(fā)癥控制、減少住院時(shí)間、降低病死率和醫(yī)療費(fèi)用等方面取得成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月臨床送檢的血液、分泌物、痰液、穿刺液、引流液、膿液、膽汁、腹水、尿液等標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.2 方法 根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（3版）要求進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用西門(mén)子全自動(dòng)微生物鑒定藥敏系統(tǒng)及配套試劑進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析，試驗(yàn)采用微量肉湯稀釋法，以大腸埃希菌ATCC 25922作質(zhì)控菌株，藥敏結(jié)果判定依據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（NCCLs）制訂的標(biāo)準(zhǔn)，排除同一患者的重復(fù)菌株，MDRO判定以對(duì)臨床使用的≥3類(lèi)抗菌藥物同時(shí)耐藥[1]。

2 結(jié)果

2.1 MDRO檢出情況 2012－2013年檢出細(xì)菌2 144例，MDRO檢出281例（13.1%），其中2012年出檢出157例，2013年檢出124例，主要以大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌（ABA）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和肺炎克雷伯菌居多，見(jiàn)表1。

2.2 主要科室分布 281例 MDRO主要集中在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、泌尿外科、普外科和兒科，這與上述科室疑難危重患者多，抗菌藥物聯(lián)用多、級(jí)別較高，侵襲性操作多，住院時(shí)間比較長(zhǎng)有相關(guān)性，見(jiàn)表2。

2.3 檢出標(biāo)本來(lái)源分布 MDRO檢出標(biāo)本來(lái)源依次是患者的痰液、尿液、傷口分泌物、血液、膿液、膽汁、引流液、腹水和穿刺液。為提高采MDRO的檢出率，避免標(biāo)本污染，建議更多地集血液標(biāo)本送檢，見(jiàn)表3。

表1 2012－2013年281例MDRO檢出情況[n(%)]

表2 281例MDRO主要檢出科室分布情況

表3 2012－2013年MDRO檢出標(biāo)本來(lái)源(例)

3 討論

3.1 分析

3.1.1 連續(xù) 2年細(xì)菌總檢出率呈上升趨勢(shì)，而MDRO檢出率呈下降趨勢(shì)。說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員細(xì)菌檢查、多重耐藥菌感染控制控和抗菌藥物合理應(yīng)用意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)院MDRO防控有所成效。

3.1.2 ABA、奇異變形菌和大腸埃希菌同比檢出呈上升趨勢(shì)，特別是檢出較多的科室應(yīng)引起關(guān)注。重點(diǎn)關(guān)注呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、手術(shù)部位感染（SSI）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CA-BSI）和泌尿道感染（UTI）的防控，重癥患者盡可能采用半臥位姿勢(shì)，同時(shí)外科手術(shù)采用適宜的備皮方法和時(shí)機(jī)選擇。

3.1.3 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形菌是引起醫(yī)源性感染的常見(jiàn)革蘭陰性菌，其多數(shù)攜帶多種耐藥基因，對(duì)青霉素、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)、喹諾酮等存在耐藥或交叉耐藥[2]。對(duì)ESBLs菌感染、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物療效優(yōu)于其他類(lèi)藥物[3]。

3.1.4 ABA是常見(jiàn)條件致病菌，可通過(guò)接觸、咳嗽和打噴嚏傳播，以導(dǎo)尿管和呼吸器為主要寄居地，易引起肺炎、尿道感染、腦膜炎、菌血癥等各種難治性感染[4]。MRSA對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥，通常伴對(duì)四環(huán)素、紅霉素、克林霉素和氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物耐藥。目前對(duì)MRSA嚴(yán)重感染，萬(wàn)古霉素是治療的首選藥物[5]。

3.2 應(yīng)對(duì)措施 在嚴(yán)格落實(shí)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的同時(shí)[6]，應(yīng)加注重多重耐藥菌防控中的多學(xué)科協(xié)作（MDT）。利用多學(xué)科聯(lián)合管控模式，形成協(xié)同干預(yù)格局，以取得事半功倍的效果。

3.2.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過(guò)的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。同時(shí)推薦使用乙醇類(lèi)手消毒液作手衛(wèi)生消毒[7]。

3.2.2 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 對(duì)MDRO感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可同類(lèi)MDRO感染患者或定植患者安置在同一房間。不能將MDRO感染患者或定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間，隔離應(yīng)標(biāo)有清晰、醒目的標(biāo)志。

3.2.3 遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，需避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾，盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺，同時(shí)日評(píng)估是否保留留置導(dǎo)管。

3.2.4 加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理 對(duì)收治 MDRO感染患者和定植患者的病房，病房應(yīng)通風(fēng)效果好，使用專(zhuān)用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒，醫(yī)療廢物用防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒。出現(xiàn)或疑似有MDRO感染聚集時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻次[8]。

3.2.5 加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，分線(xiàn)分級(jí)，實(shí)施個(gè)體化抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理，特別是特殊使用級(jí)抗菌藥物管理，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

3.2.6 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 開(kāi)展 MDRO感控知識(shí)的培訓(xùn)，掌握并實(shí)施預(yù)防和控制MDRO傳播的策略和措施。同時(shí)，監(jiān)控、發(fā)現(xiàn)MDRO時(shí)第一時(shí)間告知相關(guān)科室，指導(dǎo)隔離、消毒，至少每季度發(fā)布細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)和抗菌藥物敏感性報(bào)告，為臨床提供實(shí)時(shí)參考。

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Hospital of Multiple Drug-resistant Bacteria Monitoring Analysis and Coping Strategies

Qian Yufeng Chen Guoyou

Objective To explore the multiple antibiotic resistant bacteria in hospitals (MDRO) detection and the distribution,trend and infection factors and take targeted measures.Methods Detection of our hospital from 2012 January to 2013 December,clinical microbiology laboratory of multidrug resistant strains of bacteria and statistical analysis.Results From 2012 to 2013 the bacteria were detected in 2144 cases,multiple antibiotic resistant bacteria were detected in 281 cases,including Escherichia coli,Bauman Acinetobacter,methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)are the majority and Klebsiella pneumoniae,mainly concentrated in the intensive care unit(ICU), Department of Urology,pediatrics and Department of general surgery,multi drug resistant bacteria specimen source are detected in sputum,urine,wound secretions,blood,pus,bile,drainage fluid,ascites and puncture fluid.Conclusion 2012～2013 detection of bacterial strains showed a rising trend,the detection rate of MDRO showed a downward trend;Bauman Acinetobacter sp.,proteus bacteria and Escherichia coli was the rising trend.The situation of MDRO infection in clinical should cause attention,the establishment of effective preventive measures, lower detection rate of MDRO,to control its spreading in the hospital.

Multi drug resistant bacteria;Monitor;Coping strategy

R197.323.4

A

1673-5846(2015)01-0179-03

宣城市人民醫(yī)院，安徽宣城 242000