沈 銳，陶鳳來，陳 舒，姚瑋艷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

吸附性血液凈化治療潰瘍性結(jié)腸炎的效果觀察與護(hù)理

沈 銳，陶鳳來，陳 舒，姚瑋艷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

潰瘍性結(jié)腸炎；吸附性血液凈化；護(hù)理

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）又稱慢性非特異性結(jié)腸炎，是一種以大腸黏膜及黏膜下層炎癥為特征的病因不明的慢性炎癥性疾病。該病好發(fā)于青壯年人群，病情遷延反復(fù)，手術(shù)率高。近年來，其發(fā)病率在我國逐年升高，已成為消化常見?。?］。目前，臨床主要采用氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物治療，但仍有25%～30%的重癥UC患者由于藥

物治療不能達(dá)到完全緩解或存在異性增生時(shí)需手術(shù)治療，對患者日后的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。大量臨床證據(jù)表明，UC患者循環(huán)可溶性免疫復(fù)合物及外周血中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)升高［2］。據(jù)報(bào)道，選擇性吸附粒細(xì)胞和單核細(xì)胞（granulocytes and monocytes absorption，GMA）是治療UC的有效方法之一［3］。目前研究最成熟的安德康技術(shù)Adacolumn，該方法最早在日本應(yīng)用，并取得一定療效，已進(jìn)入2010年日本活動性UC治療指南中，并逐漸被歐美等國接受并開始研究應(yīng)用，且顯示有一定臨床療效［4-5］?，F(xiàn)就我院經(jīng)選擇性吸附粒細(xì)胞和單核細(xì)胞方法治療的16例UC患者的臨床資料進(jìn)行整理分析，觀察患者治療前后的生命體征、梅奧評分及實(shí)驗(yàn)室檢查的變化，重點(diǎn)記錄相關(guān)的護(hù)理措施，觀察該治療的安全性及并發(fā)癥發(fā)生情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 選擇2012年4月—2013年9月于我院消化科行GMA治療的UC患者16例，男8例，女8例，年齡29～70歲，平均年齡（46.4±12.4）歲，平均身高（167.25±8.57）cm，平均體重（61.31±9.97）kg，平均病程（54.63±37.50）個月，平均血紅蛋白（90.14± 11.41）g／L，平均白蛋白（30.79±5.61）g／L，平均血沉（26.50±16.57）mm／h，平均C反應(yīng)蛋白（20.57± 11.46）mg／L，平均每日腹瀉次數(shù)（7.28±2.76）次，梅奧評分平均（6.44±1.90）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②5-氨基水楊酸治療效果不佳或強(qiáng)的松抵抗；③口服類固醇激素（30～40 mg／d）至少2～3周，或靜脈類固醇激素（1～1.5 mg·kg－1·d－1）至少7～10 d，建議在激素治療后4周內(nèi)開始GMA治療；④病變部位在左半結(jié)腸或全結(jié)腸炎；⑤梅奧評分［6］為3～10；⑥具有良好的血管條件；⑦患者同意配合治療，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：6周內(nèi)使用過硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤或英夫利昔單抗的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者接受每周2次的GMA治療，如有臨床癥狀改善繼續(xù)治療共10次。治療期間不限制常規(guī)藥物治療。

