潘偉玲，侯 燕

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州 510010）

·綜 述·

風濕免疫性疾病傷口的護理與研究進展

潘偉玲，侯 燕

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州 510010）

風濕免疫性疾??；傷口；護理；研究進展

自身免疫病是指以自身免疫應答反應導致組織器官損傷和相應功能障礙為主要發(fā)病機制的一類疾病。免疫復合物隨血液循環(huán)在全身小血管基底膜或滑液囊沉積，在局部激活補體系統(tǒng)，并吸引中性粒細胞、血小板積聚和血管活性胺類釋放等，導致局部組織的炎癥性損傷［1］。自身免疫性疾病患者因疾病活動、長期使用激素或免疫抑制劑、全身營養(yǎng)狀況差等因素，經(jīng)常會發(fā)生皮膚損傷，且難以愈合，形成慢性難愈傷口，是治療和護理的難點?，F(xiàn)就適用于免疫性疾病的飲食營養(yǎng)、對傷口的影響、傷口沖洗、傷口敷料的選擇和傷口護理技術等方面內(nèi)容綜述如下。

1 飲食營養(yǎng)對風濕性疾病傷口發(fā)生和發(fā)展的影響

1.1 營養(yǎng)支持 罹患風濕免疫性疾病伴皮損和潰瘍患者，由于原發(fā)病治療需要，常應用劑量不等的激素或免疫抑制劑，致使多數(shù)患者傷口經(jīng)久不愈，反復感染，消耗大量的人體蛋白質(zhì)、熱量和水分，缺乏組織修復和傷口愈合的能力，營養(yǎng)不良延緩傷口愈合。指導患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，如瘦肉、牛奶、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，為傷口愈合提供良好的環(huán)境，促進康復。

1.2 飲食的影響 營養(yǎng)不良可顯著影響免疫性傷口愈合，除原則上給予患者高熱量、高蛋白，富含維生素、礦物質(zhì)和微量元素等的食物外，同時應根據(jù)患者個體情況和疾病特點給予相應飲食指導，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和皮肌炎患者應不吃或少吃芹菜、黃花菜和香菇，以免增強光敏感，忌辛辣、刺激性食物或海鮮等，以免造成皮膚汗液、油脂分泌增多或引發(fā)過敏；痛風性關節(jié)炎患者應予低嘌呤飲食，指導其戒食高嘌呤含量食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、肉湯、貝殼類、牛羊肉、黃豆及其制品等，戒酒，養(yǎng)成主動飲水習慣，因為水既是尿酸的溶解劑，又可促使尿酸排泄；合并糖尿病患者監(jiān)測血糖，予糖尿病飲食，指導限制富含淀粉食品，忌高糖食品，適量脂肪和蛋白質(zhì)，碳水化合物供給控制在總熱量的60%；合并高血壓患者予低鹽低脂飲食等。

2 傷口沖洗

2.1 傷口的清洗方法 傳統(tǒng)的方法是用棉球或紗布擦洗，但容易使棉纖維殘留在傷口內(nèi)，成為異物，損傷新鮮肉芽組織，增加局部的出血，影響傷口的愈合；同時對于有腔洞和竇道的傷口也不容易清洗干凈，現(xiàn)在臨床建議直接采用清洗液進行沖洗。對傷口愈合的不同階段，傷口清洗的方式應有所不同。在炎癥階段，為了去除壞死組織、殘留的傷口護理產(chǎn)品等，可根據(jù)情況使用10～50 mL的注射器進行高壓力灌洗；在增生階段，為了避免對創(chuàng)面的損傷及妨礙上皮細胞生長，應采取低壓沖洗的方法［2］。進行傷口沖洗時將清洗液加溫至35～37℃可以降低液體或藥物對局部皮膚的刺激，避免局部毛細血管收縮［3］；增加患者舒適度，同時也保證了局部血液循環(huán)。特別適用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和硬皮病等易發(fā)生雷諾現(xiàn)象的患者。

2.2 傷口清洗液的選擇 創(chuàng)面的清潔對于創(chuàng)面愈合是至關重要的。過去多數(shù)醫(yī)護人員習慣選擇殺菌或抑菌的消毒液清潔傷口，如碘溶液、過氧化氫溶液和苯扎溴銨溶液等?，F(xiàn)已證實，所有表面消毒劑，如聚烯酮碘以及過氧化氫溶液都具有細胞毒作用［4］。臨床實驗表明，用生理鹽水沖洗傷口在減少傷口細菌、宏觀和微觀顆粒污染及降低傷口感染是有效的［5-6］。另有研究顯示，雖然高濃度的含銀離子防腐材料、氯已定可減少成纖維細胞增生；3%過氧化氫可對成纖維細胞產(chǎn)生細

