王 穎，楊 鑫，李正茂

(齊齊哈爾市第一醫(yī)院血管外科，黑龍江齊齊哈爾 161000)

腹主動脈瘤(AAA)的發(fā)病率和病死率均較高，手術(shù)為首選治療方法，目前常用的是外科開腹手術(shù)和腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)［1］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥多，圍手術(shù)期死亡率升高。腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，AAA腔內(nèi)修復術(shù)使AAA的發(fā)病率和死亡率明顯降低，但對于高危復雜型AAA術(shù)后的并發(fā)癥和預后仍具有挑戰(zhàn)性［2］。我院對符合入選標準的100例高危復雜型AAA進行回顧性分析，對比開腹手術(shù)和腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)的近期治療效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2011年9月—2012年9月收治入院的100例AAA患者，100例患者根據(jù)選擇手術(shù)方法的不同，分為48例開腹手術(shù)組和52例血管腔內(nèi)修復組。開腹手術(shù)組中，男性32例，女性16例，平均年齡(67.3±16.8)歲;平均發(fā)病時間(16.5 ±4.2)d;有高血壓史 12例，糖尿病史15例，肺部疾病21例，冠心病史7例，其他4例。血管腔內(nèi)修復組中，男性33例，女性19例，平均年齡(67.9 ±17.1)歲;平均發(fā)病時間(15.9 ±4.1)d;有高血壓史13例，糖尿病病史例，肺部疾病23例，冠心病史9例，其他2例。所有患者瘤體直徑＞5.0 cm。排除一切可以影響研究結(jié)果的因素，兩組患者在年齡、性別比、發(fā)病時間、瘤體直徑、合并癥等方面沒有明顯的差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 術(shù)前檢查及評估:所有患者入院時先進行超聲成像(USG)、計算機斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)檢查初步確診為AAA，在手術(shù)前再進行CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)檢查以明確腹主動脈及分支血管的具體解剖結(jié)構(gòu)、動脈瘤的發(fā)展情況，評估AAA主要參數(shù)，根據(jù)計算的數(shù)據(jù)估計覆膜支架系統(tǒng)的大小并選擇最為合適的腔內(nèi)介入器材。根據(jù)每位患者的實際情況做詳細的術(shù)前評估。按照患者術(shù)前相關(guān)的影像學檢查和術(shù)前評估情況來制定個性化的治療方案。

術(shù)前材料及準備:腔內(nèi)修復術(shù)選擇上海微創(chuàng) MicroPort覆膜支架為移植物，分為直管型、分叉型、主—髂單臂型。開腹手術(shù)選用英國生產(chǎn)的Vascutek滌綸材料作為人工血管，包括直管型、分叉型。兩組患者術(shù)前應用抗生素、備皮、留置導尿，腔內(nèi)修復術(shù)患者進行碘過敏試驗，并做好中轉(zhuǎn)外科手術(shù)的準備。

手術(shù)步驟:開腹組全身麻醉后，行開腹探查，將腹主動脈暴露。腎動脈下方阻斷主動脈近端，病變遠端將雙側(cè)髂動脈或腹主動脈阻斷，將腫瘤切開后結(jié)扎腰動脈;選擇適宜類型的人工血管與近端腹主動脈和雙側(cè)髂動脈吻合，恢復血流，包裹瘤壁后植入血管。如果術(shù)后腹主動脈和人工血管血流暢通，無血栓，無感染，吻合口無滲漏或狹窄，無動脈瘤形成，就可認為開腹手術(shù)成功。腔內(nèi)修復術(shù)組局醉后在雙側(cè)腹股溝行5 cm長的切口，股動脈及分支暴露出來，在遠、近端預置阻斷帶;全身肝素化，給予經(jīng)皮穿刺血管插管技術(shù)(Seldinger)進行穿刺，導管到達腹主動脈后造影;將選好的支架植入，定位后釋放。再次造影，如雙腎動脈顯露良好、動脈瘤消失、無任何內(nèi)漏后則穿刺點并封口，有內(nèi)漏的立即處理。如術(shù)后無內(nèi)漏、覆膜支架定位準確，無移位、無扭曲或折角、腹主動脈血流通暢，則定位腔內(nèi)修復成功。

隨訪:兩組患者出院時及術(shù)后3、6個月進行CTA或彩超復查，觀察瘤體是否增大、支架有無移位、變形及內(nèi)漏情況，觀察吻合口血流是否通暢，有無狹窄及血栓。

1.3 評價指標 觀察兩組患者的手術(shù)實施情況、圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血及輸血量，禁食時間、重癥監(jiān)護時間及住院天數(shù)。觀察兩組患者近期隨訪情況，比較兩組治療后術(shù)后1個月內(nèi)及隨訪6個月的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫，兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，兩組術(shù)中評價指標用(±s)表示，采用t檢驗，當P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況 腔內(nèi)修復組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、重癥監(jiān)護時間、住院天數(shù)等指標明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況(±s)

注:和開腹組比較，*P ＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 輸血量/mL 重癥監(jiān)護時間/d 住院天數(shù)/d開腹組 48 213.67 ±53.42 974.81 ±243.70 698.47 ±174.62 13.64 ±3.41 23.47 ±5.87腔內(nèi)組 52 101.49 ±25.37* 112.15 ±28.05* 0* 0* 12.93 ±3.24*t—13.4347 25.0919 28.5556 28.5535 11.1135 P—0.0004 0.0002 0.0001 0.0001 0.0005

