趙文玲 閆 言馬東來(lái) 渠 濤 方 凱 賈 力

·病例報(bào)告·

神經(jīng)皮膚黑變病1例

趙文玲 閆 言?馬東來(lái) 渠 濤 方 凱 賈 力

患者，男，21歲。軀干、四肢黑斑21年，走路不穩(wěn)4年。皮損組織病理示:混合痣；頭顱磁共振成像示:橋腦萎縮并斑片狀短T1信號(hào)，小腦輕度萎縮。診斷為神經(jīng)皮膚黑變病。

神經(jīng)皮膚黑變??； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)； 混合痣

神經(jīng)皮膚黑變病(neurocutaneous melanosis，NCM)系神經(jīng)皮膚綜合征的一種，為臨床上少見(jiàn)的斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病。我科近期接診1例神經(jīng)皮膚黑變病患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 患者，男，21歲。因軀干、四肢黑斑21年，走路不穩(wěn)4年，于2014年10月于我院就診。患者出生即有軀干、四肢多發(fā)片狀黑斑，表面未見(jiàn)明顯毛發(fā)，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。后毛發(fā)逐漸增多、增粗，皮疹未明顯擴(kuò)大。4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐、耳鳴，伴有走路不穩(wěn)，右下肢無(wú)力。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“美尼爾綜合征”，予藥物肌注、中藥口服(具體不詳)，頭痛、頭暈、嘔吐、耳鳴癥狀緩解，走路不穩(wěn)未改善。半年前走路不穩(wěn)、右下肢無(wú)力加重。既往史無(wú)特殊。否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查:神志清，語(yǔ)利。心、肺、腹查體無(wú)異常。顱神經(jīng)檢查無(wú)異常。雙上肢肌力正常，右下肢肌力IV級(jí)，左下肢V級(jí)，雙下肢病理征陽(yáng)性，右側(cè)Hoffman征陽(yáng)性。皮膚科檢查:腹部、背部、雙側(cè)大腿皮膚可見(jiàn)大片彌漫黑褐色斑片，顏色不均，邊界清，上有粗而黑的長(zhǎng)毛。面頸部、四肢散在黑色、灰色斑片，黃豆至手掌大小，部分可見(jiàn)橘皮樣改變及增粗、增多長(zhǎng)毛，邊界清。

圖1 腹部、雙側(cè)大腿可見(jiàn)大片彌漫黑褐色斑片，顏色不均，邊界清，上有粗而黑的長(zhǎng)毛 圖2 上肢散在黑色、灰色斑片，黃豆至手掌大，顏色不均，可見(jiàn)橘皮樣改變，邊界清 圖3 皮突延長(zhǎng)，基底細(xì)胞層黑色增加，真皮淺中層片狀痣細(xì)胞巢，靠近表皮部分細(xì)胞可見(jiàn)色素顆粒(HE，×100)

輔助檢查:血常規(guī)、銅藍(lán)蛋白正常，肝功前白蛋白163 mg/L(正常200～400 mg/L)，同型半胱氨酸15.6 μmol/L(正常＜15μmol/L)，血清葉酸3.2 ng/mL(正常＞4 ng/L)，血沉18 mm/h(0～15 mm/h)。胸片、腰骶椎正側(cè)位無(wú)異常。頭顱核磁共振成像(MRI)提示橋腦萎縮并斑片狀短T1信號(hào)，小腦輕度萎縮。頸椎MRI提示C5/6－C6/7椎間盤(pán)突出。胸椎MRI無(wú)異常。皮膚組織病理檢查示:皮突延長(zhǎng)，基底細(xì)胞層黑色增加，真皮淺中層片狀痣細(xì)胞巢，靠近表皮部分細(xì)胞可見(jiàn)色素顆粒，提示混合痣。最終診斷:神經(jīng)皮膚黑變病。未行腦脊液檢查，隨訪至今。

討論 神經(jīng)皮膚黑變病是由來(lái)自胚胎期神經(jīng)嵴的黑素細(xì)胞或胚胎層發(fā)育異常而導(dǎo)致的先天性非遺傳疾病。1最早于1861年由Rokitansly首先報(bào)道，于1984年由VanBogert正式命名。3目前發(fā)病病因尚不明確。Livingstone等2認(rèn)為發(fā)病原因是神經(jīng)胚胎起源的黑素細(xì)胞前體細(xì)胞或皮膚和軟腦膜的成黑素細(xì)胞在發(fā)育過(guò)程中發(fā)生突變，這解釋了NCM具有無(wú)性別差異、散在發(fā)病、病變累及范圍廣泛等特征。NCM好發(fā)于兒童及青年，皮損表現(xiàn)為位于背部中軸的巨大型先天性黑素細(xì)胞痣，伴有衛(wèi)星痣，可似帽狀覆蓋整個(gè)頭部，或似肩墊、衣袖、襪套狀覆蓋肩部、四肢，也稱“獸皮痣”。根據(jù)有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀可將其分為癥狀型或無(wú)癥狀型NCM。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓、癲癇發(fā)作、智力障礙、神經(jīng)癥狀、癱瘓等。3實(shí)驗(yàn)室檢查方面，由于黑素為順磁性物質(zhì)，MRI檢查對(duì)黑素的沉積較為敏感，表現(xiàn)為短T1、短T2信號(hào)。皮膚病理活檢表現(xiàn)為真皮層色素痣，主要為藍(lán)痣、蒙古斑等。腦膜病理活檢主要表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)黑素，根據(jù)良惡性不同，表現(xiàn)亦不相同。腦脊液檢查提示腦脊液壓力增高、蛋白增加，可見(jiàn)胞體增大瘤細(xì)胞，胞漿內(nèi)含黑素顆粒。