胞毒性，形成微脈管系統(tǒng)血栓（thrombosis of microvasculature）［7］；但低劑量時可能可以促進上皮生長［8］。因此，如若將這些遞質(zhì)進行稀釋后使用，可得到良好的臨床應用效果?，F(xiàn)在推薦使用的抗生素類清潔遞質(zhì)及稀釋比例如0.1%～0.2%聚維酮碘、0.05%醋酸氯己定（Chlorhexidine Diacetate）和0.025%臺金氏溶液（Dakin’s Solution）等［7］。

3 傷口清創(chuàng)

現(xiàn)代傷口護理的觀點認為：對壞死組織應盡早清除。因為：①壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，引起機體中毒；②壞死組織富含蛋白質(zhì)等營養(yǎng)，是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，易感染；③壞死組織附著于創(chuàng)面可成為不良刺激源，影響毛細血管重建與生長，阻止肉芽生長和上皮再生，因而阻礙傷口愈合［9］。因此，清創(chuàng)適用于伴有壞死組織的潰瘍，通過全面徹底的清創(chuàng)可加快風濕免疫性難愈傷口愈合。根據(jù)目前的各種清創(chuàng)手段，可以分為物理手段、化學手段和生物手段等［10］。臨床常用的有機械清創(chuàng)和清創(chuàng)膠清創(chuàng)。生物療法［11］也叫蛆清創(chuàng)療法或生物手術療法，是近年來使用的一種方法，它有助于治愈頑固性潰瘍，挽救肢體，消滅耐藥微生物，縮短住院日。

4 傷口敷料選擇

4.1 傷口愈合理論的轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)觀點認為傷口愈合需要干燥的環(huán)境；傷口的愈合需大氣氧的參與，因而只有干燥透氣的敷料如紗布和棉墊等，才能保護傷口，促進傷口的愈合，也就是傳統(tǒng)的干性愈合。隨著1962年英國動物學家Winter博士提出的“濕性愈合環(huán)境理論”。隨后Hinman等［12］在人體上證實了這一觀點，應運而生了傷口濕性療法，即傷口在適度濕潤環(huán)境下，細胞再生能力及游移速度加快，使創(chuàng)面不經(jīng)過一般結(jié)痂過程而自然愈合，其復原速度比完全干燥環(huán)境下快1倍以上。

4.2 正確選擇敷料 隨著傷口治療理念的轉(zhuǎn)變和對傷口愈合病理生理認識的加深，并隨著材料學和工業(yè)的進步，傷口敷料發(fā)生了革命性的變化，從傳統(tǒng)敷料發(fā)展到新型濕性敷料，如膜劑（Films）、水凝膠類（Hydrogels）、膠體類（Hydrocolloids）、藻酸鹽類（Alginates）和泡沫敷料（Foamdressings）等。不同敷料各有特點，應根據(jù)所護理的風濕免疫性傷口大小、深度、顏色及液量等情況，選擇恰當?shù)姆忾]敷料敷貼傷口，為傷口愈合提供一個低氧和濕潤的愈合環(huán)境，加快傷口愈合。常見濕性敷料優(yōu)缺點和適應癥 見表1［13-14］。

表1 常見濕性敷料優(yōu)缺點和適應癥

5 傷口護理技術

5.1 局部封閉負壓引流 通過負壓封閉輔助閉合（vacuum-assisted closure，VAC）技術實施的負壓傷口治療（negative pressure wound therapy）或稱局部負壓治療（topical negative pressure therapy）已成為處理各種慢性難愈傷口中非常有用的輔助治療被廣泛應用20余年，迄今全球有公開發(fā)表的1 000余篇相關文獻描述如何使用該技術［15］。NPWT是將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接后，使傷口保持在負壓狀態(tài)，達到治療的目的［16］。NPWT包含負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）和負壓輔助閉合傷口（vacuum-

assisted closure，VAC）兩個關鍵技術，其中VSD技術采用中心負壓吸引器進行負壓傷口治療，主要用于較深的創(chuàng)面和體腔；VAC采用負壓可控的VAC TM治療儀進行負壓傷口治療（－25～－200 mmHg），主要用于體表創(chuàng)面，特別是慢性創(chuàng)面。NPWT能促進慢性難愈性傷口愈合，其機制尚不明確。原因可能為局部封閉負壓引流可以促進增加局部血液灌注；局部封閉負壓引流在組織表面形成機械應力，機械應力和血流的增加可以促進內(nèi)皮細胞的增殖、毛細血管和小血管的形成等，從而促進肉芽組織的形成［17］。Malmsjo等［18］研究了紗布和泡沫敷料在難愈傷口NPWT治療中的效果（壓力值在0～－175 mmHg之間，生理鹽水填充導管縫合于傷口底部）發(fā)現(xiàn)，兩種敷料的效果相當。因此有關NPWT治療還有很多問題尚待明確，如最適合填充敷料和壓力范圍等。

