趙泉來 徐宏光沈祥 王弘 劉平 馬明明 張騫 俞宏星

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院脊柱外科，安徽蕪湖241001）

頸前路接骨板高度對鄰近節(jié)段退變的影響*

趙泉來 徐宏光**沈祥 王弘 劉平 馬明明 張騫 俞宏星

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院脊柱外科，安徽蕪湖241001）

背景：頸椎前路手術(shù)后鄰近節(jié)段退變現(xiàn)已被廣泛重視。有研究發(fā)現(xiàn)接骨板固定位置與相鄰節(jié)段骨化有密切關(guān)系，而接骨板固定高度與ALOD、相鄰椎間盤及椎體退變之間的關(guān)系尚未明確。

目的：探討頸椎前路接骨板融合術(shù)后接骨板固定高度對鄰近節(jié)段退變（ASD）的影響。

方法：回顧性分析2010年1月至2013年1月行頸椎前路接骨板融合術(shù)治療并獲得至少6個(gè)月隨訪的脊髓型及神經(jīng)根型頸椎病患者82例，于術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)的頸椎正、側(cè)位X線片上分別測量接骨板頭、尾端至手術(shù)節(jié)段頭、尾側(cè)椎體的距離（PDD），PDD＜5mm為A組，PDD≥5mm為B組：頭端A組67例，B組15例；尾端A組51例，B組31例。測量相鄰椎體骨化（ALOD）、椎間隙變窄（IDN）及椎體滑移（VS）等因素，評價(jià)PDD對ASD的影響。

結(jié)果：頭端A組骨贅形成64.2%（43/67），高于頭端B組的26.7%（4/15）（P＜0.01）；尾端A組骨贅形成29.4%（15/51），高于尾端B組的12.9%（4/31）（P＜0.01）；頭端（A組+B組）骨贅形成57.3%（47/82）明顯高于尾端（A組+B組）骨贅形成的23.2%（19/82）（P＜0.01）。頭端A組中44.8%（30/67）表現(xiàn)為IDN和VS，B組為40.0%（6/15）（P＞0.05）；尾端A組中47.1%（24/51）表現(xiàn)為IDN和VS，B組為41.9%（13/31）（P＞0.05）；頭端（A組+B組）43.9%（36/82）表現(xiàn)為IDN和VS，尾端（A組+B組）45.1%（37/82）表現(xiàn)為IDN和VS（P＞0.05）。

結(jié)論：頸椎前路接骨板固定高度對ASD有影響，PDD越小，ALOD發(fā)生率越高，而對IDN及VS并無顯著影響。

頸椎；脊柱融合術(shù)；椎間盤退化

Background:ound:Adjacent segment degeneration(ASD)afteranterior cervical decompression and fusion(ACDF)has been paid more attention.It is found that the position of bone plate is closely correlated to adjacent-level ossification development (ALOD).But it isstill unclearabout the relationship between theheightof bone plate,ALOD,and degeneration of adjacent intervertebraldiscsand vertebrae.

Objective:tive:To explore theeffectof theheightof anterior cervicalplateson ASD afterACDF.

Methods:hods:A total of 82 patientsw ith cervical spondylotic myelopathy or radiculopathy,who received ACDF between January 2010 and January 2013 and were followed up for 6 to 24months(average 14.02months),were enrolled in this study. Plate-to-disc distance(PDD)wasmeasured on roentgenogram at the last follow-up.Therewere 67 cases of PDD＜5mm at superior disc,15 of PDD≥5mm at superior disc,51 of PDD＜5mm at inferior disc,and 31 of PDD≥5mm at inferior disc. ALOD,intervertebraldisc narrow ing(IDN)and vertebralslipping(VS)wereobserved.

Results:ults:The incidence of ALOD in patientswith PDD＜5mm at superior disc was significantly higher than that in those with PDD≥5mm at superior disc(64.2%vs26.7%,P＜0.01).The incidenceof ALOD in patientsw ith PDD＜5mm at inferior disc w as significantly higher than that in those w ith PDD≥5mm at superior disc(29.4%vs 12.9%,P＜0.01).The incidence of ALOD atsuperior disc was significantly higher than that inferior disc(57.3%vs 23.2%,P＜0.01).IDN and VSoccurred in 30 patientswith PDD＜5mm at superior disc(44.8%,30/67)and in 6 patientsw ith PDD≥5mm at superior disc (40.0%,6/15,P＞0.05).IDN and VS occurred in 24 patientsw ith PDD＜5mm at inferior disc(47.1%,24/51)and in 13 patients w ith PDD≥5 mm at inferior disc(41.9%,13/31,P＞0.05).IDN and VS occurred at superior disc in 36 patients (43.9%,36/82)and atinferior disc in 37 patients(45.1%,37/82,P＞0.05).

