袁權(quán)華??鐘巍巍??黃穎

[摘要] 目的 探究PFNA內(nèi)固定用于老年股骨粗隆間骨折中的可行性和安全性。 方法 選取我院2012年1月～2015年2月收治的100例股骨粗隆間骨折老年患者，隨機分為兩組。其中對照組48例，采用DHS內(nèi)固定系統(tǒng)；試驗組52例，采用PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)，比較兩組術(shù)中手術(shù)指標，術(shù)后臨床療效和并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 試驗組手術(shù)時間（44.8±7.8）min、術(shù)中出血量（98±24）mL、負重時間（5.8±2.4）周、骨折愈合時間（11.4±2.4）周都明顯小于對照組（55.1±6.4）min、（164±28）mL、（7.2±1.6）周、（13.5±4.8）周（P<0.05）。試驗組的治療總有效率（90.38%）大于對照組（72.92%）（P<0.05）。試驗組的并發(fā)癥率（7.7%）明顯小于對照組（25.0%）（P<0.05）。 結(jié)論 PFNA內(nèi)固定用于老年股骨粗隆間骨折中的臨床療效好，可行性和安全性高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] PFNA內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折；安全性；可行性

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）20-175-04

Feasibility and safety of PFNA internal fixation treatment of senile intertrochanteric fracture

YUAN Quanhua ZHONG Weiwei HUANG Ying

Department of Bone Surgery， Longchuan County People's Hospital， Longchuan 517300， China

[Abstract] Objective To study the feasibility and safety of PFNA （proximal femoral nail antirotation） internal fixation in the treatment of senile intertrochanteric fracture. Methods 100 elderly patients with intertrochanteric fracture， who were selected in our hospital from January 2012 to February 2015， were randomly divided into two groups. 100 elderly patients with intertrochanteric fracture， who were selected in our hospital from January 2012 to Februry 2015， were randomly divided into two groups. 48 patients in control group were treated with DHS （dynamic hip screw） internal fixation system， and 52 patients in experimental group were treated with PFNA internal fixation system. To compare the intraoperative operation indices， postoperative clinical effect， and complication condition and so on between the two groups. Results The intraoperative operation time， the intraoperative blood loss， the weight bearing time， and the fracture healing time in experimental group[（44.8±7.8）min， （98±24）mL， （5.8±2.4）weeks，（11.4±2.4）weeks] were obviously less than which in control group[（55.1±6.4）min， （164±28）mL， （7.2±1.6）weeks， （13.5±4.8）weeks]（P<0.05）. The treatment total effective rate in experimental group（90.38%） was higher than which in control group（72.92%）（P<0.05）， the complication rate in experimental group（7.7%） was obviously less than which in control group（25.0%）（P<0.05）. Conclusion PFNA internal fixation in the treatment of senile intertrochanteric fracture has better clinical effect， has higher of feasibility and safety， is worthy of clinical popularization.

[Key words] PFNA internal fixation； Intertrochanteric fracture； Safety； Feasibility

老年人常見的髖部骨折中，股骨粗隆間骨折占了65%左右。雖然是骨折，但在高齡患者中卻有15%～20%的死亡率[1]。隨著我國老齡化和老年人活動增加，此種骨折發(fā)生率越來越大，亟待探究出一種良好的手術(shù)方法。雖然在對股骨粗隆間骨折進行復(fù)位手術(shù)時內(nèi)固定方法已經(jīng)被大家認可，但DHS內(nèi)固定方法仍然有很大弊端。為探究DHS內(nèi)固定和PFNA內(nèi)固定方法的優(yōu)劣，筆者選取了100例老年股骨粗隆間骨折進行研究，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月～2015年2月骨科住院部收治的100例老年股骨粗隆間骨折患者。其中男40例，女60例，平均年齡（75.8±8.6）歲。隨機分為兩組，其中對照組48例，男20例，女28例，平均年齡（74.2±7.8）歲，左側(cè)25例，右側(cè)23例；合并其他骨折10例，合并冠心病10例，合并糖尿病8例。試驗組52例，男20例，女32例，平均年齡（76.1±6.9）歲，左側(cè)26例，右側(cè)26例；合并其他骨折9例，合并冠心病11例，合并糖尿病9例。所有患者均為外傷閉合性骨折，且X光片均顯示有不同程度的骨質(zhì)疏松。所有手術(shù)均通過倫理委員會商討同意，患者家屬及患者均在知情同意書上簽字。兩組患者在年齡、性別、骨折類型、合并其他病類型例數(shù)及其他臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者住院術(shù)前被給予脛骨結(jié)節(jié)或者皮膚牽引，以便拍攝雙側(cè)股骨正位片和側(cè)位片，接著測量出股骨髓腔的直徑和頸干角，以此為參考選取相應(yīng)的動力髖螺釘（DHS）和防旋股骨髓內(nèi)釘（PFNA）。并給予低分子肝素抗凝治療，在手術(shù)前一天停止使用，有合并癥類型患者聯(lián)系相應(yīng)診室聯(lián)合治療。

