王春秋王俊王新國路遙李安瀾陳步俊*

（1.解放軍第359醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇鎮(zhèn)江212001；2.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，西安710038）

小切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位交叉克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

王春秋1王俊1王新國1路遙2李安瀾1陳步俊1*

（1.解放軍第359醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇鎮(zhèn)江212001；2.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，西安710038）

背景：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種常見但卻較復(fù)雜的骨折。如果治療不當，可能會留有嚴重的并發(fā)癥。

目的：探討小切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位交叉克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。

方法：2012年1月至2013年8月，52例（58足，SandersⅡ～Ⅳ型）閉合性跟骨骨折患者采用跗骨竇小切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位交叉克氏針固定進行治療。男44例（48足），女8例（10足）；年齡19～66歲，平均39.6歲。術(shù)后測量B?hler角、Gissane角、跟骨長度及寬度、高度，并與術(shù)前值相比較。術(shù)后6個月根據(jù)AOFAS踝-后足評分評估足功能情況。

結(jié)果：術(shù)后隨訪9～18個月，平均14個月。所有跟骨切口均一期甲級愈合，克氏針針孔無滲出、感染。跟骨骨折于術(shù)后8～12周臨床愈合，平均10.5周。跟骨后關(guān)節(jié)面無塌陷發(fā)生，X線片示B?hler角和Gissane角跟骨外形基本恢復(fù)正常，跟骨長度、寬度、高度均恢復(fù)滿意。術(shù)后6個月AOFAS踝-后足評分：優(yōu)36足、良14足、一般6足、差2足。療效差的2足均為SandersⅣ型骨折，后關(guān)節(jié)面粉碎嚴重，術(shù)后并發(fā)距下關(guān)節(jié)炎，后行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治愈。

結(jié)論：小切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位交叉克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折操作簡便、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、費用低、術(shù)后并發(fā)癥少、臨床療效滿意。

跟骨骨折；小切口；經(jīng)皮撬撥；克氏針固定

Background:ound:Intra-articular calcaneal fractures are common diseaseswith a highmorbidity.Severe complicationsmay occurred once proper treatment isnotperformed.

Objective:tive:To explore the clinical outcome ofminimally invasive incision combinedw ith percutaneous poking reduction by K irschnerw ire fixation for calcaneal intra-articular fractures.

Methods:hods:Fifty two patients(fifty eightheels,SandersⅡ-Ⅳ)w ith a displaced intra-articular calcaneal fracture were surgically treated through the sinus tarsiapproach combined w ith percutaneous poking reduction by Kirschnerwire fixation between January 2012 and August 2013.There were 44males(48 heels)and 8 females(10 heels)with amean age of 39.6 years(range,19-66 years).B?hler angle,Gissane angle and the length,w idth,height of calcanea w eremeasured after surgery and comparedw ith preoperativeones.Theankle functionwasassessed according to theAOFASankle-hindfootscore 6 monthsafter surgery.

Results:ults:Themean duration of follow-up was14months(range,9-18months).A ll the incision w ere healed.No effusion,infection or collapse of the facies articularis posterior calcaneioccurred.Themean duration of clinicalhealing of the fractures was 10.5 weeks(range,8-12 weeks).X-ray showed that the B?hler angle,Gissane angle and calcaneal length,width and heightwere im proved.According to AOFAS ankle-hind foot score,operation resultswere excellent in 36 heels,good in 14 heels,fair in 6 heels,and poor in 2 heels 6months after surgery.The posterior articular facetof the two poor heels crashed severely inwhich subtalararthritisoccurred after surgery and the subtalararthrodesiswere performed.

Conclusions:ions:It is safeand effective to treatcalcaneal intra-articular fractures bym inimally invasive incision combined with percutaneous poking reduction w ith Kirschnerw ire fixation.

跟骨骨折是常見骨折，約占全身骨折的2%、跗骨骨折的60%，70%～75%的跟骨骨折涉及跟骨關(guān)節(jié)面，80%～90%的跟骨骨折患者為青壯年[1-3]。許多患者因為治療不當而留有嚴重并發(fā)癥，以至于不能重返工作崗位，甚至喪失勞動能力[4,5]。2012年1月至2013年8月采用跗骨竇小切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位交叉克氏針固定治療58足SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折，臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者52例（58足），均為閉合性跟骨骨折，男44例（48足），女8例（10足）。年齡19～66歲，平均39.6歲。受傷原因：車禍外傷20例，高處墜落傷30例，其他2例。骨折按Sanders分型[6]：Ⅱ型17例（19足）、Ⅲ型20例（21足)、Ⅳ型15例（18足）。其中糖尿病患者4例。

