王　政，鄧　鎖(綜述)，盧美松(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科腔鏡室，哈爾濱 150001)

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腹腔鏡手術對卵巢功能的影響及術中卵巢功能的保護

王政△，鄧鎖(綜述)，盧美松※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科腔鏡室，哈爾濱 150001)

摘要：卵巢是女性最重要的生殖器官，既擔負著重要的內分泌功能，還承擔著延續(xù)后代的生育功能。隨著現(xiàn)代社會經濟的快速發(fā)展，卵巢疾病日趨增多。腹腔鏡手術由于具有無可比擬的優(yōu)越性，在婦科中的應用越來越廣泛。而對于年輕有生育要求的患者來說，在腹腔鏡手術中如何有效地保護其卵巢功能，成為了婦科腔鏡臨床實踐中備受重視的關鍵問題。該文主要總結腹腔鏡手術對于卵巢功能的影響，并概括有效應對卵巢損傷的腹腔鏡手術方法。

關鍵詞：卵巢功能；腹腔鏡；卵巢手術

卵巢是女性最重要的生殖器官，一方面對維持女性特有的女性性征和生理功能發(fā)揮重要作用，另一方面對維持女性的生殖功能也是必不可少的,因此卵巢功能在很大程度上影響女性的生活質量[1]。近年來，由于腹腔鏡技術具有不開腹、創(chuàng)傷小、恢復快、術后疼痛輕等優(yōu)點，在卵巢手術中的應用逐漸增多。腹腔鏡手術中使用電外科器械，因此電熱可能會損傷卵巢組織或影響卵巢血運，從而影響卵巢功能[2]。因此，婦科腹腔鏡手術中要正確認識和利用電外科器械，嚴格掌握手術方式和手術適應證，選擇合適的止血方式，從而減少對卵巢儲備功能的影響，不僅達到表面的微創(chuàng)，也達到卵巢功能的微創(chuàng)[3]?，F(xiàn)對腹腔鏡手術對卵巢功能的影響及術中卵巢功能的保護進行綜述。

1腹腔鏡手術對卵巢功能的影響

1.1手術本身對卵巢功能的影響腹腔鏡在婦科手術中應用極為廣泛，以卵巢手術為例，腹腔鏡手術已經成為卵巢良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊腫、單純囊腫以及上皮樣囊腫的首要手術方式[4]。腹腔鏡手術與常規(guī)手術一樣需要在出現(xiàn)病理變化的臟器上進行創(chuàng)傷性手術，所以不可避免地會累及周圍的正常組織，并對卵巢的功能造成一定的負面影響[5]。腹腔鏡手術對于正常卵巢組織的損傷主要表現(xiàn)在以下兩個方面。①術后卵巢體積縮?。篍xacoustos等[6]利用陰道超聲測量術對比了行單側囊腫剔除術的患者術后1個月和3個月的手術側和未手術側卵巢的體積，發(fā)現(xiàn)手術側卵巢體積明顯小于未手術側卵巢體積；②手術對于卵巢內分泌功能的影響：有研究發(fā)現(xiàn)，囊腫剔除術后尤其是雙側卵巢囊腫剔除術后，有部分患者主訴月經稀發(fā)、月經量減少甚至閉經、伴或不伴圍絕經期癥狀[7]。有學者通過比較卵巢囊腫腹腔鏡手術前和手術后3個月、9個月的抗苗勒管激素、促卵泡生成激素、促黃體生成激素、抑制素B、雌二醇水平以及竇卵泡數(shù)發(fā)現(xiàn)，即使是操作熟練的醫(yī)師謹慎小心保護正常卵巢組織的情況下進行手術也會造成正常卵巢組織的損傷；接受卵巢囊腫腹腔鏡手術的患者其卵巢的體積明顯減小，而竇卵泡數(shù)則并沒有差異，其抗苗勒管激素水平相較于手術前有明顯下降[3個月后抗苗勒管激素為(1.4±0.2) μg/L，9個月后為(1.3±0.3) μg/L，而手術前則有(3.0±0.4) μg/L，P<0.0001]，提示腹腔鏡的操作會對正常卵巢組織造成一定的破壞[8]。