Conclusions:ions:The shorter the PDD is,the higher incidence of ALOD.The heightof bone p late is not correlated w ith the de-

velopmentof IDN or VS.

頸前路接骨板固定融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）現(xiàn)已成為治療癥狀性頸椎病最有效的手術(shù)方式，但越來越多的報(bào)道顯示術(shù)后鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration,ASD）不容忽視[1,2]，ASD的術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)率可達(dá)60%[3]。有研究發(fā)現(xiàn)接骨板固定位置與相鄰節(jié)段骨化有密切關(guān)系[4,5]，而接骨板固定高度與ALOD、相鄰椎間盤及椎體退變之間的關(guān)系尚未明確。本研究通過分析接骨板頭、尾側(cè)至上、下端椎體的距離（plate-todisc distance,PDD）與ASD相關(guān)因素，包括相鄰椎體骨化（adjacent-level ossification development,ALOD）、椎間隙變窄（intervertebral disc narrowing,IDN）及椎體滑移（vertebral sliping,VS），探討接骨板高度與ASD之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月至2013年1月于皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院脊柱外科行ACDF治療并獲得至少6個(gè)月隨訪的脊髓型及神經(jīng)根型頸椎病患者，排除術(shù)前即出現(xiàn)鄰近節(jié)段IDN及VS患者，共82例納入本研究。男48例，女34例；年齡31～70歲，平均（48.5±11.0）歲；單節(jié)段融合51例，雙節(jié)段融合31例。隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均（14.0±3.4）個(gè)月。所有患者均拍攝手術(shù)前、后及隨訪時(shí)的頸椎正側(cè)位X線片，通過PACS影像系統(tǒng)測量末次隨訪時(shí)的PDD，PDD＜5 mm為A組，PDD≥5mm為B組[6,7]：頭端A組67例，B組15例；尾端A組51例，B組31例。由兩名脊柱外科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行評估，測量兩次取平均值。

1.2 觀察指標(biāo)

ASD采用兩三個(gè)評定指標(biāo)：①IDN，指術(shù)后與末次隨訪時(shí)椎間盤高度的差值，IDN＞2 mm為有意義。②VS，指末次隨訪時(shí)相鄰椎體滑移程度，滑移距離＞3mm為有意義。③ALOD根據(jù)骨化程度分為四級：Ⅰ級，無骨化；Ⅱ級，骨化覆蓋椎間隙＜50%；Ⅲ級，骨化覆蓋椎間隙≥50%；Ⅴ級，完全骨化，骨化完全覆蓋椎間隙，形成骨橋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，ALOD、IDN和VS發(fā)生率用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

所有患者隨訪時(shí)均在X線片上可見內(nèi)固定位置良好，未發(fā)生明顯位置改變，手術(shù)節(jié)段融合良好，未出現(xiàn)內(nèi)置物沉降等術(shù)后并發(fā)癥。

2.1 ALOD ALOD

頭端A組骨化形成64.2%（43/67）顯著高于頭端B組的26.7%（4/15）（P＜0.01，表1），A組43例中35例為Ⅱ級骨化，8例為Ⅲ級骨化，未見Ⅳ級骨化形成；B組中4例均為Ⅱ級骨化。尾端A組骨化形成29.4%（15/51）明顯高于尾端B組的12.9%（4/31）（P＜0.01，表1）。A組15例中13例為Ⅱ級骨化，2例為Ⅲ級骨化，未見Ⅳ級骨化形成；B組中4例均為Ⅱ級骨化。頭端骨化形成（A組+B組）57.3%（47/82）明顯高于尾端（A組+B組）的23.2%（19/82）（P＜0.01，表1）。頭端PDD為1.12～6.12mm，平均（3.52±2.25）mm；尾端PDD為1.56～6.72mm，平均（4.62±1.98）mm。典型病例見圖1。

2.2 IDN IDN和VS VS

頭端A組中44.8%（30/67）表現(xiàn)為IDN和VS，頭端B組中40.0%（6/15）表現(xiàn)為IDN和VS，兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05，表1）；尾端A組中47.1%（24/51）表現(xiàn)為IDN和VS，尾端B組中41.9%（13/31）表現(xiàn)為IDN和VS，兩組亦無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05，表1）；頭端（A組+B組）43.9%（36/82）表現(xiàn)為IDN和VS，尾端（A組+B組）45.1%（37/82）表現(xiàn)為IDN和VS（P＞0.05，表1）。典型病例見圖2。