1.2 術(shù)前準備

患者入院后均行跟骨軸側(cè)位X線、CT檢查，測量跟骨B?hler角、Gissane角、跟骨長度及寬度、高度，進行跟骨分型。抬高患足、臨時跖屈位石膏固定、局部冰敷及消腫藥物治療。平時血糖控制不良、合并糖尿病并發(fā)癥的糖尿病患者及入院后檢查血糖很高者（空腹血糖＞15 mmol/L或餐后2小時血糖＞20mmol/L）未納入本治療組。所有患者入院后3～7 d手術(shù)，平均5 d，術(shù)前半小時使用一代頭孢菌素類抗生素靜脈滴注1次。

1.3 手術(shù)方法

腰麻、硬腰聯(lián)合麻醉或全麻下手術(shù)，單足患者采取側(cè)臥位，雙足患者采取俯臥位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單，止血帶下手術(shù)（壓力55 kPa），均取跗骨竇小切口，即外踝尖下到跟骨前突（可延長至第4跖骨基底）切口，平行于足底，切開皮膚、皮下，鈍性分離辨認保護腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱，將其將下方牽開，顯露距下關(guān)節(jié)面，直視下骨膜剝離器或神經(jīng)剝離子撬起塌陷、旋轉(zhuǎn)的跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊，同時關(guān)節(jié)面下予以人工植骨材料充填支撐，自跟骨結(jié)節(jié)稍下方打入1枚斯氏針，斯氏針遠端不超過骨折線，借助斯氏針術(shù)者向遠端牽引、向足底按壓，手法復(fù)位恢復(fù)跟骨B?hler角、Gissane角、跟骨長度及寬度、高度，同時助手盡可能從跟骨兩側(cè)向中央擠壓進一步恢復(fù)跟骨寬度，并使外側(cè)壁復(fù)位。再次通過切口觀察跟骨關(guān)節(jié)面，如關(guān)節(jié)面仍有塌陷，此時可再次神經(jīng)剝離子予以撬撥復(fù)位。C型臂X線機透視見各角度滿意后，貼跟骨內(nèi)外側(cè)壁由跟骨底向距骨內(nèi)打入直徑2.5mm克氏針2枚，然后由跟骨結(jié)節(jié)下方向跟骨頭打入克氏針2～3根，最后由跟骨底向距骨內(nèi)或關(guān)節(jié)面骨塊再次打入克氏針1～3枚，如發(fā)現(xiàn)載距突固定不穩(wěn)，可由外下方向載距突方向另外打入1枚克氏針固定載距突?；顒吁钻P(guān)節(jié)見固定可靠，再次透視確認復(fù)位滿意后，生理鹽水沖洗傷口，全層縫合傷口，放置半管引流1根。去除斯氏針，折彎并截除多余克氏針尾，酒精紗布包裹后無菌包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患足，局部持續(xù)冰敷24 h，使用一代頭孢菌素類抗生素24 h，使用消腫藥物2～3 d，術(shù)后24 h換藥拔除引流半管，術(shù)后6 h主被動足趾活動，術(shù)后24～48 h足趾、踝關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后2～3 d X線復(fù)查跟骨，了解復(fù)位及內(nèi)固定情況，術(shù)后8周，門診復(fù)查酌情拔除克氏針，行無負重下肢體功能鍛煉，10周開始扶雙拐部分負重練習(xí)，12周復(fù)查骨折完全愈合后逐步放棄拐杖行走，對所有隨訪患者均行跟骨軸側(cè)位X線片檢查。術(shù)后6個月，根據(jù)美國足踝外科學(xué)會踝-后足評分標準（AOFAS）[7]評定功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量指標以均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)前待手術(shù)時間3～7 d，平均5 d。每足手術(shù)時間40～65m in，平均52m in。住院時間10～20 d，平均14 d。所有患者術(shù)后14 d拆除切口縫線，術(shù)后8周拔除克氏針，均未發(fā)生手術(shù)切口及克氏針針孔感染、皮膚壞死及局部疼痛，術(shù)后測量B?hler角、Gissane角、跟骨長度及寬度、高度等較術(shù)前明顯改善，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

所有患者術(shù)后隨訪9～18個月，平均14個月，跟骨外觀良好，B?hler角、Gissane角、跟骨長度及寬度、高度等無明顯丟失。骨折8～12周臨床愈合，平均10.5周。術(shù)后6個月根據(jù)AOFAS踝-后足評分優(yōu)（90～100分）36足、良（75～89分）14足、一般（50～74分）6足、差（＜50分）2足，優(yōu)良率86.2%，詳見表2。療效差的2足均為SandersⅣ型骨折，術(shù)中見后關(guān)節(jié)面粉碎嚴重復(fù)位不良，術(shù)后并發(fā)距下關(guān)節(jié)炎，后行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治愈。典型病例見圖1。