5.2 臭氧治療 臭氧外部充氣療法是以醫(yī)用氧氣為原料，通過無聲放電法產(chǎn)生臭氧，以熏療的形式作用于慢性傷口局部，當其接觸創(chuàng)面時，產(chǎn)生大量氧自由基及活性氧［19］；既改善了組織供氧，使傷口局部濕潤；又有極強的氧化性，可以將各種致病微生物、機體代謝產(chǎn)生的廢物及毒性物質(zhì)氧化分解，從而消除炎癥，創(chuàng)造傷口愈合的條件。同時，單個的氧原子（O）也可迅速和組織液、血液、淋巴液、尿液和體液等中的水分子（H2O）生成過氧化氫（H2O2），過氧化氫對人體是有益的物質(zhì)，會在不同pH條件下引發(fā)不同的生化反應。既避免了滲出液的過度蒸發(fā)而形成干痂，又可避免創(chuàng)面神經(jīng)末梢直接暴露在空氣中而引起疼痛間接地促進傷口愈合［20］；使傷口愈合時間縮短。

5.3 氧療 結(jié)締組織病為風濕性疾病的一大類，以血管和結(jié)締組織的慢性炎癥為病理基礎，易引起局部組織缺血缺氧，致使皮膚潰瘍發(fā)生。組織缺氧若未改善，潰瘍的病灶會更加嚴重，不易愈合。

5.3.1 高壓氧治療在慢性免疫性傷口的應用 高壓氧氣經(jīng)由呼吸進入血液循環(huán)系統(tǒng)，改善組織的微循環(huán)和有氧代謝，改善毛細血管的通透性，有效阻止血漿和水分外滲，減輕水腫。局部傷口血供和血氧增加，可促進血管形成，側(cè)支循環(huán)建立，纖維母細胞和上皮細胞生長加速，促進傷口愈合。據(jù)報道［21-25］，高壓氧治療能夠提高慢性傷口的治愈率。Fiesseler等［26］將高壓氧結(jié)合生長因子治療1例免疫系統(tǒng)患者合并下肢感染潰瘍，創(chuàng)面4個月愈合。

5.3.2 局部氧氣療法在慢性傷口中的應用 局部氧療不能使氧滲入深部組織。肖文慧等［27］通過對46例難治性感染性傷口中進行局部吹氧的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)治療的方法上加局部氧療，療效明顯，治愈時間明顯縮短，且方法簡便、安全和經(jīng)濟。他們認為氧氣吹入能改善局部組織傷口的缺血、缺氧，提高局部組織的氧含量及氧的彌散距離，改善局部血液循環(huán)，緩解局部腫脹，促進新陳代謝，還可以提高免疫系統(tǒng)的免疫能力，殺死傷口部位的細菌，尤其是厭氧菌的生長繁殖，以利于局部組織的修復，達到抗炎、消腫和除臭的目的［28］。但是氧與血紅蛋白親和力受pH、紅細胞中的二磷酸甘油酸（DPG）、體溫和血紅蛋白的影響，當血氧分壓（PaO2）大于90 mmHg，曲線呈平臺，血紅蛋白幾乎飽和狀態(tài)。當PaO2處于低值時，曲線陡直向下，氧可以迅速釋放至組織［29］。因此，局部吹氧并不能達到預期的結(jié)果，此種學說有待考證。

6 小結(jié)

傷口愈合是一個非常復雜的過程，受到很多因素的影響，隨著21世紀新材料、新技術的發(fā)展及對風濕免疫性疾病病理生理研究的深入，免疫性傷口的護理實踐發(fā)生了很大的變化，由過去僅僅考慮局部因素，進行簡單換藥，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合全身和傷口局部情況的系統(tǒng)、具有個性化的護理過程。但仍存在許多問題需要進一步研究，如傷口局部封閉負壓引流的壓力范圍，吸引方式，吹氧裝置、適宜的氧流量、氧濃度、氧解離學說的疑問和傷口不同時期敷料的針對性選擇等。隨著我國傷口?？谱o理的發(fā)展，?？谱o士在免疫性傷口處理傷口專科護士等高級人才的培養(yǎng)，免疫性傷口處理必將越來越完善、系統(tǒng)，將使更多的慢性免疫性傷口患者獲益，縮短其傷口的愈合時間，最大限度的為患者減輕痛苦，減少費用，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

［1］陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學［M］.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2666-2672.