1.2.2 吸附性血液凈化器操作流程 ①器具及藥品的準(zhǔn)備。產(chǎn)品準(zhǔn)備：吸附性血液凈化器（安德康，JIMRO）、專用管路、吸附性血液凈化裝置及支架、靜脈留置針（18G、20G）。藥品準(zhǔn)備：生理鹽水1 500～2 000 mL、抗凝劑（肝素）。②操作準(zhǔn)備：管路及安德康吸附器的安裝、沖洗、預(yù)充和泄漏試驗(yàn)。③循環(huán)流程。引血：將出血端管路與“引血留置針”緊密連接，打?qū)⒒匮斯苈放c“回血留置針”緊密連接，形成閉合循環(huán)通路。開裝置的“循環(huán)鍵”，血泵運(yùn)轉(zhuǎn)，血液正常引出。連接抗凝劑注入通路：將肝素管與注射泵連接，啟動注射泵，在治療過程中持續(xù)注入一定劑量的肝素。循環(huán)60 min后，裝置提示音響后，血泵自動停止，治療結(jié)束。④返血流程：關(guān)閉管路夾子，將引血側(cè)留置針拔出，連接到生理鹽水容器上；翻轉(zhuǎn)安德康吸附器；打開管路夾子，按裝置的“返血鍵”，進(jìn)入返血操作模式，將管路及吸附器內(nèi)的血液回輸?shù)饺梭w內(nèi)；血液全部回輸后，停止血泵，關(guān)閉夾子，拔出返血側(cè)留置針，治療全部結(jié)束。在整個治療過程中記錄相關(guān)的護(hù)理措施，觀察該治療的安全性及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 評價(jià)內(nèi)容 于患者入組時(shí)（0周）及治療結(jié)束后第2周末，采用梅奧評分評估患者大便情況，記錄患者的大便次數(shù)及相關(guān)特殊不適癥狀，并在治療結(jié)束后進(jìn)行隨訪；同時(shí)測評患者血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）等實(shí)驗(yàn)室檢測值。梅奧評分量表（mayo clinic ulcerative colitis score，MCUCS）［6］；包括4個條目，分別為大便次數(shù)（stool frequency）、內(nèi)鏡下黏膜改變（mucosal appearance at endoscopy）、直腸出血（rectal bleeding）和醫(yī)師對疾病活動情況的評價(jià)（physician rating of disease activity）。①大便次數(shù)：與患者平時(shí)排便次數(shù)相同，計(jì)0分；超過正常排便次數(shù)1～2次，計(jì)1分；超過正常排便次數(shù)3～4次，計(jì)2分；超過正常排便次數(shù)＞4次，計(jì)3分。②內(nèi)鏡下面膜改變：正常或無活動性病變，計(jì)0分；輕度病變包括黏膜紅斑、血管紋理減少、黏膜輕度變脆，計(jì)1分；中度病變包括明顯黏膜紅斑、血管紋理消失和黏膜變脆糜爛，計(jì)2分；重度病變包括自發(fā)性出血、潰瘍形成，計(jì)3分。③直腸出血：沒有出血，計(jì)0分；半數(shù)大便帶血絲，計(jì)1分；大部分大便明顯帶血，計(jì)2分；完全便血，計(jì)3分。④醫(yī)師對疾病活動情況的評價(jià)：正常，計(jì)0分；輕度病情，計(jì)1分；中度病情，計(jì)2分；重度病情，計(jì)3分。梅奧評分范圍為0～12分，分值越高說明潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)越顯著。對患者入組時(shí)（0周）及治療結(jié)束后第2周末時(shí)分別進(jìn)行評分，治療后積分減少的百分?jǐn)?shù)＝［（治療前得分-治療后得分）／治療前評分］。減少90%～100%為痊愈；70%～89%為顯效；30%～69%為有效；＜30%為無效，以痊愈及顯效例數(shù)之和計(jì)算總顯效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 患者治療一般情況 16例患者中，除2例提前退出外，其余14例患者均完成所有10次治療方案。退出的2例患者中，1例由于個人原因，不愿意繼續(xù)接受治療而退出；另1例因治療相關(guān)的偏頭痛無法耐受而中途退出，退出后頭痛完全緩解。16例患者總計(jì)完成143次GMA治療，靜脈穿刺總例數(shù)286次，14例患者選取雙側(cè)肘正中靜脈留置針完成135例次GMA治療；1例患者在治療中后期選取雙側(cè)下肢靜脈留置針完成6次GMA治療；另1例患者因血管條件不佳而采用鎖骨下深靜脈置管完成2次治療，且該患者2次治療治療無效后退出，該患者對深靜脈置管耐受良好，治療期間和退出治療后均未出現(xiàn)深靜脈插管相關(guān)的感染或血栓形成等并發(fā)癥。在GMA治療后期，為確保管路通暢，對一部分患者的血管通路采取了干預(yù)措施。所有患者的治療過程中，5次治療中采用喜療妥軟膏藥物的方法改善血管彈性，占3.52%；35次治療中采用捏皮球的方法加速血液流出，占24.65%；另有20次治療中采用加壓帶的方法來促進(jìn)血液的順利流出，占14.08%。

2.2 臨床治療效果評價(jià) 16例患者平均每例完成8.9次GMA治療，大便次數(shù)由治療前的（7.28±2.76）次／d減少至（2.07±1.79）次／d。梅奧評分：2例痊愈，占12.50%；顯效4例，占25.00%；有效5例，占31.25%；無效3例，占18.75%。

2.3 GMA治療前后患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)情況 見表1。

表1 GMA治療前后患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)情況 （±s）

表1 GMA治療前后患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)情況 （±s）

指標(biāo)治療前治療后t值P值血紅蛋白（Hb，g／L）90.14±11.41 102.29±10.37－3.721 0.003白蛋白（Alb，g／L）30.79±5.61 37.14±6.27－3.951 0.002血沉（ESR，mm／h）26.50±16.57 12.57±6.11 4.141 0.001 C反應(yīng)蛋白（CRP，mg／L）20.57±11.46 8.86±4.09 3.662 0.003