表1 手術(shù)前后跟骨B?hler hler角、Gissane ssane角、長度、寬度、結(jié)節(jié)部高度比較（n n==5858，x x±s s）

3 討論

3.1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療現(xiàn)狀

跟骨骨折是由足部軸向暴力導(dǎo)致，多發(fā)生于高處墜落傷和車禍外傷[8,9]。對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療臨床存在不同的見解和探索。大家共識的跟骨骨折治療目標就是恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面、B?hler角、Gissane角、跟骨長度及寬度、高度等。于濤等[10]分析總結(jié)表明經(jīng)皮撬撥復(fù)位對血管、神經(jīng)、肌腱和皮膚損傷風(fēng)險更低，可有效恢復(fù)B?hler角、Gissane角，但對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有局限性。目前臨床最常用治療方法是取外側(cè)延長切口行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[11,12]，該手術(shù)方法對骨折顯露充分、便于復(fù)位、固定可靠，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，跟骨外側(cè)軟組織薄、脆弱、血運差，術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死、傷口感染等嚴重手術(shù)并發(fā)癥，有研究稱發(fā)生率高達30%，致使治療失敗[13,14]。Carr等[15]研究認為微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可有效降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率，微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的理念逐步被人們關(guān)注和接受，而跗骨竇小切口由于其創(chuàng)傷小、傷口并發(fā)癥低，可有效顯露跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)

壁，更受到骨科醫(yī)師的歡迎[14]。Weber等[16]研究發(fā)現(xiàn)該切口可有效避免神經(jīng)損失，同時無局部疼痛癥的發(fā)生。

表2 術(shù)后66個月患者AOFAS AOFAS評分（n n）

圖1 患者，男，42歲，高處墜落傷，診斷：右跟骨粉碎性骨折，SandersⅢ型

3.2 小切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位交叉克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的優(yōu)缺點

通過跗骨竇切口直視下復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面，同時聯(lián)合經(jīng)皮撬撥恢復(fù)跟骨B?hler角、Gissane角、高度、寬度，跟骨關(guān)節(jié)面及形態(tài)復(fù)位均滿意，而軟組織剝離更少、手術(shù)創(chuàng)傷更小，再加上我們不植入接骨板等內(nèi)植物，組織間隙張力低，在保證良好復(fù)位的同時術(shù)后傷口并發(fā)癥更低。雖然克氏針固定的穩(wěn)定性較接骨板穩(wěn)定性差，但是通過多枚克氏針交叉立體固定，對骨折塊具有良好的夾持作用，同時又借助距骨進一步加固穩(wěn)定，其聯(lián)合固定具有螺絲釘及外支架固定特征，可滿足骨折初步愈合前穩(wěn)定需要，我們查閱文獻也注意到Dewall等[17]對125跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的隨機對照研究表明經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺絲釘固定和切開復(fù)位接骨板固定在B?hler角恢復(fù)、復(fù)位丟失等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。李偉等[18]報道無頭加壓螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折具有固定牢靠、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、療效佳等優(yōu)點。另外通過關(guān)節(jié)面下植入人工植骨材料支撐，進一步穩(wěn)定跟骨關(guān)節(jié)面，我們的臨床療效觀察也證實通過交叉克氏針立體固定骨折比較可靠，術(shù)后跟骨形態(tài)維持良好，可滿足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定的需要。

綜上所述，跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位交叉克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折操作簡便、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、復(fù)位良好、治療費用低、術(shù)后并發(fā)癥少、臨床療效滿意。當然，本項研究還存在樣本量小、隨訪時間不夠長等不足，但是該治療方法為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提供了新思路，我們將繼續(xù)積累病例并完善術(shù)后隨訪。

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Intra-articular calcaneal fractures treated through am inimally invasive incision approach combined w ith percutaneouspryingw ith kirschner wire fixation

WANG Chunqiu1,WANG Jun1,WANG Xinguo1,LU Yao2,LIAnlan1,CHEN Bujun1*
(1.Departmentof Orthopedics,359thHospitalof PLA,Zhenjiang 212001,Jiangsu;2.Departmentof Orthopedics, Tangdu Hospitalof The Fourth M ilitary Medical University,Xi'an 710038,China)

ords:Calcaneal fracture;M inimally invasive incision;Percutaneousprying;Kirschnerwire fixation

2095-9958（2015）08-0 300-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-006

*通信作者：陳步俊，E-mail：cbj359@163.com