周薇　穆愛霞

摘要：目的：探討經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管插入法在介入治療中的多用途。方法：對(duì)我院經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管插入法26例介入治療患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：住院時(shí)間縮短，無明顯并發(fā)癥，治療費(fèi)用下降。結(jié)論：經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管插入法為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持；“新三管”治療食道賁門癌術(shù)后胸腔瘺安全，花費(fèi)低，創(chuàng)傷輕，病死率更低。

關(guān)鍵詞：經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管；“新三管”插入法；多用途；新型引流管

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）32-0118-02

目前經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管主要應(yīng)用在急性胰腺炎、腸道麻痹、胃癱或需要鼻腸營(yíng)養(yǎng)的病人。我院除用于上述用途之外，還探究了雙小腸營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)用于食道癌吻合口瘺的病人，也即一根插入空腸，一根用作胸腔瘺腔引流管，同時(shí)置入胃腸減壓管，此稱為“新三管”法。該“新三管”法開發(fā)了小腸營(yíng)養(yǎng)管的新用途，該法較傳統(tǒng)引流管引流效果更明顯，并且使用小腸營(yíng)養(yǎng)管作為瘺腔引流管定位更精確。“新三管”插入法在DSA監(jiān)視下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單，治療時(shí)間減短、創(chuàng)傷小，明顯減輕了患者的痛苦，增加了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入量，提高了患者的免疫力，增強(qiáng)了患者的抗病能力，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者住院的時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；患者恢復(fù)良好，對(duì)效果感到滿意。

一、資料與方法

1.一般資料。2012—2013年間，甘肅省平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院放射科26例患者在DSA下行經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管插入術(shù)，其中男性18例，女性8例，年齡46～86歲；急性胰腺炎16例，腸道麻痹6例，食道癌術(shù)后吻合口瘺4例。

2.材料。GE Innova3100全數(shù)字化兼容型平板血管造影機(jī)；5ml、10ml、20ml注射器各一副；Cobra、椎動(dòng)脈導(dǎo)管或適宜導(dǎo)管；碘佛醇一瓶（50ml）；石蠟油一瓶；1500mm黑泥鰍導(dǎo)絲和2600mm加硬導(dǎo)絲；營(yíng)養(yǎng)管為復(fù)而凱鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，長(zhǎng)1300mm。術(shù)前向患者解釋小腸營(yíng)養(yǎng)管的插入法的過程，緩解患者的恐懼心理。

3.經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管插入方法。目前小腸營(yíng)養(yǎng)管插入方法有經(jīng)胃鏡和DSA下插入，我科主要采用的是DSA下經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管插入法：患者術(shù)前禁食水8小時(shí)，術(shù)前5分鐘使用2%利多卡因噴灑鼻、咽腔；術(shù)前常規(guī)置入胃腸減壓管，抽吸過多胃滯留液?；颊哐雠P于DSA檢查床上，用2%利多卡因噴灑鼻、咽腔，麻醉起效后，讓患者頭偏向右側(cè)，DSA透視下，觀察黑泥鰍導(dǎo)絲、導(dǎo)管頭部，使其依此通過鼻咽、食道、胃。導(dǎo)管進(jìn)入胃后，造影證實(shí)導(dǎo)管位于胃內(nèi)。通常情況下，導(dǎo)管通過幽門管時(shí)較為困難，可將導(dǎo)管固定在胃體部，根據(jù)胃的形狀和幽門管的關(guān)系逆時(shí)針或順時(shí)針旋轉(zhuǎn)推進(jìn)黑泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)幽門管至十二指腸球部，后跟進(jìn)導(dǎo)管，推進(jìn)困難時(shí)可讓患者右側(cè)臥位。通過幽門后再在黑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送入到十二指腸水平部至屈氏韌帶，退出黑泥鰍導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管送入2600mm加硬導(dǎo)絲至十二指腸屈氏韌帶40cm～50cm以下，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，證實(shí)導(dǎo)管位于空腸，后退出導(dǎo)管，沿交換導(dǎo)絲送入復(fù)爾凱鼻腸營(yíng)養(yǎng)管。鼻腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注滿鹽水，外層涂抹石蠟油，可明顯減少送入難度，將其放至屈氏韌帶20cm～30cm以下后退出導(dǎo)絲，注射對(duì)比劑進(jìn)一步確定導(dǎo)管位置。后固定鼻腸營(yíng)養(yǎng)管于鼻側(cè)，手術(shù)完成。

我科還開發(fā)了小腸營(yíng)養(yǎng)管的新用途，現(xiàn)介紹如下：經(jīng)鼻、食道、胃吻合口瘺腔負(fù)壓引流管插入方法，患者仰臥于DSA檢查床上，透視下采用椎動(dòng)脈或其他適宜的導(dǎo)管與黑泥鰍導(dǎo)絲相互配合，經(jīng)鼻腔插入殘留食道，經(jīng)導(dǎo)管注射造影劑使瘺腔口、瘺道及瘺腔顯影（圖1）。椎動(dòng)脈導(dǎo)管與黑泥鰍導(dǎo)絲相互配合使導(dǎo)管順利進(jìn)入胸腔瘺腔內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管抽吸適量的膿腔液體送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，加壓注射造影劑使瘺腔的全貌和部分分隔的膿腔室顯影。若瘺腔較小，可直接引入12F小腸營(yíng)養(yǎng)管，若瘺腔較大，引入2600mm交換導(dǎo)絲，將12F小腸營(yíng)養(yǎng)管（長(zhǎng)1300mm，其頭端由2～3各側(cè)孔）插入瘺腔中，將頭端放至瘺腔下端（圖2），這樣可充分抽吸腔內(nèi)膿液，并以甲硝唑稀釋液（甲硝唑和生理鹽水1∶2配比）術(shù)中及術(shù)后每日多次沖洗膿腔直至抽出液體為清亮。鼻側(cè)外固定小腸營(yíng)養(yǎng)管并接負(fù)壓引流管。每天觀察引流液顏色和總量。引流液每日2ml～5ml，此時(shí)其遠(yuǎn)端肺與胸腔已粘連封閉，DSA透視下瘺腔造影呈小柱狀或線狀時(shí)，可拔出引流管（必要時(shí)行CT檢查）。