2.4 患者預(yù)后 1例患者經(jīng)GMA治療無效后，進(jìn)行了手術(shù)治療，癥狀得到改善。2例患者經(jīng)治療無效后，采取激素加量來控制病情。在參與治療的所有患者中均未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。所有患者均在治療后至少隨訪3個月以上，在治療有效的患者中有10例繼續(xù)保持了緩解而選擇隨診，約占治療總數(shù)60%，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪研究。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 研究顯示，UC常與神經(jīng)敏感、精神創(chuàng)傷和情緒緊張等神經(jīng)不良反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理人員需在患者入組前實(shí)施有效的健康教育及心理疏導(dǎo)，詳細(xì)介紹GMA治療的操作過程，讓患者對GMA治療及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員有足夠的信心。在整個治療過程中創(chuàng)造有利于患者安定的環(huán)境，使患者感受到在整個治療期間醫(yī)護(hù)人員的陪伴，建立護(hù)患間的信任與安全感，并針對患者可能存在的心理問題，通過與患者的有效溝通，將GMA知識和國內(nèi)外現(xiàn)狀傳遞給患者，同時(shí)將積極的情緒帶給患者，減少患者不必要的擔(dān)心和焦慮，從而讓患者以最佳狀態(tài)接受治療。

3.2 治療過程中的護(hù)理

3.2.1 血管通路管理 GMA治療時(shí)，常規(guī)選擇雙側(cè)肘正中靜脈進(jìn)行治療中需要的引血與返血。由于整個GMA治療過程需要進(jìn)行10次血液凈化治療，因此對患者血管條件的要求高，需要操作護(hù)士有嫻熟的穿刺技術(shù)才能保證治療的持續(xù)性。該治療在日本由專門的技師進(jìn)行靜脈的穿刺，在國內(nèi)則由具有10年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的高能級護(hù)士經(jīng)過?？婆嘤?xùn)后為患者進(jìn)行靜脈穿刺。本研究中，有患者不得已采用了深靜脈穿刺維持治療，也有患者只能選擇下肢靜脈留置針來進(jìn)行治療。長時(shí)間的導(dǎo)管留置易使患者處于高凝狀態(tài)，管路受壓變形或肝素用量不足等都會導(dǎo)致血栓形成，因此GMA治療前確保血管通路通暢，檢查導(dǎo)管是否扭曲，保證治療的順利完成?；颊呷朐汉?，指導(dǎo)其在治療前可以用熱毛巾熱敷注射部位，使血管充分?jǐn)U張，易于穿刺成功。同時(shí)可以準(zhǔn)備暖寶寶在GMA治療時(shí)熱敷穿刺部位以幫助血管擴(kuò)張利于血液抽吸。需注意的是GMA治療24 h后才可以進(jìn)行熱敷。平日在家可以做些簡單的負(fù)重練習(xí)，如雙手舉小啞鈴，也可以用兩瓶250 mL飲料代替啞鈴進(jìn)行簡單的鍛煉，這樣也可以幫助靜脈充盈利于穿刺成功。進(jìn)行GMA治療時(shí)，特別是夏天，由于室內(nèi)外溫差大，室內(nèi)空調(diào)等因素造成血管收縮不利于血液的抽吸，告知患者可以自己準(zhǔn)備好干毛巾兩塊或輕薄外套，治療時(shí)可以用毛巾覆蓋穿刺處利于保暖，保持血管充盈。在GMA治療后期，約有50%的患者通過使用一定的干預(yù)措施來促進(jìn)血液的順利流出，對于后期靜脈條件很差的患者，也可以采用藥物的

方法來改善血管彈性，如喜療妥軟膏，它能促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激受損組織再生功能。另外在引血端，可以給患者使用加壓袋或是捏皮球的方法來促進(jìn)血液的順利流出。本研究總計(jì)完成143次GMA治療，首次靜脈穿刺成功率達(dá)到80%以上。