1.2電外科技術對卵巢功能的影響電外科器械是將電能在組織中轉化為熱能，產生的熱能導致細胞內溫度升高[9]。細胞內溫度達60 ℃～90 ℃,會造成細胞出現(xiàn)蛋白變性和脫水；如果溫度迅速升高達到或超過100 ℃可使細胞發(fā)生汽化，利用細胞的汽化來進行組織的切割,而利用對組織的變性、脫水來進行組織的凝固[10]。所以，電切割和電凝固過程本身就會對卵巢組織造成破壞，這也是電器械無法避免的情況之一[11]。電外科器械對于卵巢組織的損傷主要與高頻電輸出方式、功率密度、電極與組織距離及接觸時間有關。首先，高頻電輸出方式對于電凝器械對組織的損傷程度有很大的影響。功率越大，電壓也越大，對卵巢組織造成的炭化范圍和深度也越大，對正常卵巢組織的功能影響就越大，因此尋找既能達到理想的止血效果又能將對卵巢功能的破壞降到最低的電凝功率，是很必要的。研究發(fā)現(xiàn)，對于單側良性卵巢腫瘤行腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除術的患者，根據(jù)術中雙極電凝的功率分為40 W和50 W兩組，兩組術后月經改變、排卵、激素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡手術中使用雙極電凝的功率為40 W及50 W均不加重卵巢近期功能損害[12]。除此之外，高電壓輸出電流對于組織蛋白的凝固不均一，不利于徹底止血，而高壓電流也可以導致表淺組織迅速凝固，阻礙向深部傳遞，電極周圍組織溫度迅速升高，黏附性也隨之增加，當電極移動時發(fā)生痂脫落，造成出血再止血，明顯增加了電凝概率[13]。另外，電流的波形輸出方式不同,對于切口周圍的損傷也不同,如間斷的電流波形和混合波形電流會降低電刀的切開速度，而造成切口周圍組織熱損傷更為嚴重。其次，功率密度也是決定電器械損傷程度的重要因素。由于電極的大小和外形不同，與組織接觸的面積也有差別，功率密度也因此而變化。如果電極的面積比較大，組織與電流的接觸范圍也就較大，輸出功率密度較小,細胞內溫度升高較慢,會產生凝固的效果。相反接觸面小，功率密度較高，組織升溫迅速，會產生電切的效果。因此。使用電極時，尤其在卵巢組織操作中要注意電極的不同邊和面產生的不同效果。另外，電極與組織之間的距離和接觸時間對于電外科器械的效果也有極大影響。如果要進行組織的電切，組織與電極之間要似觸非觸，切勿直接接觸或移動過快，因為這會導致切口周圍組織發(fā)生熱損傷，反而增加切開的難度。凝固大血管時需要直接接觸出血口，將電壓控制在低水平，有利于形成均勻的血痂。而對于像卵巢組織一樣以滲血為主的器官，則需要淺表止血和點狀止血。

1.3止血技術對卵巢功能的影響目前腹腔鏡手術中常見的止血方式包括電凝止血、縫合止血和氬氣刀止血[14]。張李錢和徐海鷗[15]研究了卵巢囊腫剔除術中不同的止血方式對卵巢功能的影響，通過比較電凝止血組(50例)和壓迫止血組(50例)患者術前以及術后6個月的雌二醇、孕酮、卵泡刺激素和黃體生成素的水平發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術中采取電凝止血對于卵巢功能的影響大，易引起卵巢早衰；術中采取鏡下壓迫止血，盡可能減少電凝，可以更好地保護卵巢功能。Mohamed等[16]通過研究59例卵巢良性囊腫的患者發(fā)現(xiàn)，30例接受腹腔鏡雙極電凝止血的患者術后抗苗勒管激素水平、竇狀卵泡數(shù)以及卵巢間質收縮期峰值流速均低于接受開腹手術的患者，說明腹腔鏡電器械對于卵巢組織的破壞比傳統(tǒng)手術要大。高頻氬氣刀是近幾年臨床應用的一種非接觸性電凝固技術，具有凝血快、止血效果可靠、組織損傷小、煙霧少、視野清晰、操作簡單等優(yōu)點[17]。孫維勇等[18]對60例卵巢良性囊腫剝除的患者分別進行氬氣刀創(chuàng)面止血以及微橋縫合創(chuàng)面處理，通過比較兩組的止血效果以及對卵巢功能的影響發(fā)現(xiàn)，氬氣刀組處理卵巢剝離面所需的時間和出血量明顯少于微橋縫合組；而兩組術后剝離出血或血腫形成及月經恢復情況臨床差異較?。挥纱苏J為，卵巢良性腫瘤剔除術中使用氬氣刀處理創(chuàng)面時間短、出血少，可有效預防術后剝離面出血或血腫形成，且對術后患者月經的恢復無明顯影響，提示在婦科腔鏡手術中使用氬氣刀是減少卵巢損傷以及減少并發(fā)癥的有效手段。