二、結(jié)果

1.經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)支持類。22例患者均一次性插管成功，置管時(shí)間16～36分鐘，平均25分鐘，置管后無腹痛、穿孔、出血等并發(fā)癥。置管成功后即可通過小腸營(yíng)養(yǎng)管注射營(yíng)養(yǎng)液，無胃腸內(nèi)容物反流，無營(yíng)養(yǎng)管滑脫，臨床營(yíng)養(yǎng)效果滿意。

2.經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管引流類。采用“新三管”法4例患者一次性成功，較“傳統(tǒng)三管”法患者住院時(shí)間明顯縮短，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，患者治療費(fèi)用明顯下降。

三、討論

無法自主進(jìn)食或因疾病治療需要禁食的患者，其營(yíng)養(yǎng)支持在治療中的作用將凸現(xiàn)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持重要性早已被廣大臨床醫(yī)師所熟知。[1，2]目前營(yíng)養(yǎng)支持模式從過去的腸外營(yíng)養(yǎng)為主轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人體生理，費(fèi)用低，安全性高。我科采用的是DSA引導(dǎo)下經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，本組病例證實(shí)經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有確切療效。

數(shù)字平板DSA監(jiān)視下置管有三大優(yōu)勢(shì)：①圖像清晰，并可任意轉(zhuǎn)動(dòng)C臂，更好地顯示氣道與食道的關(guān)系，有利于導(dǎo)絲導(dǎo)管順利進(jìn)入食道與胃內(nèi)；②數(shù)字平板DSA，對(duì)醫(yī)生及患者射線輻射輕，患者術(shù)中痛苦輕，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；③成功率高，一般病例如腦血管病后遺癥、胃腸道術(shù)后、急性重癥胰腺炎等都可通過此法建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道。[3]

食道—胃吻合口瘺治療的關(guān)鍵是瘺腔充分、有效的引流。食道癌手術(shù)，其與胃吻合口位于胸腔的右后上方，靠近縱膈，肺在前外上方阻擋，后有肩胛骨，位置深。發(fā)生吻合口瘺后，傳統(tǒng)的胸腔引流管在X線無法顯影，因此無法被準(zhǔn)確地送到瘺腔或瘺口附近，無法進(jìn)行持續(xù)通暢的引流，瘺腔或瘺口難以愈合。DSA透視引導(dǎo)經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管直接放在瘺腔內(nèi)并外接負(fù)壓引流管，阻斷了滲液、消化液對(duì)瘺腔的持續(xù)灌注，降低了膿腔形成的可能。同時(shí)，小腸營(yíng)養(yǎng)管外接負(fù)壓吸引，吸空瘺腔內(nèi)膿液后，肺組織在負(fù)壓下復(fù)張并貼緊胸壁，肺與胸壁即可相互粘連，并覆蓋瘺口，阻止消化液進(jìn)入胸腔，并可縮短吻合口及瘺腔的愈合時(shí)間。

我科采用DSA透視引導(dǎo)下經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管外接負(fù)壓引流置入為主的“新三管”插入法治療食道—胃吻合口瘺，其技術(shù)關(guān)鍵在于使用椎動(dòng)脈或其他適宜導(dǎo)管準(zhǔn)確找到瘺口、瘺道、瘺腔，并巧妙利用介入操作技巧將瘺腔負(fù)壓引流管準(zhǔn)確置放至瘺腔下端進(jìn)行負(fù)壓引流。將纖細(xì)，柔軟且不易堵塞的12F小腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻—瘺口插入瘺腔，此種引流管較采用傳統(tǒng)多側(cè)孔引流管的順應(yīng)性更好，患者易耐受。

DSA透視引導(dǎo)下經(jīng)鼻小腸營(yíng)養(yǎng)管外接負(fù)壓引流置入為主的“新三管”插入法治療食道—胃吻合口瘺手術(shù)操作簡(jiǎn)單安全，治療費(fèi)用低，創(chuàng)傷小，僅有少部分患者出現(xiàn)鼻部少量出血，對(duì)癥處理后得到控制，患者均能耐受，較以胸腔引流管為主的傳統(tǒng)“三管法”，其住院時(shí)間縮短，病死率降低，可進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]許媛.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在危重病人中的合理應(yīng)用[J].外科理論與實(shí)踐，2008，13（5）：405-407.

[2]黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[J].腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)，2003，10（3）：129-130.

[3]金捷，潘杰，朱麗明.經(jīng)鼻胃鏡放置腸營(yíng)養(yǎng)管10例臨床分析[J].臨床醫(yī)師雜志，2009，11（1）：94-95.