李慧麗 顧 穎 田昭濤

陰囊壞疽致左腰背部蜂窩織炎1例

李慧麗 顧 穎 田昭濤?

臨床資料 患者，男，70歲。因高熱、陰囊腫脹1周，左側(cè)腰背部紅腫3天于2013年8月15日入院。7天前患者出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴陰囊腫脹，腹痛、腹脹就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮為急性胃腸炎，給予頭孢曲松抗感染治療，體溫有所下降，陰囊腫痛仍明顯，伴尿頻，并逐漸出現(xiàn)會(huì)陰部皮膚破潰、流膿。4天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“陰囊壞疽”，行陰囊及肛周壞死組織清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后予抗感染治療。3天前患者高熱不退，體溫達(dá)39.0℃，伴左側(cè)腰背部、左股外側(cè)紅腫，血培養(yǎng)示:大腸埃希菌陽性。予抗感染治療，效果不佳，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診于我院。

入院查體:T 38.9℃，BP 164/78 mmHg，神志恍惚。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率124次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，左側(cè)腰背部皮膚壓陷性紅腫，范圍約18 cm×10 cm，皮溫略高，觸痛不明顯，未及捻發(fā)音，無破潰及滲出，未及波動(dòng)感。會(huì)陰部可見一10 cm×6 cm潰瘍，累及肛周，其上有黃色膿性分泌物，伴有惡臭，周圍皮膚紅腫(圖1a)。左股外側(cè)腫脹，皮溫增高。全身低垂部及雙下肢中度水腫。

入院時(shí)輔助檢查:血常規(guī)、凝血:WBC 21.12×109/ L，N 94.4%，Hb 90 g/L，PLT 92×109/L，PT 20.8 s，PT 39.0%，APTT 39.9 s，INR，1.74，D－二聚體1.70 mg/L；生化、肝功:ALT 43 U/L，AST 47 U/L，TBIL 44.6 μmol/L，DBIL 24μmol/L，ALB 20.8 g/L，CRE 80 μmol/L，BUN 8.7mmol/L，Na＋133.3 mol/L；PCT 1.75 ng/mL；血乳酸:2.4mmol/L；腹部＋盆腔CT示:(1)會(huì)陰部、左側(cè)前下腹壁及左側(cè)下肢近端皮下積氣及層次不清；(2)左腎周脂肪間隙模糊，左側(cè)腎上腺區(qū)高密度，考慮血腫形成；(3)輕度不均勻脂肪肝；(4)左側(cè)少量胸腔積液，左肺下葉部分膨脹不全。

診斷:1、左腰背部、左股外側(cè)蜂窩織炎；2、陰囊壞疽清創(chuàng)術(shù)后；3、膿毒血癥。

治療經(jīng)過:入院后予會(huì)陰部創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，并行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，左側(cè)腰背部穿刺未見膿液；B超示:左腰背部軟組織水腫，未見暗區(qū)。予注射用亞胺培南西司他丁1 g靜滴每6小時(shí)1次，烏司他汀30萬U泵內(nèi)注射每8小時(shí)1次，血必凈50mL靜滴每12小時(shí)1次，胸腺肽注射液1.6 mg皮下注射日1次，并給予新鮮冰凍血漿、人血白蛋白、臟器保護(hù)、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡等治療。復(fù)查血常規(guī): WBC 11.05×109/L，N 85.6%。會(huì)陰部創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果示:大腸埃希菌＋＋＋、鳥腸球菌＋＋＋。根據(jù)藥敏試驗(yàn)繼續(xù)予亞胺培南西司他丁抗感染治療。8月18日患者體溫38.8℃，左側(cè)腰背部紅腫面積增大、觸痛，皮溫增高，行感染灶切開引流術(shù)，見皮下軟組織廣泛壞死、液化，有血性米湯樣膿液流出，予清除壞死組織，鈍性分離皮下組織，將各膿腔貫通。用3%過氧化氫、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗后置引流管引流。左腰部創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)示:大腸埃希菌＋＋＋＋、屎腸球菌＋＋＋。加用利奈唑胺注射液0.6 g靜滴12小時(shí)1次，抗革蘭陽性球菌治療。對(duì)感染創(chuàng)面每日沖洗換藥。治療5天患者體溫38.4℃，復(fù)查血常規(guī):WBC 13.31× 109/L，N 86.5%，PLT 282×109/L?；颊咦笱巢縿?chuàng)面紅腫范圍擴(kuò)大，向腹壁蔓延，2天后再次對(duì)感染灶行切開探查術(shù)，見皮下組織至深筋膜廣泛壞死，可見包裹性膿腔，引流膿液約500 m L，伴惡臭(圖1b)，仔細(xì)清除膿液及壞死組織，碘伏紗布條引流。組織病理示:(左下腹)皮膚組織、皮下纖維脂肪組織內(nèi)大量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局部膿灶形成(圖2)。3天后患者嗜睡，呼吸急促，血氧飽和度下降，予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，體溫38.4℃，血常規(guī)示:WBC 6.51×109/ L，N 68.8%，血 ALB 22.7 g/L。4天后患者體溫38.9℃，血常規(guī):WBC 6.95×109/L，N 79.2%，Hb 70 g/ L；血ALB 21.3 g/L，患者血白細(xì)胞下降，但臨床癥狀較重，考慮菌群變異，改用注射哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉3.375 g靜滴每8小時(shí)1次，繼續(xù)抗感染治療，繼續(xù)給予血漿、補(bǔ)充白蛋白等治療，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥。血培養(yǎng)結(jié)果示:大腸埃希菌陽性。應(yīng)用體外試驗(yàn)敏感藥物抗感染治療，效果不佳，病情進(jìn)行性惡化，逐漸出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、多臟器功能衰竭，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，升壓、擴(kuò)容等治療。8月29日患者出現(xiàn)心跳停止，經(jīng)搶救無效，患者死亡。