［2］Singer AJ，Dagum AB.Current management of acute cutaneous wounds［J］.N Engl JMed，2008，359（10）：1037-1046.

［3］于蘭貞，萬雁雁.治療慢性潰瘍促進傷口愈合的護理新進展［J］.國外醫(yī)學護理學分冊，2002，21（8）：359-361.

［4］LineaweaverW，Howard R，Soucy D，et al.Topical antimicrobial toxicity［J］.Arch Surg，1985，120（3）：267-270.

［5］Chisholm CD，CordellWH，Rogers K，etal.Comparison of a new pressurized saline canister versus syringe irrigation for laceration cleansing in the emergency department［J］.Ann Emerg Med，1992，21（11）：1364-1367.

［6］McDonald WS，Nichter LS.Debridement of bacterial and

particulate-contaminated wounds［J］.Ann Plast Surg，1994，33（2）：142-147.

［7］Farstvedt E，Stashak TS，Othic A.Update on topical wound medications［J］.Clinical Techniques in Equine Practice，2004，3（2）：164-172.

［8］Thomas GW，Rael LT，Bar-Or R，et al.Mechanisms of delayed wound healing by commonly used antiseptics［J］.J Trauma，2009，66（1）：82-91.

［9］王玲.濕性愈合理論在壓瘡治療與護理中的運用［J］.當代護士（學術版），2009，（6）：69-70.

［10］劉勤，曹志軍.傷口換藥的研究進展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9（2）：183-184.

［11］姚琴.蛆清創(chuàng)療法［J］.國外醫(yī)學護理學分冊，2004，23（12）：556-557.

［12］Hinman CD，Maibach H.Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds［J］.Nature，1963，200：377-378.

［13］舒勤.急性傷口處置的研究進展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（2）：178-181.

［14］李萍，張愛玲，黃亞男.慢性傷口非手術治療方法的護理進展［J］.護理實踐與研究，2012，9（5）：119-121.

［15］蔣琪霞，朱禮霞.負壓傷口治療中兩種填充敷料的研究進展［J］.東南國防醫(yī)藥，2012，14（2）：152-155.

［16］薛春利，朱家源.封閉式負壓引流促進創(chuàng)面愈合的機制［J／OL］.中華普通外科學文獻（電子版），2008，2（1）：65-67.

［17］Cardinal M，Eisenbud DE，Phillips T，et al.Early healing rates and wound area measurements are reliable predictors of later completewound closure［J］.Wound Repair Regen，2008，16（1）：19-22.

［19］于洪霞，于保法，張雪燕，等.臭氧治療感染創(chuàng)面的療效觀察［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志，2003，1（1）：50.

［20］劉彩梅.壓瘡的濕性愈合療法與成本效益分析［J］.護理實踐與研究，2008，5（4）：19-20.

［21］林忠豪，張玲，練克儉.高壓氧綜合治療肢體創(chuàng)傷療效觀察［J］.中華理療雜志，2000，23（3）：147.

［22］宋素勤，張素蘭，董淑蘭.高壓氧在肢體創(chuàng)傷術后輔助治療療效觀察［J／CD］.中華損傷與修復雜志（電子版），2009，4（2）：190-193.

［23］McDonagh M，Helfand M，Carson S，et al.Hyperbaric oxygen therapy for traumatic brain injury：a systematic review of the evidence［J］.Arch Phys Med Rehabil，2004，85（7）：1198-1204.

［24］Thackham JA，McElwain DL，Long RJ.The use of hyperbaric oxygen therapy to treat chronic wounds：A review［J］.Wound Repair Regen，2008，16（3）：321-330.

［25］Artru F，Chacornac R，Deleuze R.Hyperbaric oxygenation for severe head injuries.Preliminary results of a controlled study［J］.Eur Neurol.1976，14（4）：310-318.

［26］Fiesseler FW，Silverman ME，Riggs RL，et al.Indication for hyperbaric oxygen treatment as a predictor of tympanostomy tube placement［J］.Undersea Hyperb Med，2006，33（4）：231-235.

［27］肖文慧，黃春燕，梅松春.局部吹氧對難治性感染性傷口的療效觀察及護理［J］.現(xiàn)代護理，2006，12（20）：1899.

［28］聶開瑜，李鵬程，曾雪琴，等.局部氧療促進下肢慢性創(chuàng)面愈合臨床觀察［J］.中國美容醫(yī)學，2010，19（2）：153-155.

［29］吳鐘其.高壓氧臨床醫(yī)學［M］.長沙：中南大學出版社，2003：23.

R473.5

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1009-8399（2015）06-0056-04

2015-06-15

潘偉玲（1985），女，護士，本科，主要從事臨床護理。