方雯莉，陳 凡

(安慶市立醫(yī)院眼科，安徽安慶 246003)

晶體半脫位是臨床比較常見的一種眼科疾患，多由外傷所致，由于眼部受到?jīng)_擊造成晶狀體懸韌帶發(fā)生松脫斷離，也有部分病例為先天性晶狀體懸韌帶發(fā)育不良［1］。晶體半脫位的不良后果主要為造成晶狀體向玻璃體內(nèi)墜入，嚴(yán)重影響視力，甚至可能致盲［2］。臨床治療晶體半脫位主要采取手術(shù)方式，通過于囊內(nèi)或囊外摘除晶狀體并給予人工晶狀體固定處理或前房人工晶狀體植入處理后，改善患者視力［3］。但早期手術(shù)主要為大切口，創(chuàng)傷重、出血量大、兇險性高，且縫線固定一般較難良好保持人工晶狀體的正確生理位置，并發(fā)癥多，預(yù)后差［4］。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，超聲乳化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于晶體半脫位的臨床治療中，并取得了良好效果?，F(xiàn)對我院2012年1月—2014年1月間晶體半脫位病例實施超聲乳化晶狀體摘除術(shù)+張力環(huán)技術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)進行報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入病例共20例(20眼)，包括外傷性晶體半脫位12例，青光眼濾過手術(shù)后晶體半脫位2例，Marfan綜合征3例，原因不明3例?；颊咧心行?2例，女性8例;年齡18～72歲，平均(43.6±13.2)歲。合并癥:繼發(fā)性青光眼2眼，虹膜根部離斷4眼，玻璃體脫入前房3眼。術(shù)前晶狀體核硬度評估:I級2眼，Ⅱ級8眼，Ⅲ級7眼，Ⅳ級3眼。懸韌帶斷裂范圍1～4個象限:＜1個象限5眼，1～2個象限13眼，2個象限以上2眼?；颊呔鶎κ中g(shù)方案知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 以丙美卡因眼球表面麻醉和利多卡因球后麻醉。術(shù)前均以復(fù)方托吡卡胺散瞳處理。

1.2.2 切口準(zhǔn)備 患眼左上透明角膜處隧道切口3～4 mm，分別取3點和9點位置制作輔助切口，注意避開懸韌帶斷裂處。注射器將黏彈劑注入前房，懸韌帶斷裂處應(yīng)注射充分。常規(guī)實施連續(xù)環(huán)形撕囊，進行水分離和水分層，檢查前房內(nèi)有玻璃體疝的，先行將疝切除。如有虹膜根部離斷者，則實施虹膜修復(fù)術(shù)。

1.2.3 超聲乳化+張力環(huán)+人工晶狀體植入 根據(jù)懸韌帶斷裂范圍實施超聲乳化晶狀體摘除:(1)范圍＜1個象限者，直接進行超聲乳化摘除晶狀體，皮質(zhì)吸凈后于囊袋內(nèi)注入少量黏彈劑，以旋轉(zhuǎn)法植入張力環(huán)，于囊袋內(nèi)植入人工晶體。以濃度2%的卡米可林縮瞳;(2)范圍在1～2個象限范圍者，于囊袋內(nèi)注入少量黏彈劑，植入張力環(huán)，將開口旋轉(zhuǎn)至懸韌帶斷裂部位的對側(cè)，實施超聲乳化，皮質(zhì)吸凈后于囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，卡米可林縮瞳;(3)范圍在2個象限以上者，采用囊袋固定型張力環(huán)，取聚丙烯縫線，并將一端于囊袋張力環(huán)中段固定，以顯微鑷送張力環(huán)入囊?guī)Вw核行超聲乳化處理，縫線另一端穿過角膜隧道切口、環(huán)形撕囊口、懸韌帶斷裂中心、晶狀體囊袋赤道和虹膜后，自角膜緣后方約1.5 mm處板層鞏膜穿出。收緊縫線使晶狀體囊袋位置正中后，晶狀體核行超聲乳化技術(shù)，皮質(zhì)吸凈，將人工晶狀體植入。

1.3 觀察指標(biāo) 患者均于術(shù)后跟蹤隨訪10個月以上，檢查和記錄患眼的視力、眼壓變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)軟件應(yīng)用SAS12.0，數(shù)據(jù)采用自體治療前后比較方法，患者視力、眼壓變化應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對比較t檢驗;兩組等級數(shù)據(jù)的比較采用秩和檢驗的方法。并發(fā)癥應(yīng)用卡方檢驗。當(dāng)P＜0.05時表示數(shù)據(jù)間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力和眼壓變化 如表1所示，20只患眼治療后平均視力水平較治療前有顯著提高，平均眼壓較治療前有顯著下降，數(shù)據(jù)間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。

表1 患眼治療前后視力和眼壓均值變化情況比較

2.2 視力變化 如表2所示，治療前患者裸眼視力均≤0.5，治療后均獲得好轉(zhuǎn)，無0.1以下病例，且大部分患者視力均升至0.5以上，不同視力范圍的患眼比例治療前后比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。

表2 患眼治療前后裸眼視力范圍患者比例變化情況比較/n(%)