目前對(duì)于NCM的診斷并不統(tǒng)一，張巍等4提出診斷NCM的先決條件為:(1)出生后皮膚有大片黑素痣或彌散性黑素沉著；(2)皮膚色素痣外觀及活檢無(wú)惡性征象；(3)神經(jīng)系統(tǒng)以外任何器官無(wú)原發(fā)或繼發(fā)性惡性黑素瘤。在此前提下出現(xiàn):(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；(2)頭顱CT或MRI檢查腦膜出現(xiàn)異常高信號(hào)或短T1信號(hào)，連續(xù)檢查病變不斷擴(kuò)大；(3)腦脊液或腦膜活檢發(fā)現(xiàn)黑素細(xì)胞或黑素瘤細(xì)胞。其中，具備(1)或(2)者懷疑NCM，具備(1)和(2)高度懷疑NCM，在懷疑或高度懷疑基礎(chǔ)上具備(3)者或單獨(dú)具備(3)者均可確。本例患者出生即有大量黑素痣及多發(fā)衛(wèi)星痣，4年前出現(xiàn)惡心、嘔吐、走路不穩(wěn)等中樞神經(jīng)癥狀，皮膚病理提示符合混合痣，頭顱MRI提示橋腦萎縮并斑片狀短T1信號(hào)，小腦輕度萎縮。胸椎、胸椎MRI無(wú)明顯異常，胸片、腰骶椎正側(cè)位無(wú)異常，故臨床診斷神經(jīng)皮膚黑變病。

NCM可并發(fā)多種中樞系統(tǒng)疾病，如Dandy－Walker畸形、腦血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、腦脊髓脂肪瘤等。Dandy－Walker畸形最為常見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道10余例，國(guó)內(nèi)僅徐磊等5報(bào)道1例，其他并發(fā)癥國(guó)內(nèi)外報(bào)道均較少。NCM的鑒別診斷包括太田痣、黑素型腦膜瘤及顱內(nèi)繼發(fā)性黑素瘤。4，5目前NCM無(wú)有效治療，對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，根據(jù)病情選擇相應(yīng)治療方案。對(duì)于中樞累及較局限者，可考慮手術(shù)切除。Schaffer等6曾報(bào)道1例NCM患兒行顱內(nèi)黑素瘤切除術(shù)后隨診8年基本正常。

本病預(yù)后差，其皮膚及軟腦脊髓膜黑素細(xì)胞病變?cè)诮M織學(xué)上多呈良性，約6%的巨大先天性色素痣患者可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴?NCM一般在1～2歲發(fā)病，多死于腦膜、腦、脊髓黑素細(xì)胞瘤病，大多于2歲前死亡。5超過(guò)50%伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的NCM患者在診斷后3年內(nèi)死亡。7目前國(guó)內(nèi)報(bào)道病例，診斷后存活時(shí)間無(wú)超過(guò)2年者。該患者17歲出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，后存活已超過(guò)4年，目前一般情況良好，隨訪至今，病情未發(fā)展。故對(duì)于本病病因及預(yù)后，有待進(jìn)一步觀察、研究。

1Marnet D，Vinchon M，Mostofi K，et al.Neurocutaneousmelanosis and the Dandy－Walker complexan uncommon but not so insignificant association.Childs Nerv Syst，2009，25:1533－1539.

2 Livingstone E，Claviez A，Spengler D，et a1.Neurocutaneous melanosis:A fatal disease in early childhood.JClain，2009，27 (13):2290－2291.

3許霞，李吉滿，覃勝，等.神經(jīng)皮膚黑變病并顱內(nèi)惡性黑色素瘤1例.中華病理學(xué)雜志，2008，37(7):496－497.

4張巍，萬(wàn)琪.神經(jīng)－皮膚黑變病.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2005，18 (1):76－77.

5徐磊，曾維惠，耿松梅，等.神經(jīng)皮膚黑變病.臨床皮膚科雜志，2011，40(11):676－678.

6 Schaffer JV，McNiff JM，Bolognia JL.Cerebralmass due to neurocutaneousmelanosis:eight year later.Pediatr Dermatol，2001，18:369－377.

7 Kim SJ，Kim JH，Son B，et al.A giant congenitalmelanocytic nevus associated with neurocutaneousmelanosis.Clin Neuroradiol，2014，24:177－184.

(收稿:2014－11－12 修回:2014－12－14)

Neurocutaneousmelanosis:a case report

ZHAOWen-ling，YAN Yan，MA Dong-lai，et al.Department of Dermatology，Maternal and Child Health Care Hospital of Shunyi District，Beijing，100730

A 21－year－old male patient presented with black plaques on the trunk and extremities for 21 years with an unsteady step for 4 years.The pathological feature of the lesion was accordancewith the diagnosis of compound nevus.MRI of brain showed pons atrophy with patchy short T1 signal and mild cerebellum atrophy.The diagnosis of neurocutaneousmelanosiswasmade.

neurocutaneousmelanosis；central nervous system；compound nevus

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京，100730?通信作者