所有患者均給予神經(jīng)阻滯麻醉，在術(shù)前半小時進行常規(guī)預(yù)防抗生素1次，將患者置于骨科牽引床上并采取仰臥位，患肢采取中立位并輕微內(nèi)收。借助C臂X線機幫助患者牽引復(fù)位。

1.2.2 DHS內(nèi)固定組 對照組采用DHS內(nèi)固定術(shù)，首先在患肢股骨大轉(zhuǎn)子下方約2～3cm 處向下作股外側(cè)切口，分離肌間隙，完全暴露股骨大轉(zhuǎn)子下方8cm的股骨面，找到股骨粗隆，并在其下方約2cm處朝著股骨頭方向鉆入導(dǎo)針，期間注意保持頸干角。在X線機確認導(dǎo)針位置正確后測量導(dǎo)針于股骨頸段的長度，而后鉆孔攻絲。接著拔出導(dǎo)針，選取合適的套筒鋼板和合適長度的螺釘，將螺釘固定于股骨干的外側(cè)。

1.2.3 PFNA內(nèi)固定組 試驗組采用PFNA內(nèi)固定術(shù)，首先在股骨大轉(zhuǎn)子上方做一約5cm的切口，找到大轉(zhuǎn)子頂點，在其內(nèi)側(cè)0.5cm處進導(dǎo)針，在確定導(dǎo)針位置正確后鉆孔，而后選擇合適大小的PFNA主釘植入髓腔，拔出導(dǎo)針，調(diào)節(jié)角度并置入螺紋導(dǎo)針。X線機確定導(dǎo)針位置正確。選取合適的螺旋刀片，敲入并鎖定。隨后擰入遠端固定螺釘，在X線確定安裝位置正確后最后安裝尾帽。

所有患者在手術(shù)最后沖洗、止血，將引流管留置，最后縫合傷口、切口。手術(shù)完成后，所有患者接受常規(guī)抗生素治療2～3d，調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)平衡，補鈣抗骨質(zhì)疏松治療。給予肝素抗血栓治療，引流管在有效控制24～48h后拔出。

對照組患者在術(shù)后第1天就開始鍛煉股四頭肌，第3～4天可坐，第6～8天可以在病床上伸屈膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，穩(wěn)定患者可在5周后下地借助拐杖行走，不穩(wěn)定者10周后在X片觀察見骨痂后可借助拐杖下地行走。試驗組患者第2天可坐，進行下肢肌肉鍛煉，2周后可自行在床上翻身，4周后可借助拐杖下地行走。出院后隨訪10～17個月，術(shù)中記錄患者手術(shù)時間、出血量、臨床療效、骨折愈合時間以及并發(fā)癥等情況。

1.3 評價指標

髖關(guān)節(jié)恢復(fù)功能按照Harri評分[2]標準：其中功能占47分，疼痛占44分，關(guān)節(jié)活動度占5分，畸形程度占4分?？偡譃?00分，優(yōu)秀：90～100分；良好80～89分；一般：70～79分；差：小于70分?？傆行?（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)SPSS13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中各項指標比較

試驗組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負重時間和骨折愈合時間都顯著少于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中各項指標情況比較（）

指標 對照組 試驗組 t P

手術(shù)時間（min） 55.1±6.4 44.8±7.8 7.18 <0.05

術(shù)中出血量（mL） 164±28 98±24 12.68 <0.05

負重時間（周） 7.2±1.6 5.8±1.6 4.37 <0.05

骨折愈合時間（周） 13.5±4.8 11.4±2.4 2.80 <0.05

2.2 兩組臨床療效比較

試驗組優(yōu)秀率和總有效率顯著高于對照組（P<0.05），見表2。兩種方法內(nèi)固定后相關(guān)圖片見圖1～2。

表2 兩組患者臨床療效比較情況[n（%）]