2.3 并發(fā)癥 本組20例患者中，發(fā)生角膜水腫2例，前房滲血1例，高眼壓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20%，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償、繼發(fā)性青光眼、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 超聲乳化技術(shù)的治療優(yōu)勢 晶體半脫位比較棘手，尤其是外傷所致的晶體半脫體，多發(fā)生懸韌帶斷裂、晶狀體脫入前房，也有不少病例伴發(fā)虹膜根部斷裂、瞳孔散大、繼發(fā)性青光眼等，更增加了治療難度。傳統(tǒng)大切口處理方式由于損傷大，玻璃體喪失較多，還易發(fā)生人工晶體損傷角膜內(nèi)皮，術(shù)后并發(fā)癥多，包括人工晶體偏心、視網(wǎng)膜脫落、繼發(fā)性青光眼、角膜內(nèi)皮失代償、角膜散光等［5-7］。大切口手術(shù)治療的適用范圍較窄，主要用于懸韌帶斷裂范圍在3個象限以上病例。

超聲乳化技術(shù)具有切口小、手術(shù)時間短、患眼散光小、反應(yīng)輕、恢復(fù)速度快、治療安全性高等特點，且其適用性廣，對于低于3個象限懸韌帶斷裂范圍的病例也可達到治療目的，目前已經(jīng)被臨床治療所認(rèn)同［8-9］。本組研究中，采用超聲乳化晶狀體摘除術(shù)聯(lián)合張力環(huán)、人工晶狀體植入術(shù)治療晶體半脫位取得了滿意效果，患者經(jīng)治療后絕大多數(shù)視力恢復(fù)較好，眼壓顯著下降，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

3.2 張力環(huán)的應(yīng)用價值 (1)張力環(huán)的植入有利于維持晶狀體囊袋正常形態(tài)，促進晶狀體囊袋保持圓形輪廓，且為人工晶狀體提供更為充裕的囊袋內(nèi)空間［10］;(2)張力環(huán)所形成的張力，可有效對抗因殘留晶狀體懸韌帶所產(chǎn)生的牽引力，從而減輕非對稱性的晶狀體囊袋張力，提高了玻璃體前膜的穩(wěn)定性，也有利于術(shù)中對晶狀體的粉碎處理和皮質(zhì)吸凈，最大限度的避免了玻璃體脫出的發(fā)生，從而防止人工晶體偏位等并發(fā)癥的發(fā)生;(3)張力環(huán)還可增加超聲乳化晶狀體摘除術(shù)和后房型人工晶體植入術(shù)的手術(shù)安全性［11］;(4)對晶狀體上皮細胞增生與移行產(chǎn)生抑制作用，有效防止了后發(fā)性白內(nèi)障等疾病的發(fā)生。

3.3 手術(shù)體會 (1)對晶體半脫位患者，術(shù)前應(yīng)充分散瞳處理，便于術(shù)中更好的確定晶狀體懸韌帶斷裂情況，明確具體部位和范圍，制定準(zhǔn)確的手術(shù)方案，避免術(shù)中晶狀體韌帶松脫的加重;(2)探查損傷程度時，如發(fā)現(xiàn)有虹膜根部離斷者，應(yīng)先進行虹膜修復(fù);如前房內(nèi)有玻璃體疝的，先行將疝切除;(3)撕囊的成功與否直接影響手術(shù)的成功，應(yīng)實施環(huán)形撕囊，根據(jù)脫位具體情況選取撕囊起始位置，原則上是取脫位方向的對側(cè)作為起始點，有利于對撕囊過程進行全程的把握，盡可能縮少撕囊范圍，必要時可使用2～4個虹膜拉鉤將晶狀體囊袋拉至瞳孔中央，完成環(huán)形連續(xù)撕囊［12］;(4)充分水分離晶狀體，以便提高囊袋內(nèi)晶體核的活動性，晶體核乳化注意全程于囊袋內(nèi)實施，防止晶狀體碎塊通過脫位處落入玻璃體腔，過程中避免牽拉囊袋，防止晶狀體韌帶斷裂加劇;(5)以低負壓灌注的方法進行皮質(zhì)吸除，可應(yīng)用晶體鉤攪碎皮質(zhì)，以提高吸凈效果［13］;(6)黏彈劑應(yīng)充滿整個囊袋，懸韌帶松弛后即可植入張力環(huán)，張力環(huán)的植入應(yīng)根據(jù)懸韌帶斷裂范圍采取不同方式，如超出1個象限者，應(yīng)于超聲乳化前進行張力環(huán)植入，以促進超聲乳化時囊袋的穩(wěn)定性［14］;(7)對超出2個象限的患眼應(yīng)格外注意，常規(guī)植入張力環(huán)仍有很大可能性發(fā)生人工晶體偏離，可采用張曉蕾等［15］報道的改進方法，增加鞏膜固定裝置，促進人工晶狀體于正位固定。

綜上所述，超聲乳化晶狀體摘除術(shù)+張力環(huán)技術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)治療晶體半脫位具有較好的治療效果，可有效改善患者眼壓和視力，張力環(huán)的采用可有效保留囊袋、避免玻璃體脫出、減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)根據(jù)懸韌帶斷裂范圍選擇不同的張力環(huán)應(yīng)用方法。

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