2.2 兩組患者手術(shù)、并發(fā)癥和隨訪情況 兩組患者均完成手術(shù)，開腹手術(shù)組手術(shù)方式為腹主—雙髂動脈移植，血管腔內(nèi)修復組選擇分叉支架，中途沒有出現(xiàn)失血量較大而轉(zhuǎn)為外科開腹手術(shù)的病例。開腹組術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)肺部感染6例、急性腎衰7例、應激性潰瘍3例，酸堿平衡紊亂5例，共計21例(43.75%);血管腔內(nèi)修復組術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生肺部感染2例、急性腎衰2例、應激性潰瘍1例，酸堿平衡紊亂1例，共計6例(11.54%)，顯著低于開腹組(P ＜0.05)。兩組患者6個月內(nèi)全部獲得隨訪，無異常情況發(fā)生。

3 討論

AAA的發(fā)病主要是因為各種原因?qū)е碌膭用}血管壁中彈力纖維和膠原纖維降解，血管壁機械強度降低而膨脹形成動脈瘤［3］。大部分AAA患者沒有明顯的發(fā)病癥狀，檢查出時病情已非常嚴重，腫瘤破裂后預后極差。高危復雜型腹主動脈瘤入選標準為［4］:年齡≥60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級3或4級，且至少有一種心臟、肺、腎方面的合并癥。

AAA的主要治療方法為手術(shù)，最常用的為傳統(tǒng)開腹手術(shù)和血管腔內(nèi)修復術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)將動脈瘤切除后移植一段人工血管，這種方法治療效果較好，幾乎適用于所有類型的AAA［5］。但開腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復較慢，并發(fā)癥較多;尤其對高危風險AAA或解剖結(jié)構(gòu)復雜的AAA，開腹手術(shù)的治療效果不佳，存在一定局限性。腔內(nèi)修復術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，尤其對于外科手術(shù)耐受較差的高危復雜性AAA患者來說，腔內(nèi)修復術(shù)是不錯的選擇。腔內(nèi)修復術(shù)對手術(shù)材料的要求較為嚴格，導絲的型號要全面、導管及覆膜支架的質(zhì)量要保證，手術(shù)醫(yī)師要有豐富的技術(shù)經(jīng)驗，而且還要具備在緊急情況下轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的能力［6］。

本組研究中，兩組患者由于術(shù)前全面的檢查和評估，所有患者均順利完成手術(shù)，腔內(nèi)修復組的患者各項指標方面明顯優(yōu)于開腹組。而且沒有1例需要進入重癥監(jiān)護室觀察，也沒有發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹［7］。而且腔內(nèi)修復組術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開腹組，減輕了患者的痛苦;兩組患者6個月內(nèi)全部獲得隨訪，無異常情況發(fā)生，這就進一步說明了腔內(nèi)修復術(shù)的近期治療效果明顯。但對于高風險復雜型AAA患者來說，由于病情危重，在手術(shù)的選擇和治療上要保持謹慎的態(tài)度，如果術(shù)后發(fā)生輕微內(nèi)漏，要以隨訪觀察為主，盡量不要給予球囊擴張?zhí)幚?，避免因為手術(shù)時間延長而患者難以耐受;腔內(nèi)修復術(shù)采用局部麻醉，減少了全麻插管后肺部感染的發(fā)生［8］。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)費用相對較少，手術(shù)效果明確，仍有不可替代的作用。

本組研究結(jié)果已證明腔內(nèi)修復術(shù)治療復雜型腹主動脈瘤近期效果較好，短期并發(fā)癥發(fā)生率較低，近期隨訪無異常情況發(fā)生，但由于樣本數(shù)量較少，隨訪時間較短，遠期療效還需進一步觀察。

［1］黃水傳，黎思毅，張 智，等.腔內(nèi)修復術(shù)治療復雜型腹主動脈瘤的近期療效觀察［J］.廣東醫(yī)學院學報，2012，30(6):619-621.

［2］劉 暴，劉昌偉，鄭月宏，等.高危復雜腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)臨床分析［J］.中華外科雜志，2011，49(10):878-882.

［3］張承磊，蔡紅波，楊 斌，等.腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)中特殊遠端錨定區(qū)的處理策略［J］.中華外科雜志，2011，49(10):907-910.

［4］劉 杰，葛陽陽，賈 鑫，等.腔內(nèi)修復術(shù)治療有癥狀性和無癥狀性腹主動脈瘤圍手術(shù)期結(jié)果比較［J］.中華外科雜志，2014，52(5):342-345.

［5］谷涌泉，郭連瑞，齊力行，等.開腹與腔內(nèi)技術(shù)治療腹主動脈瘤的臨床效果比較［J］.中華醫(yī)學雜志，2013，93(9):644-648.

［6］張宏鵬，郭 偉，劉小平，等.高外科風險腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)的近遠期結(jié)果［J］.中華外科雜志，2011，49(10):873-877.

［7］趙紀春，馬玉奎，黃 斌，等.腹主動脈瘤患者腔內(nèi)治療與開腹修復術(shù)的圍手術(shù)期比較［J］.中華醫(yī)學雜志，2012，92(47):3324-3328.

［8］哈爾滿·阿吉汗，熱衣汗古麗·買買提，賽力克·馬高維亞，等.傳統(tǒng)開放手術(shù)與腔內(nèi)修復術(shù)治療腹主動脈瘤71例［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14(6):498-500.