表1 不同分組中ALOD ALOD及IDN IDN和VS VS發(fā)生率的比較（%%）

圖1 患者，男，48歲，脊髓型頸椎病，行頸椎前路接骨板融合術(shù)治療

3 討論

頸前路接骨板固定融合術(shù)后ASD可表現(xiàn)為相鄰椎間盤退化、IDN、鄰近椎體退變、ALOD、相鄰椎體VS等，在X線片上ALOD及VS、IDN明顯可見。發(fā)生這些變化的主要機(jī)制是由于手術(shù)后頸椎生理力學(xué)改變，由于相應(yīng)椎間隙及椎體的固定，相鄰椎間盤及椎體受到的生理力學(xué)發(fā)生改變，并隨著時(shí)間的積累而加重退變；同時(shí)與融合前相比相鄰椎體的活動度明顯增加[8]，這種活動度的增加可加重退變。但ALOD的具體機(jī)制尚不明確[9]，有研究發(fā)現(xiàn)頸椎前路接骨板的尺寸及位置可導(dǎo)致接骨板周圍的骨化形成[10]。以往研究顯示PDD＜5mm時(shí)相鄰節(jié)段椎體骨化率明顯增加[7,11]。本研究顯示，當(dāng)PDD＜5mm時(shí)鄰近節(jié)段椎體骨化明顯高于PDD＞5mm時(shí)，且其中有一部分為Ⅲ級骨化形成，由此提出PDD越小，相鄰節(jié)段椎體骨化發(fā)生率越高，且骨化形成的速度越快。但本研究中并未見完全骨化即骨橋的形成，可能是由于隨訪時(shí)間較短，需更長時(shí)間的隨訪以進(jìn)一步明確ALOD的速度是否與PDD有關(guān)。

IDN及VS作為ASD的X線片表現(xiàn)，同樣可用于評價(jià)ASD的程度。以往研究發(fā)現(xiàn)頸椎融合術(shù)后ASD發(fā)生率為25%[12,13]，更有報(bào)道顯示長時(shí)間隨訪（＞5年）中ASD的影像學(xué)表現(xiàn)率高達(dá)92%[2]。然而，引起ASD的因素始終存在爭議，Kellgren和Law rence[14]報(bào)道正常人群達(dá)到50歲時(shí)，影像學(xué)檢查普遍可見頸椎退行性改變，同樣，Gore等[9]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)組和對照組術(shù)后融合節(jié)段ASD的出現(xiàn)并沒有明顯差別。本研究發(fā)現(xiàn)，對于不同PDD組中鄰近節(jié)段的IDN及VS改變并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差距，因此無法確定ASD的發(fā)生是長時(shí)間生物力學(xué)的改變所致還是自然退變的結(jié)果。然而，對于頸前路手術(shù)患者，術(shù)中操作亦可能成

為導(dǎo)致ASD的因素[2]，Ishihara等[15]就曾提出在頸前路手術(shù)中過多地切除椎體骨質(zhì)可導(dǎo)致椎體前緣的骨化。本研究中所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師完成，術(shù)中盡可能少地切除前緣骨質(zhì)及剝離前縱韌帶，但無法確定術(shù)中的創(chuàng)傷是否為影響ASD的因素，還有待更多依據(jù)證實(shí)。

圖2 患者，男，54歲，脊髓型頸椎病，行頸椎前路接骨板融合術(shù)治療

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著PDD的減短，ALOD的發(fā)生率明顯增加，而IDN及VS的改變卻無明顯差別，因此提出ALOD與IDN及VS是否同為鄰近節(jié)段退變的表現(xiàn)。以往已有研究提出可將ALOD作為評價(jià)鄰近節(jié)段退變的獨(dú)立因素而從ASD中分開[16]，但尚未有依據(jù)可證明此觀點(diǎn)。本研究中大部分為門診隨訪患者，部分患者并未予以頸椎MRI檢查，故對評價(jià)頸椎椎間盤的退變有一定限制性，應(yīng)將MRI及X線片同時(shí)進(jìn)行比較，以更好地評價(jià)ASD的程度。

頸椎前路接骨板融合術(shù)因其可保持良好的穩(wěn)定性、維持頸椎正常生理弧度、增加頸椎融合率，現(xiàn)已成為治療脊髓型及神經(jīng)根型頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，而接骨板的高度是影響術(shù)后ASD的因素之一。本研究結(jié)果提示應(yīng)正確選擇接骨板長度，調(diào)整固定螺釘?shù)姆较?，以?mm為標(biāo)準(zhǔn)，盡可能增大接骨板到鄰近椎體的距離。

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Effectof anterior cervicalplate heighton adjacent segmentbdegeneration**

ZHAO Quanlai,XU Hongguang**,SHEN Xiang,WANG Hong,LIU Ping, MAM ingm ing,ZHANG Qian,YU Hongxing
(Departmentof Orthopedics,Yijishan Hospital,the FirstA ffiliated HospitalofWannan Medical College,Wuhu 241001,Anhui,China)

ords:CervicalVertebrae;Spinal Fusion;IntervertebralDisk Degeneration

2095-9958（2015）06-0 197-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-002

國家自然科學(xué)基金（81272048）；安徽省自然科學(xué)基金（1308085MHl52）

**通信作者：徐宏光，E-mail:xuhg@medmail.com.cn