2手術中保護卵巢功能的策略

腹腔鏡手術因具有多方面的優(yōu)勢，在臨床工作中受到了越來越多的重視，但是很長一段時間內腹腔鏡手術對于卵巢功能的影響并未受到關注，從而導致卵巢早衰的情況較多[19]。隨著知識的逐漸積累和研究的深入，腹腔鏡手術中卵巢功能的保護日漸引起大家的重視。

2.1手術操作手術剝離時要層次清楚,盡量避免損傷正常卵巢組織及破壞卵巢血管,尤其要特別關注卵巢門部位病灶的剝離及電凝止血，因為此處血供豐富，需要仔細剝離謹慎止血[8]，盡最大可能減少對卵巢門的破壞，確保卵巢術后的血供情況。術中可使用局部留置防粘連膜或蛋白凝膠，既預防術后組織粘連，又有利于止血，最大限度地為卵巢功能的恢復提供良好的條件[20]。有研究顯示，在殘留的卵巢基底組織中存在較為正常的卵巢皮質結構，因此手術中應盡量保留卵巢基底組織，如果卵巢基底組織很薄，被覆組織也應盡量保留，因為保留的卵巢間質有分泌激素的功能[21]。

2.2手術止血在處理卵巢剝離面時，有出血應先灌流沖洗，以便準確定位出血點，然后精確的定點凝血，切記不可盲目大范圍的電凝；定點凝血時最好快速操作，止血后立即停止電凝，在必要的情況下可以考慮使用縫合的方法代替電凝來止血[22]。電凝止血是目前最常用的止血方法,但是各種腹腔鏡下的電凝止血均會對卵巢組織造成一定的熱損傷[23]；因此，應盡量減少電凝的使用，縮短電凝持續(xù)時間，正確掌握電凝功率的大小、電凝時間的長短，從而減少對組織的熱損傷[24]。氬氣刀止血是最近幾年發(fā)展起來的新的止血技術，與電凝止血相比具有更多優(yōu)勢，包括凝血更迅速、效果更確定、對卵巢的破壞更小等，臨床上應盡量采用氬氣刀止血代替電凝止血[18]。

2.3提高術者手術技術腹腔鏡由于采用電視成像技術，造成醫(yī)師觀察到的圖像缺乏立體感，無形之中增加了手術難度；而精通開腹手術的醫(yī)師也要經過重新的培訓才能進行腹腔鏡手術，倘若手術醫(yī)師缺少經驗或操作技術不熟練，遇到比較困難的手術就很容易造成不必要的損害。特別是對于像腹腔鏡下卵巢癌分期手術這類屬于四級難度的手術，其操作程序復雜、手術風險率高、技術難度大，對術者的手術技術和臨床經驗要求也較高[25]。據(jù)統(tǒng)計，進行手術操作少于100例的初學者術后并發(fā)癥發(fā)生率是擁有100例以上手術經驗者的4倍[26]。因此，提高術者的手術技術，豐富其臨床經驗，對于手術過程中較好地保護卵巢功能有非常重要的意義。

3小結

在微創(chuàng)觀念深入人心的今天，腹腔鏡手術勢必成為婦科手術發(fā)展的方向。如何最大程度地保護患者的卵巢功能已成為臨床醫(yī)師探討的重點。臨床上要求婦科醫(yī)師掌握疾病的生理病理特點，提高手術技巧與經驗，選擇合適的止血方式，減少卵巢損傷，最大限度地保護患者的卵巢功能。在此基礎上,才能使腹腔鏡手術成為提高患者生活質量的理想術式,才能使婦科腹腔鏡手術成為完美婦科手術。

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Recent Studies on Effect of Laparoscopic Surgery on the Ovarian Function and the Protection Strategy in the OperationWANGZheng，DENGSuo，LUMei-song.(DepartmentofGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001，China)

Abstract:Ovary is the most important reproductive organs of women,which plays critical roles in maintaining the endocrine function,and has significant effect on reproductive function of women.With the development of modern economy,the ovarian diseases are becoming more and more.At the same time,the laparoscopic operation is considered to be the best choice for gynecologic disease for its superior advantages.However,one of the key points of gynecologic laparoscopic surgery is how to protect the reproductive function of ovary,especially for the young women.Here is to make a review of the impact of gynecologic laparoscopic operation on the function of the ovary and the appropriate methods for reserving the ovarian function.

Key words:Ovarian function; Laparoscopy; Ovarian surgery

收稿日期：2014-11-19修回日期：2015-02-27編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.035

中圖分類號：R713.6

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3740-03