趙 洪

(中國人民解放軍第105醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽合肥 230001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由于氣道的慢性炎癥導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞而出現(xiàn)氣流受限與呼吸困難。研究發(fā)現(xiàn)，哮喘急性發(fā)作時(shí)，支氣管阻塞呈現(xiàn)可逆性，COPD則表現(xiàn)為進(jìn)行性、部分可逆性的支氣管阻塞［1-2］。目前臨床關(guān)于重度哮喘合并COPD治療的報(bào)道較少。我院探討噻托溴銨聯(lián)合大劑量舒利迭治療重度支氣管哮喘合并COPD的臨床療效，并分析其安全性，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月—2013年7月于我院治療的重度支氣管哮喘合并COPD患者，共114例，其中男64例，女50 例:年齡 46～77歲，平均年齡(57.3 ±7.7)歲;支氣管哮喘病程3～10年，平均病程(4.5±1.3)年;COPD病程10～32年，平均病程(16.5±4.2)年。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組57例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般情況方面比較差異無顯著性，具有可比性(P＞0.05)。所有患者明確診斷，均符合重度支氣管哮喘合并COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］?；颊呔獗敬窝芯?，且簽署知情同意書。本次研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院后給予常規(guī)治療，臥床休息、氧氣吸入，并給予抗生素等藥物控制感染、緩解咳嗽、解痙平喘等。

對照組患者給予噻托溴銨聯(lián)合中等劑量舒利迭治療:噻托溴銨噴霧劑(德國 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH＆amp;Co.KG，批號(hào):H20120392)，每次2撳，每天 1次。聯(lián)合中等劑量的沙美特羅/氟替卡松(商品名:舒利迭，Glaxo Operations UK Limited，批號(hào):H20090241，規(guī)格:50/250 μg)，每次1吸，每天2次。觀察組患者給予噻托溴銨聯(lián)合大劑量舒利迭治療:噻托溴銨使用同對照組;聯(lián)合大劑量的沙美特羅/氟替卡松，每次1吸，每天2次。

兩組患者治療療程均持續(xù)1年，如果患者出現(xiàn)有急性發(fā)作，應(yīng)及時(shí)就診給予處理，每月按時(shí)復(fù)診1次。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 記錄治療前患者的肺功能水平、生活質(zhì)量及急性發(fā)作情況，比較兩組患者的治療前、治療后1周及1年的相關(guān)評價(jià)指標(biāo)。肺功能評價(jià)包括FEV1、FEV1%預(yù)計(jì)值、△PEF等指標(biāo)的變化［5-6］。生活質(zhì)量評分［7］:采用國際通用的AIMS2-SF標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。該表分為5個(gè)維度，具體包括軀體、癥狀、影響、社會(huì)、工作，共26個(gè)條目，總分104分。分?jǐn)?shù)越高則表示生活質(zhì)量越高。急性發(fā)作情況包括急性加重發(fā)作的次數(shù)及發(fā)作間隔時(shí)間。肺功能檢測標(biāo)準(zhǔn)參考《支氣管哮喘防治指南》［8］。肺功能檢測采用檢驗(yàn)科提供的Master Screen LOS儀，由德國耶格公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得結(jié)果用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，各組指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值 P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較 兩組患者治療前ACT評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。治療后1周、1年兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較(±s)

表1 兩組患者臨床治療效果比較(±s)

組別 n ACT評分治療前 治療后1周 治療后1年觀察組57 11.34 ±0.12 17.63 ±0.32 23.04 ±0.26對照組 57 11.46 ±0.25 15.09 ±0.03 21.05 ±0.05 t 0.072 0.083 0.970 P 1.679 1.554 1.230

2.2 兩組患者治療前后肺功能評分比較 兩組患者治療前FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1增加值、△PEF評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后1周，觀察組患者FEV1增加值、△PEF 評分均優(yōu)于對照組(t=29.36，6.28，均 P ＜0.05)。治療后1年，觀察組FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1增加值、△PEF評分均優(yōu)于對照組(t=37.37，16.02，均 P ＜0.05)，見表 2。

表2 兩組患者治療前后肺功能評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后肺功能評分比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 n FEV1%預(yù)計(jì)值/%治療前 治療后1周 治療后1年FEV1增加值/L治療前 治療后1周 治療后1年△PEF/L·min-1治療前 治療后1周 治療后1年觀察組 57 49±3 71±2 83±6* 0 0.43±0.04*1.04±0.06* 33±3 10±2* 5±2*對照組 57 50±2 70±3 75±5 0 0.21±0.04 0.62±0.06 33±4 13±3 11±2

