曲峰 袁邦拓 齊瑋 李春寶 申學振 肇剛 王江濤 劉玉杰

（中國人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

關節(jié)鏡下盂肱中韌帶加強固定修復復發(fā)性Bankart損傷

曲峰 袁邦拓 齊瑋 李春寶 申學振 肇剛 王江濤 劉玉杰*

（中國人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

背景：肩關節(jié)鏡下Bankart修復術已得到廣泛的認可，但對于復發(fā)性Bankart損傷，由于其正常解剖結構受到破壞，經(jīng)典的前下關節(jié)囊盂唇復合體縫合固定很難較好恢復盂肱關節(jié)前下方穩(wěn)定性。

目的：探討關節(jié)鏡下盂肱中韌帶加強固定修復復發(fā)性Bankart損傷的方法及療效。

方法：2012年7月至2013年12月，關節(jié)鏡下修復治療16例伴有盂唇嚴重磨損的復發(fā)性Bankart損傷患者，男5例，女11例；年齡26～64歲，平均51歲。患者有肩關節(jié)不穩(wěn)癥狀且反復脫位病史。術中采用關節(jié)鏡下錨釘縫合殘留盂唇同時緊縮加強固定盂肱中韌帶于關節(jié)盂緣，重建穩(wěn)定。

結果：手術切口均甲級愈合，無感染、再脫位等手術相關并發(fā)癥發(fā)生。16例患者均獲隨訪，隨訪時間6～21個月，平均14個月。末次隨訪時，肩關節(jié)恐懼試驗、前抽屜試驗均為陰性，肩關節(jié)ASES評分和Rowe評分均優(yōu)于術前（P＜0.05）。

結論：關節(jié)鏡下盂肱中韌帶縫合固定術，可以有效增強肩關節(jié)前方的穩(wěn)定性，是治療復發(fā)性Bankart損傷較好的方法之一。

關節(jié)鏡；盂肱中韌帶；Bankart損傷，復發(fā)

Background:ound:Arthroscopic Bankart repair has beenw idely recognized,but for recurrent Bankart injury,because itsanatom ic structures have been destroyed,it is difficult to recover glenohumeral anterior-inferior stability by suturing capsule labrum complex.

Objective:tive:To investigate themethods and efficacy of arthroscopic repair for recurrent Bankart injury by strengthening suture fixation ofm iddleglenohumeral ligment(MGHL).

Methods:hods:From July 2012 to December 2013,16 patientsw ith recurrent Bankart injuries associated w ith labral severe wear underwentarthroscopic repair.Therewere5males and 11 femalesw ith amean ageof 51 years(range,26-64 years).Shoulder instability and a history of recurrent dislocation existed in all patients.Residual labrum was sutured and MGHL was tightly fixed in the glenoid rim to reconstructshoulder stability.

Results:ults:Operative incision healed very well.No surgery-related complications such as infection and dislocation occurred. Themean duration of follow-up was 14months(range,6 to 21months)in the 16 patients.At the last follow-up,the results of the shoulderapprehension testand anterior drawer testwerenegative,and shoulderASESscore and Rowe scorewere superior to preoperativeone(P＜0.05).

Conclusions:ions:Arthroscopic MGHL strengthening suture fixation can effectively enhance the stability of anterior shoulder.It isoneof thegoodmethods for treatment recurrentBankart injury.

Bankart損傷是指盂唇前下方在前下盂肱韌帶復合體附著處的撕脫性損傷[1]，是肩關節(jié)復發(fā)性前脫位最常見的原因和最重要的病理基礎[2,3]。目前肩關節(jié)鏡下修復和加強肩關節(jié)前下方組織結構是一種廣泛認可的Bankart損傷治療手段[4,5]，但對于復發(fā)性Bankart損傷，由于其正常解剖結構受到破壞，修復較為困難。2012年7月至2013年12月，我院采用關節(jié)鏡下盂肱中韌帶加強固定治療復發(fā)性Bankart損傷16例，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者16例，男5例，女11例；年齡26～64歲，平均51歲。手術距受傷時間7～28個月，平均13個

月。左側6例，右側10例，平均脫位5次。入院查體患肩外展、前屈及外旋無明顯受限（表1），前方恐懼試驗陽性、前抽屜試驗陽性、后抽屜試驗陰性，肩關節(jié)ASES評分（美國肩肘外科協(xié)會評分）和Rowe評分見表2。X線片及CT檢查排除骨性Bankart損傷，MRI示患肩關節(jié)前下盂唇損傷并大部缺如（圖1）。

