王紅霞(綜述)，董平栓，杜來(lái)景(審校)

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471003)

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院外隨訪對(duì)ACS患者PCI術(shù)后影響的研究現(xiàn)狀

王紅霞△(綜述)，董平栓※，杜來(lái)景(審校)

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471003)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的主要治療手段，大大降低了ACS患者的病死率；然而在PCI術(shù)后的近期或遠(yuǎn)期仍然會(huì)發(fā)生各種主要不良心臟事件(MACE)，降低了PCI的療效。已有研究顯示，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員院外隨訪可以有效控制危險(xiǎn)因素，降低ACS患者PCI術(shù)后主要不良心臟事件的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。PCI術(shù)后危險(xiǎn)因素控制差及不良生活方式未得到改善是影響PCI術(shù)后MACE的因素。如何加強(qiáng)患者PCI術(shù)后危險(xiǎn)因素的控制及不良生活方式的改善是今后醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的主要問題。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；主要不良心臟事件；危險(xiǎn)因素；隨訪

隨著全球人口老齡化的進(jìn)程，急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的病死率在逐年增高。而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療作為目前為止使閉塞或狹窄的冠狀動(dòng)脈再通的創(chuàng)傷性最小的侵入性操作, 使ACS的病死率由治療前的15%下降到5%，成為ACS的主要治療手段[1]。盡管PCI具有使梗死相關(guān)血管迅速再通、改善心肌缺血、有效緩解癥狀的作用，但不能阻止和逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。1984～1999年北京市所做的一項(xiàng)研究顯示，醫(yī)藥治療避免的642例心血管死亡事件中，急性心肌梗死急診再灌注治療貢獻(xiàn)率41%，其余為危險(xiǎn)因素的控制[2]。2007年美國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，美國(guó)心血管疾病死亡率下降23%～47%與治療有關(guān)，44%～76%歸功于對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的控制。研究表明，PCI術(shù)后各種主要不良心臟事件(main adverse cardiac events，MACE)(包括再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心源性死亡)的發(fā)生率依然很高[3]?，F(xiàn)就院外隨訪對(duì)ACS患者PCI術(shù)后影響的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 ACS患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的相關(guān)因素

1.1 客觀因素

1.1.1 性別與年齡 國(guó)外一些研究報(bào)道顯示，與男性比較，行PCI治療的女性住院病死率高,然而性別是否是影響PCI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素始終存在爭(zhēng)議[4]。近期研究納入的404例患者顯示,女性PCI術(shù)后1年的病死率高于男性(7%比5%,P<0.0001),但經(jīng)多因素校正后,女性并非是遠(yuǎn)期病死率的預(yù)測(cè)因素[5]。在一項(xiàng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)介入治療病死率性別差異[6]的研究中，即使糾正基線水平，女性仍表現(xiàn)出較高的病死率。

高齡是PCI術(shù)后心血管不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[7]。一項(xiàng)關(guān)于老年冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后因素分析[8]的研究結(jié)果顯示，老年組PCI術(shù)后的全因病死率高于非老年組(5.4%比2.3%,P<0.01)，MACE發(fā)生率在老年組和非老年組分別為18.9%和3.7%(P<0.01)。

1.1.2 腎功能異常 腎功能障礙是PCI預(yù)后不良的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素,腎功能障礙患者PCI的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)比劑有潛在的腎功能損害；對(duì)于腎功能障礙患者，尤其是合并糖尿病時(shí)，造影劑腎病發(fā)生率顯著增加，并增加30 d和1年的病死率(A類證據(jù))。腎功能障礙患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，出血并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致病死率增加[9]。

1.1.3 心功能及冠狀動(dòng)脈病變 臨床上多用左心室射血分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)心功能，一項(xiàng)關(guān)于影響心肌梗死患者PCI術(shù)后MACE的多因素分析[10]平均隨訪1年結(jié)果表明，有事件組左心室射血分?jǐn)?shù)小于無(wú)事件組[(59.01±13.59)%比 (65.25±9.41)%，P<0.05]。一項(xiàng)關(guān)于老年急性心肌梗死患者直接PCI術(shù)后隨訪分析[11]結(jié)果顯示，左心室射血分?jǐn)?shù)40%是老年組預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=6.158,95%CI1.473～25.738,P=0.005)。

冠狀動(dòng)脈病變血管越多，病變?cè)街?，PCI術(shù)越復(fù)雜,預(yù)后越差。研究表明，病變血管數(shù)(OR=2.164，95%CI1.194～3.924，P=0.011)是發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[8]。多導(dǎo)聯(lián)病理性Q波[8]是急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后近期發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2 與患者主觀行為有關(guān)的因素及控制情況 研究表明，PCI 術(shù)后患者病情的恢復(fù)和發(fā)展與多種個(gè)人不良行為和生活方式有關(guān)，通過(guò)改變或控制這些不良行為與生活方式可明顯降低PCI 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率[12]。