討論 蜂窩織炎是一種皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性擴(kuò)散性感染，大部分是由致病微生物經(jīng)皮膚裂口進(jìn)入組織引起的，也可經(jīng)其他部位化膿性感染擴(kuò)散而來。1常見病原菌為革蘭陽性葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性桿菌兩大類。2，3本例患者由于陰囊腫脹、破潰，創(chuàng)面位于會(huì)陰，累及肛周，易污染，加之早期處理不及時(shí)，局部組織疏松，感染迅速蔓延至左腰背部，致皮膚紅腫，并發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，造成大面積蜂窩織炎。臨床上以陰囊壞疽致大面積蜂窩織炎的發(fā)病方式少有報(bào)道。

圖1 a會(huì)陰部潰瘍并累及肛周，其上有黃色膿性分泌物，伴有惡臭；b左腰背部壞死組織達(dá)深筋膜，膿液多，皮下脂肪大量液化壞死 圖2 皮下纖維脂肪組織內(nèi)可見血管擴(kuò)張、紅細(xì)胞滲出，大量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×100)

該患者血培養(yǎng)和創(chuàng)面分泌物中均培養(yǎng)出大腸埃希菌，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)還提示腸球菌感染。大腸埃希菌屬革蘭陰性桿菌，約占革蘭陰性桿菌的24.9%。4它是腸道的正常菌群之一，在一定條件下，可導(dǎo)致消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的感染。5－7向蓉等8研究表明，大腸埃希菌對(duì)厄他培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢替坦、呋喃妥因的耐藥率低于5%。其中對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類和頭霉類抗生素敏感性最高。腸球菌屬是醫(yī)院感染的重要病原菌，920%的腸球菌屬來源于膿液分泌物，是腸球菌屬的第2位標(biāo)本來源。根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素亞胺培南西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦、利奈唑胺抗感染治療，血象降低，但該患者病情未得到有效控制，可能由于患者年齡較大，皮損面積大，層次不清，感染嚴(yán)重，易污染，而且該患者無明顯局限性感染灶，故引流情況不理想，雖經(jīng)多次清創(chuàng)換藥，仍有大量壞死組織殘留體內(nèi)，病原菌及毒素吸收入血，病情進(jìn)展迅速，終因膿毒癥、感染性休克死亡。

因此，對(duì)本病應(yīng)通過詳細(xì)詢問病史，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，一旦明確蜂窩織炎的診斷，應(yīng)穿刺及B超下明確是否有膿腔形成，并及時(shí)復(fù)查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)膿腫形成后，應(yīng)早期予以外科干預(yù)，積極切開引流減壓，徹底清創(chuàng)，每日換藥，避免感染進(jìn)一步加重。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)早期應(yīng)用足量廣譜抗生素，同時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選取敏感抗生素，加強(qiáng)抗感染治療，減少并發(fā)癥，降低病死率。對(duì)經(jīng)多次切開、引流、抗感染治療效果較差的蜂窩織炎，應(yīng)果斷采取皮瓣移植等治療手段，對(duì)重癥患者注意加強(qiáng)改善循環(huán)、糾正貧血、凝血紊亂、低蛋白血癥，臟器保護(hù)等全身綜合治療措施，控制病情發(fā)展。

1中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì).皮膚及軟組織感染診斷與治療共識(shí).臨床皮膚科雜志，2009，38(12):810－812.

2 Boscolo－Rizzo P，Da Mosto MC.Submandibular space infection:apotentially lethal infection.Int J Infect Dis，2009，13(3): 327－333.

3 Brook I.Microbiology and management of soft tissue and muscle infections.Int JSurg，2008，6(4):328－338.

4肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2010年全國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(23):4896－4902.

5廖新華，王輝.大腸埃希菌感染臨床分布及耐藥性分析.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2011，27(3):196－197.

6Schüller S，Lucas M，Kaper JB，et al.The ex vivo response of human intestinalmucosa to enteropathogenic Escherichia coli infection.Cell Microbiol，2009，11(3):521－530.

7Ochoa TJ，Barletta F，Contreras C，et al.New insights into the epidemiology of enteropathogenic Escherichia coli infection. Trans R Soc Trop Med Hyg，2008，102(9):852－856.

8向蓉，楊新懷，隋洪，等.社區(qū)感染和醫(yī)院感染大腸埃希菌耐藥性分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(22):139－141.

9袁喆，肖永紅，王其南.臨床分離腸球菌對(duì)12種抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)抗感染化療雜志，2002，2(3):151－153.

(收稿:2013－12－17)

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院急診重癥救治中心，濟(jì)南，250031?通信作者