表1 手術前后患者肩關節(jié)活動度比較（n n==1616，x x±s s）

表2 手術前后患者肩關節(jié)評分比較（n n==1616，x x±s s）

圖1 MRI示患肩關節(jié)前下盂唇信號異常

1.2 手術方法

全身麻醉后，患者取側臥位，患肢外展45°牽引體位，牽引重量4 kg。采用后側入路作為關節(jié)鏡入點，在肩峰后外緣向下1.5 cm、向內(nèi)1.5 cm處作為定位點，切開皮膚將關節(jié)鏡穿刺錐刺入關節(jié)腔置入30°關節(jié)鏡。常規(guī)探查肩關節(jié)腔，可見肩關節(jié)大部分前下盂唇嚴重磨損伴部分缺如（圖2），在關節(jié)鏡監(jiān)視下建立前方操作通道。從前方入路采用射頻或刨削刀清理Bankart損傷的創(chuàng)面和瘢痕組織，松解關節(jié)囊一盂唇一韌帶復合體，從上向下分離至約撕裂的下限位置；用骨銼將前方關節(jié)盂邊緣打磨粗糙至骨面出血，以便軟組織愈合。用導針在靠近撕裂下部位置鉆孔，然后擰入第1枚3.5mm帶線錨釘（施樂輝公司產(chǎn)品），用過線器將錨釘尾端一根縫線從5點半位置穿過關節(jié)囊，然后收緊錨釘縫合線打結，將盂唇殘端以及關節(jié)囊提拉并牢固固定在盂唇上（圖3）。然后用同樣方法在肩胛盂的約3點半位置（即盂唇撕裂緣的中上部）置入第2枚帶線錨釘，先將盂肱中韌帶牽向關節(jié)盂緣，再用縫線將關節(jié)囊及盂肱中韌帶一起折疊縫合，并共同固定到關節(jié)盂緣（圖4）。根據(jù)實際情況選擇選擇置入錨釘?shù)臄?shù)量。探查加強縫合固定后肩關節(jié)的牢穩(wěn)性，沖洗后無菌敷料包扎傷口。

圖2 關節(jié)鏡探查可見肩關節(jié)大部分前下盂唇嚴重磨損致缺如

1.3 術后處理及療效評價指標

術后肩關節(jié)肩帶固定4周。術后2周開始肩關節(jié)被動功能鍛煉，并逐漸增加幅度；術后4周開始主動活動，約6周后逐步開始利用輔助器械強化訓練。

手術前后采用ASES評分和Rowe評分，評價肩關節(jié)功能及穩(wěn)定性，ASES評分越高，表示肩關節(jié)功能越好[6]；Rowe評分越高，表示肩關節(jié)穩(wěn)定性越高。同時，記錄肩關節(jié)外展、前屈及外旋活動度。

圖3 置入第1枚錨釘將靠近下方的盂唇殘端以及關節(jié)囊提拉并牢固固定在盂唇上

圖4 置入第2枚錨釘將關節(jié)囊及盂肱中韌帶一起折疊縫合并共同固定到關節(jié)盂中上緣

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

術后患者切口均甲級愈合，無感染及血管、神經(jīng)損傷等手術相關并發(fā)癥發(fā)生。16例患者均獲隨訪，隨訪時間6～21個月，平均14個月。末次隨訪時，肩關節(jié)外展、前屈、外旋活動度與術前無明顯差別（P＞0.05）；患肩關節(jié)前方恐懼試驗陰性、前抽屜試驗陰性，肩關節(jié)ASES評分和Rowe評分均優(yōu)于術前，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

3 討論

Bankart損傷是指肩關節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復合體附著處的撕脫性損傷，是復發(fā)性前脫位最常見的原因和最重要的病理基礎[7]。肩關節(jié)穩(wěn)定結構分為動力性和靜力性穩(wěn)定結構兩大類。動力性穩(wěn)定結構包括肩袖、三角肌和肱二頭肌等肌肉組織，靜力性穩(wěn)定結構包括完整的肩盂、盂唇、關節(jié)囊、盂肱韌帶、喙肱韌帶和關節(jié)腔內(nèi)負壓等[8]。這些穩(wěn)定結構的病變均可引起肩關節(jié)松弛甚至脫位[9,10]。由于盂唇可以增加50%的肩盂深度，如果切除盂唇，可使肩關節(jié)抵抗肱骨頭脫位的能力降低20%[11]，所以Bankart修復手術需要通過將撕裂的盂唇重新縫合固定到關節(jié)盂邊緣以恢復盂唇-關節(jié)囊-韌帶復合體的完整性來修復肩關節(jié)前方的阻擋結構，實現(xiàn)肩關節(jié)的穩(wěn)定[12]。