1.2.1 吸煙 流行病學(xué)調(diào)查資料顯示, 吸煙者的心肌梗死發(fā)病率較不吸煙者高2～6 倍。而繼續(xù)吸煙顯著增加MACE的發(fā)病危險(xiǎn)性[13]。而PCI術(shù)后戒煙的控制情況并不理想。Fernandez等[14]報(bào)道，對(duì)270例PCI患者平均隨訪1年，其中仍有11%(30/270)的患者持續(xù)吸煙。梁首勤等[15]報(bào)道，PCI術(shù)后6～30個(gè)月的患者繼續(xù)吸煙率高達(dá)33.5%(170/509)。

1.2.2 代謝綜合征 代謝綜合征是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，包括腹部肥胖或超重、血脂異常、高血壓、胰島素抗性及或葡萄糖耐量異常。

國(guó)家“九五”科技攻關(guān)研究顯示，超重與肥胖是中國(guó)人群發(fā)生心血管病的主要危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)關(guān)于青年ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后危險(xiǎn)因素[16]分析顯示，體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2者M(jìn)ACE發(fā)生率是體質(zhì)指數(shù)<24 kg/m2者的1.27倍，這說(shuō)明同樣條件下強(qiáng)化控制體質(zhì)量在正?；蚪咏７秶軠p少約27%MACE，體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2是青年ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

血脂是影響MACE發(fā)生的主要因素[17]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)系影響心肌梗死患者PCI術(shù)后主要心臟事件的多因素分析[18]顯示，高低密度脂蛋白膽固醇血癥是急性心肌梗死患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)關(guān)于冠心病血管重建術(shù)后危險(xiǎn)因素的控制情況分析[19]顯示，54.1%(98/181)和56.8%(121/213)的患者隨訪低密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇較入院時(shí)升高。

在Stockholm Heart Epidemiology Program(SHEEP)[20]研究中，對(duì)1635例心肌梗死的患者隨訪7.2年,發(fā)現(xiàn)糖尿病是再發(fā)致命和非致命心臟病的最重要的危險(xiǎn)因素。Routine Versus Selective Exercise Treadmill Testing After Angioplasty(ROSETTA)注冊(cè)[21]顯示，合并高血壓的患者在PCI成功后的不良事件發(fā)生率更高。糖尿病患者隨訪時(shí)有48.3%(143/296)平均空腹血糖水平高于入院時(shí)的水平。在合并高血壓的患者中，也分別有33.1%(469/1419)和31.9%(453/1419)的患者隨訪時(shí)收縮壓與舒張壓高于入院時(shí)的水平[19]。

1.2.3 服藥依從性 既往研究已表明，服藥依從性欠佳在患者中是普遍現(xiàn)象[22]。Moussa和Colombo[23]研究表明，PCI術(shù)后抗血小板藥物依從性差與患者全因死亡、心血管死亡、因心血管事件住院及再次血運(yùn)重建等負(fù)性事件有關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于PCI術(shù)后1年內(nèi)雙聯(lián)抗血小板藥物治療依從性的研究表明，服藥依從性好的僅占63%(315/500)，還有37%(185/500)的患者服藥依從性差；而服藥依從性好的患者1年內(nèi)MACE及靶血管重建率明顯低于非依從性患者[24]。

1.2.4 不良情緒 賈大林和曾定尹[25]對(duì)202例接受PCI的患者進(jìn)行1年的隨訪研究表明，25%的患者存在焦慮、抑郁，17%的患者存在慢性壓力。抑郁癥可加速冠心病的自然進(jìn)程, 降低患者的生活質(zhì)量, 并增加冠心病患者的死亡[26]。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)前瞻性研究表明，PCI術(shù)后發(fā)生抑郁癥的患者12個(gè)月的總MACE 發(fā)生率超過(guò)非抑郁癥患者的2倍[27]。

2 國(guó)內(nèi)外隨訪進(jìn)展

國(guó)內(nèi)外已有大量的研究證明，PCI術(shù)后各種危險(xiǎn)因素控制差[28]、服藥依從性差[24]，以及術(shù)后存在各種不良情緒[27]。每例患者情況不同，術(shù)后預(yù)后差異很大。年齡、性別、血管病變情況是客觀存在的，無(wú)法改變；心功能與腎功能的控制主要靠藥物等治療；而患者主觀行為的改善可以將各種不良因素減少到最低、縮小冠心病二級(jí)預(yù)防治療與臨床指南的差距[29]。目前國(guó)內(nèi)外均有研究證實(shí)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)隨訪可以降低心臟不良事件的發(fā)生率[13,30]。