組別 n 優(yōu)秀 良好 一般 差 總有效

對照組 48 17 18 8 5 35（72.92）

試驗組 52 29 18 3 2 47（90.38）

x2 5.15

P 0.02

2.3 兩組并發(fā)癥比較

試驗組并發(fā)癥率（7.7%）明顯小于對照組（25.0%）（P<0.05）。見表3。

圖1 PFNA內(nèi)固定技術(shù)手術(shù)前后

圖2 DHS內(nèi)固定技術(shù)后，10周后出現(xiàn)骨折位移

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

并發(fā)癥類型 對照組 試驗組 x2 P

髖內(nèi)翻 2（4.17） 1（1.92）

退釘現(xiàn)象 3（6.25） 1（1.92）

內(nèi)固定切出 2（4.17） 1（1.92）

骨不愈合 0 0

股骨頭壞死 0 0

骨折延遲愈合 4（8.33） 1（1.92）

下肢深靜脈血栓 1（2.08） 0endprint

總并發(fā)癥發(fā)生率 25.0 7.7 4.35 0.04

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人中很常見的髖部骨折，一般都會伴有骨質(zhì)疏松和多種內(nèi)科并發(fā)癥，在圍手術(shù)期危險高，手術(shù)風(fēng)險也很大。以前臨床上一般不采用手術(shù)治療，然而長期臥床容易引發(fā)內(nèi)科疾患比如肺炎、靜脈血栓等，所以病死率也是達到20%[3]。近年來，大家一致認同內(nèi)固定技術(shù)可以減少髖內(nèi)翻畸形和降低死亡率，目前內(nèi)固定技術(shù)一般分為DHS和PFNA兩種。

DHS屬于板式髓外固定系統(tǒng)，由于其最早應(yīng)用于臨床，故曾經(jīng)一度被認為是最有效的手術(shù)方法[4]，其鋼板套筒和結(jié)合部位可抵抗大彎力，固定牢固，并可用加壓、滑動，患者靜、動時均可加壓，并且可以內(nèi)固定。此外，DHS鋼板與其滑動釘結(jié)合靈活，具有一定范圍可調(diào)，手術(shù)操作方便。其弊端是，手術(shù)切口大，暴露部位多，時間長，術(shù)中出血多。最關(guān)鍵是其手術(shù)位點接近骨折部位，是半閉合復(fù)位手術(shù)，內(nèi)側(cè)缺乏有效支持，抗扭轉(zhuǎn)力不強。特別是對于不穩(wěn)定性的股骨粗隆間骨折，患者股骨距失去支持后，鋼板的所承受壓力增加，極易切割股骨頭和造成鋼板折斷[5]。近年來許多臨床資料都證明，DHS僅僅適用于穩(wěn)定性骨折，并不適用于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折[6]。

PFNA內(nèi)固定技術(shù)是在前技術(shù)基礎(chǔ)上新研制的內(nèi)固定系統(tǒng)，主要區(qū)別是用螺旋刀片代替2枚螺釘[7]，在加壓和抗扭轉(zhuǎn)等方面更具優(yōu)勢。與傳統(tǒng)DHS相比其優(yōu)點主要在以下幾點：（1）PFNA負重軸更接近髖關(guān)節(jié)，力臂更短，傳遞負荷更多，固定強度和穩(wěn)定度更高。（2）手術(shù)中不需要組織剝離，創(chuàng)傷小，暴露部位少，時間短，手術(shù)操作簡單，對患者傷口愈合有好處。（3）螺旋刀片更加適用于骨質(zhì)疏松癥患者，刀片不僅與骨質(zhì)面形成了錨定，而且與主釘相互牽制，不易旋轉(zhuǎn)。此外，置于刀片不需要擴髓，保證了患者足夠的骨質(zhì)[8]。（4）主釘為空心，僅僅需要一個小切口，導(dǎo)針進入髓腔之后便可以植入主釘[9]。（5）主釘有凹槽，不僅便于術(shù)中操作，還可以避免應(yīng)力集中[10]，壓斷主釘。

雖然PFNA的優(yōu)點很多，但是由于臨床的操作不當，仍然出現(xiàn)了一些并發(fā)癥[11]。所以在手術(shù)時醫(yī)生應(yīng)該注意以下內(nèi)容：（1）術(shù)前測量要精準，準備要充分，選擇主釘要合適。（2）手術(shù)中使用骨科牽引床，在C臂X線機協(xié)助下完成手術(shù)[12]，縮短手術(shù)時間。（3）做切口要準確，鉆口更要精準，髓內(nèi)釘放置準確，偏內(nèi)偏外均可以導(dǎo)致皮質(zhì)骨折[13]。（4）螺旋刀片要置于股骨頭頸下1/3的部位，因為此處骨密度高，可以更好增加刀片的穩(wěn)定度[14]。（5）若骨折端分離較大，需要減少螺旋刀片長度[15]，并最好一次置入螺旋刀片。

通過本次研究可以看到，試驗組患者在術(shù)中各項指標都明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），臨床療效也好于對照組（P<0.05），在并發(fā)癥率上優(yōu)于對照組（P<0.05），說明其安全性更高。綜上所述，PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)用于老年股骨粗隆間骨折中臨床療效好，可行性和安全性高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-08-12）endprint