如果肩關節(jié)前下方盂唇-韌帶復合體的損傷未及時治療，將會導致肩關節(jié)因缺乏前方阻擋而更易前脫位。長期反復的脫位復位會嚴重磨損盂唇殘端，直至殘端破碎吸收，造成部分盂唇缺如。不僅如此，反復前脫位會沖擊牽拉前關節(jié)囊，造成前關節(jié)囊的過度松弛，更加重了脫位的風險。本組復發(fā)性Bankart損傷，由于部分盂唇缺如，將撕裂盂唇重新縫合固定到關節(jié)盂邊緣的作法已難以實現(xiàn)；單純折疊縫合關節(jié)囊雖一定程度上重建了阻擋結構的高度，但因關節(jié)囊相對盂唇組織比較柔軟，難以起到堅強阻擋作用，另一方面因為前關節(jié)囊的過度松弛，這種褶皺縫合關節(jié)囊造成的減容，對恢復穩(wěn)定效果十分有限。所以通過加強肩關節(jié)前方阻擋強度的方法來修復陳舊性Bankart損傷才是一種有效的方法。

盂肱中韌帶起于盂唇前上方1～3點鐘的位置，纖維混入肩胛下肌膜，大約在內(nèi)側2 cm止于小結節(jié)，韌帶的寬度和厚度分別為2 cm和4mm［13］。一般認為盂肱中韌帶位于盂肱關節(jié)前面與旋轉間隙的深面對肩關節(jié)的前方穩(wěn)定，尤其是肩關節(jié)外展45°～60°時的前方穩(wěn)定起著至關重要的作用［14］。正是由于盂肱中韌帶有一定的寬度和厚度，比較堅韌，而且本身就是肩關節(jié)靜力性穩(wěn)定結構重要的組成部分，所以筆者選擇其作為伴部分盂唇缺如復發(fā)性Bankart損傷的加強修復“材料”。筆者用縫線將關節(jié)囊及盂肱中韌帶一起折疊縫合，并共同固定到關節(jié)盂緣，這樣一方面有效減少關節(jié)腔容積，限制肱骨頭異?；顒臃秶?，改善了肩關節(jié)穩(wěn)定性；更重要的是，關節(jié)囊與堅韌的盂肱中韌帶一起折疊縫合，在重建阻擋結構高度的基礎上，大大提高了其強度，可有效對抗前脫位的力，達到維持肩關節(jié)穩(wěn)定的目的。

雖然這類盂唇缺如的Bankart損傷比較復雜，但筆者認為還是應該盡量爭取全關節(jié)鏡下處理。因為關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小，對肩關節(jié)周圍組織干擾小，可避免手術顯露的過程中傷及神經(jīng)血管等組織；關節(jié)鏡手術切口較小，基本不破壞肩關節(jié)囊的完整性，避免粘連刺激癥狀[15]；關節(jié)鏡手術基本不影響關節(jié)周圍結構，術后可早期進行功能鍛煉[16,17]；縫合錨釘體積小，附帶損傷小，固定效果可靠[18]，此外，關節(jié)鏡手術可以在修補Bankart損傷的同時，處理肌腱、軟骨、肩袖等損傷，達到對肩關節(jié)功能最大程度的恢復[19]。由于固定盂肱中韌帶造成的前方結構緊張，會有不同程度的影響肩關節(jié)外旋活動，但并無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，對于部分盂唇缺如的復發(fā)性Bankart損傷，采用關節(jié)鏡下盂肱中韌帶加強固定術，可以有

效的恢復肩關節(jié)的穩(wěn)定性。具有創(chuàng)傷小，安全性高，復位良好，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是治療復發(fā)性Bankart損傷的有效方法之一。

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Arthroscopic recurrentBankart injury repairby strengthening fixation of MGHL

QU Feng,YUA Bangtuo,QIWei,LIChunbao,SHEN Xuezhen,ZHAO Gang,WANG Jiangtao,LIU Yujie*
(Departmentof Orthopedics,Chinese PLAGeneralHospital,Beijing 100853)

ords:Arthroscopy;M iddle glenohumeral ligment;Bankart injury,recurrent

1674-1439（2015）08-0 323-04

10.3969/j.issn.1674-1439.2015.04-011

*通信作者：劉玉杰，E-mail：liuyujie301@163.com