2.1 個(gè)性化健康教育 個(gè)性化健康教育是指針對(duì)不同的患者實(shí)施不同的健康教育方式，第一，可以加強(qiáng)患者對(duì)冠心病的全面認(rèn)識(shí)，使患者認(rèn)識(shí)到冠心病是需要終身治療的疾病，不管介入與否都需終身服藥(更要強(qiáng)調(diào)PCI術(shù)后服藥的重要性和停藥后支架內(nèi)再狹窄、血栓形成的可能性及相關(guān)費(fèi)用)；第二，著重強(qiáng)調(diào)控制危險(xiǎn)因素和改變不良生活方式的重要性，讓家屬起到監(jiān)督和支持的作用；第三，關(guān)注患者的不良情緒，及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)及治療，幫助患者度過(guò)不良情緒期[31]。

已有研究表明，對(duì)不同的患者實(shí)施有針對(duì)性的健康教育，可以有效控制危險(xiǎn)因素、強(qiáng)化對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)冠心病二級(jí)預(yù)防治療、提高服藥依從性[32]。一項(xiàng)關(guān)于健康教育對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后服藥依從性影響的研究結(jié)果顯示，通過(guò)健康教育可以使服藥率從28%(28/100)上升到92%(92/100)。研究顯示，PCI 患者健康促進(jìn)生活方式僅處于中等水平[33-34]，因此需加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行院內(nèi)院外的健康宣傳教育，普及冠心病預(yù)防知識(shí)。已有研究證明長(zhǎng)期健康教育能有效降低危險(xiǎn)因素水平，降低ACS患者PCI術(shù)后的發(fā)病率和病死率[34]。

2.2 醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)參與 患者住院期間醫(yī)護(hù)人員可以做到很好的教育及監(jiān)督作用，出院時(shí)醫(yī)師會(huì)給予一些書面的囑托，患者一旦出院，很少有醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)干預(yù)。很多出院患者復(fù)查次數(shù)越來(lái)越少，高危因素的控制越來(lái)越差，直至出現(xiàn)不良反應(yīng)后再次住院。一項(xiàng)關(guān)于隨訪方式對(duì)冠心病患者介入治療預(yù)后的影響的研究[13]顯示，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)隨訪1年使觀察組(175例)患者的吸煙、超重及血壓、血脂、血糖控制不良者發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(183例)(12.00% 比30.05%,25.14%比45.90%，20.00% 比48.09%,20.00%比38.79%,18.86%比38.79%,P<0.01)；主動(dòng)隨訪組發(fā)生再發(fā)ACS、血管重建及與心臟有關(guān)的猝死率明顯低于對(duì)照組(21.14%比51.91%,5.14%比19.13%,1.71%比11.48%,P<0.01) 。

另外在患者出院后定期隨訪，給予醫(yī)療干預(yù)，進(jìn)行院外的指導(dǎo)以及督促，也有可能對(duì)患者治療的依從性有很大改善[35]。

3 展 望

現(xiàn)在很多醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識(shí)到隨訪的重要性，開始著手于隨訪管理體系的建立，包括利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)錄入患者的基本信息；組織專業(yè)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電腦提醒對(duì)出院患者進(jìn)行定期電話隨訪，了解患者最近的身體狀況、服藥情況、是否戒煙戒酒、有無(wú)心絞痛再發(fā)，并向家屬咨詢患者飲食及生活方式、告知如何疏導(dǎo)患者情緒；定期通知患者門診復(fù)查、及時(shí)幫助患者調(diào)整藥物；定期組織患者回診，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)健康教育。通過(guò)隨訪，控制不良因素，降低MACE發(fā)生率，改善患者的總體預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前很多醫(yī)院院外隨訪體系仍處于建立初期，還需在隨訪的過(guò)程不斷發(fā)現(xiàn)不足，逐漸更新完善，更好地為醫(yī)療臨床事業(yè)及患者服務(wù)。參考文獻(xiàn)

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Research Status about Effect of Outside-hostipal Follow-up on Acute Coronary Syndrome Patients after Percutaneous Coronary Intervention

WANGHong-xia,DONGPing-shuan,DULai-jing.

(DepartmentofCardiology，theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China)

Percutaneous coronary intervention(PCI) can reduce the mortality of acute coronary syndrome(ACS) patients as one of the main treatments.However,the incidence of main adverse cardiac events(MACE) in the short or long-term after PCI decreased the efficacy of PCI.It is shown that strengthening the outside-hospital follow-up by medical staff can reduce the incidence of MACE and improve the postoperative quality of life.The poor postoperative control of risk factors and unhealthy life style are the main reasons resulting in the MACE after PCI,which are the main problems for the healthcare staff to be concerned.

Acute coronary syndrome; Percutaneous coronary intervention; Main adverse cardiac events; Risk factors; Follow-up

R543.31

A

1006-2084(2015)12-2220-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.040

2014-08-25

2014-12-02 編輯：相丹峰