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 兩組患者治療前生活質(zhì)量評分比較無顯著性差異(P＞0.05);治療后1年，兩組患者生活質(zhì)量評分均有改善，觀察組評分與對照組比較有顯著性差異(t=16.01，P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(±s)

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 n 治療前 治療后1年觀察組 57 63.19 ±10.24 92.29 ±5.34*對照組57 61.34 ±10.36 72.14 ±7.86

2.4 兩組患者治療前后急性加重發(fā)作情況比較 兩組患者治療前急性加重發(fā)作情況比較無顯著性差異(P＞0.05);治療1年后，兩組患者急性加重發(fā)作的次數(shù)、急性加重發(fā)作間隔時(shí)間均有改善，觀察組患者急性加重發(fā)作的次數(shù)、急性加重發(fā)作間隔時(shí)間與對照組比較有顯著性差異(t=27.01、17.79，均 P ＜0.05)，見表 4。

表4 兩組患者治療前后急性加重發(fā)作情況比較(±s)

表4 兩組患者治療前后急性加重發(fā)作情況比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 n 急性加重發(fā)作的次數(shù)治療前 治療后1年急性加重發(fā)作間隔時(shí)間治療前 治療后1年觀察組 57 19±3 3±2* 14±7 71±9*對照組57 21±3 11±1 15±6 41±9

2.5 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者中心悸3例，聲嘶2例，其不良反應(yīng)發(fā)生率為8.77%;對照組患者中聲嘶4例，其不良反應(yīng)發(fā)生率為7.02%，兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.209，P ＞0.05)。

3 討論

COPD屬于小氣道阻塞性疾病，臨床主要包括慢支、肺氣腫等疾病［9］。COPD在急性發(fā)作時(shí)，會(huì)并發(fā)重度支氣管哮喘，可嚴(yán)重威脅患者的生命。主要是由于患者氣道出現(xiàn)收縮，同時(shí)本身氣道出現(xiàn)阻塞，造成肺功能的嚴(yán)重?fù)p傷，使患者表現(xiàn)出極度的呼吸困難，汗出，查體聽診可聞及雙肺哮鳴音，同時(shí)由于機(jī)體嚴(yán)重缺氧，使患者口唇發(fā)紺，并合并二氧化碳體內(nèi)潴留，患者可因呼吸衰竭最終死亡［10］。吸入藥物治療是常用的方法，藥物能夠局部作用于病變的氣道，具有抵抗炎癥、解痙平喘的良好效果，從而有效緩解患者氣道阻塞的癥狀，改善通氣狀況。臨床研究顯示，采用吸入型的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β受體激動(dòng)劑類藥物具有明顯的協(xié)同作用，可有效緩解患者支氣管阻塞的效果癥狀、體征，尤其對于重度支氣管哮喘合并COPD患者，具有非常重要的臨床防治價(jià)值［11］。

舒利迭屬于沙美特羅與氟替卡松的混合類藥物，藥物研究顯示［12］，沙美特羅可促進(jìn)糖皮質(zhì)激素受體在細(xì)胞核內(nèi)的快速、有效轉(zhuǎn)移，進(jìn)而引起氟替卡松誘導(dǎo)嗜酸粒細(xì)胞出現(xiàn)死亡，最終增強(qiáng)對嗜酸粒細(xì)胞趨化因子釋放的有效抑制作用，一定程度上增強(qiáng)了糖皮質(zhì)激素的生物學(xué)作用，同時(shí)，糖皮質(zhì)激素能夠增加呼吸道黏膜內(nèi)部β2受體的水平，下調(diào)受體產(chǎn)生抑制，兩者聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同作用，是治療哮喘疾病的理想藥物。

噻托溴銨噴霧劑屬于長效的抗膽堿能類藥物，是選擇性M3受體阻滯劑，其作用機(jī)理是通過減少人體細(xì)胞內(nèi)部的環(huán)磷鳥苷合成，進(jìn)一步抑制環(huán)磷腺苷的降解，從而減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子的分布，從而減少呼吸的阻力。臨床研究顯示［13-14］，噻托溴銨噴霧劑不僅能夠明顯改善患者的肺功能，還能夠減少急性發(fā)作的次數(shù)、有效減輕患者的臨床癥狀，并提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，噻托溴銨聯(lián)合大劑量舒利迭治療重度支氣管哮喘合并COPD患者，可改善肺功能，提高生活質(zhì)量，且安全有效，值得臨床應(yīng)用。

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