3.2 不良反應(yīng)觀察與護(hù)理 研究發(fā)現(xiàn)，GMA治療主要的不良反應(yīng)表現(xiàn)為偏頭痛，其次為低熱、皮疹和惡心等，所有不良反應(yīng)發(fā)生率約為12.12%，明顯低于激素的不良反應(yīng)發(fā)生率（約50%）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，日本的GMA治療中，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.5%。本研究中發(fā)生率為6.25%，患者退出后經(jīng)治療頭痛完全緩解，因此，在治療過程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的生命體征及主訴癥狀，如發(fā)生頭痛等不良反應(yīng)，應(yīng)立即通知醫(yī)師。在每次GMA治療結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)留院觀察2 h，從而保證治療的安全性。在GMA治療初、中、后，我們對患者的血常規(guī)、肝腎功能等重要指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，所有參加治療患者的肝腎功能、血常規(guī)均無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該治療的安全性良好，對患者不會產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)。

3.3 臨床癥狀觀察與護(hù)理

3.3.1 腹痛護(hù)理 由于UC是一種反復(fù)發(fā)作的腹痛腹瀉、黏液膿血便和里急后重感為主要表現(xiàn)的炎癥性腸病。因此，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的腹痛性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間。當(dāng)患者輕度腹痛時(shí)，可給予腹部熱敷轉(zhuǎn)移其注意力。當(dāng)重度腹痛時(shí)，護(hù)士因及時(shí)通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑用藥，從而緩解患者的腹痛。

3.3.2 腹瀉護(hù)理 詳細(xì)觀察并記錄患者腹瀉的次數(shù)和大便的色、質(zhì)、量，以及是否伴有黏液和膿血。當(dāng)患者腹瀉嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)密切觀察患者有無電解質(zhì)紊亂及脫水等癥狀，及時(shí)給予補(bǔ)液對癥治療。

3.3.3 肛周的皮膚護(hù)理 便后建議患者先用溫水清洗肛周，所用手紙需柔軟，擦拭動作應(yīng)輕柔，保持肛周皮膚的清潔干燥，以防皮膚破損。

3.3.4 其他 UC患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度與ESR、CRP水平密切相關(guān)，因此在患者入組時(shí)（0周）及治療結(jié)束后第2周末分別進(jìn)行Hb、Alb、ESR、CRP的檢測及梅奧評分，記錄患者的大便次數(shù)及相關(guān)特殊不適癥狀，并在治療結(jié)束后進(jìn)行隨訪。本研究結(jié)果顯示，治療后ESR、CRP均有明顯下降，Hb、Alb均有升高，并根據(jù)梅奧評分的4個條目在患者入組時(shí)（0周）及治療結(jié)束后第2周末評估患者的有效率達(dá)到68.75%，而在日本的UC患者中治療總有效率為61.5%，療效結(jié)果值得關(guān)注。

4 小結(jié)

GMA治療對UC患者總體療效顯著，不良反應(yīng)輕微，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，體現(xiàn)較好的安全性。GMA治療對護(hù)理要求高，責(zé)任護(hù)士需要事先經(jīng)過規(guī)范的護(hù)理培訓(xùn)，密切的護(hù)理觀察和有效的護(hù)理干預(yù)是患者能夠順利完成治療的有效保障。

［1］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012年，廣州）［J］.中華消化雜志，2012，32（12）：796-813.

［2］Noguchi A，Watanabe K，Narumi S，et al.The production of interferon-gamma-inducible protein 10 by granulocytes and monocytes is associated with ulcerative colitis disease activity［J］.J Gastroenterol，2007，42（12）：947-956.

［3］Suzuki Y，Yoshimura N，Saniabadi AR，et al.Selective granulocyte and monocyte adsorptive apheresisasa first-line treatment for steroid nave patients with active ulcerative colitis：a prospective uncontrolled study［J］.Dig Dis Sci，2004，49（4）：565-571.

［4］Passalacqua S，F(xiàn)erraro PM，Bresci G，et al.The Italian Registry of Therapeutic Apheresis：granulocyte-monocyte apheresis in the treatmentof inflammatory bowel disease.Amulticentric study［J］.J Clin Apher，2011，26（6）：332-337.

［5］Cabriada JL，Domènech E，Ibargoyen N，et al.Leukocytapheresis for steroid-dependent ulcerative colitis in clinical practice：results of a nationwide Spanish registry［J］.JGastroenterol，2012，47（4）：359-365.

［6］Schroeder KW，Tremaine WJ，Ilstrup DM.Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy formildly tomoderately active ulcerative colitis.A randomized study［J］.N Engl JMed，1987，317（26）：1625-1629.

R473.5

B

1009-8399（2015）06-0052-04

2015-05-23

沈 銳（1974），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

姚瑋艷（1974），女，副主任醫(yī)師，博士，主要從事臨床醫(yī)學(xué)。