軒 昆，王小競(jìng)，張彩娣，樊淑梅，謝 誠(chéng)

（第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室：1.兒童口腔科；2.教務(wù)科，陜西西安710032）

·口腔醫(yī)學(xué)教育·

兒童口腔醫(yī)學(xué)本科臨床教學(xué)體系的構(gòu)建和實(shí)踐

軒 昆1，王小競(jìng)1，張彩娣1，樊淑梅1，謝 誠(chéng)2

（第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室：1.兒童口腔科；2.教務(wù)科，陜西西安710032）

通過對(duì)我國(guó)口腔臨床醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試特點(diǎn)以及兒童口腔專科醫(yī)師培養(yǎng)模式的分析，在口腔醫(yī)學(xué)本科生專業(yè)學(xué)習(xí)階段，我們構(gòu)建以兒童口腔疾病為中心的理論學(xué)習(xí)模塊、完善臨床前培訓(xùn)體系，改進(jìn)臨床培訓(xùn)模式，建立臨床實(shí)踐技能的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維，提升了臨床操作技能，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核接軌，取得了良好的教學(xué)效果。

兒童口腔醫(yī)學(xué)；本科教學(xué)；臨床技能

［Chinese Journal of Conservativedentistry，2015，25（4）：254］

兒童口腔醫(yī)學(xué)作為我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)中一門正在不斷發(fā)展、充實(shí)和提高的學(xué)科，又稱為“兒童口腔綜合科”，是以處于生長(zhǎng)發(fā)育過程中的兒童為對(duì)象，需要綜合運(yùn)用牙體牙髓科、牙周黏膜科、修復(fù)科、麻醉科、頜面外科、口腔預(yù)防科等專業(yè)的技術(shù)和方法［1］。而我們現(xiàn)行的兒童口腔醫(yī)學(xué)本科教學(xué)模式存在著理論和臨床聯(lián)系不夠緊密，各?？婆R床技能培訓(xùn)不足等問題。此外，目前國(guó)內(nèi)外口腔本科階段教學(xué)目標(biāo)都是培訓(xùn)口腔全科醫(yī)師，但國(guó)外本科畢業(yè)后的口腔?？婆囵B(yǎng)體系較健全，而我國(guó)口腔?？婆囵B(yǎng)制度尚在探索。如何能全面地提升和客觀地評(píng)價(jià)口腔本科實(shí)習(xí)生的兒童口腔醫(yī)學(xué)診療臨床素質(zhì)和水平，建立以適應(yīng)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試模式的發(fā)展趨勢(shì)、緊密結(jié)合臨床實(shí)際需要的、具有較強(qiáng)實(shí)踐性和客觀性的培訓(xùn)體系和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是我們面臨的新的教學(xué)改革課題。近年來我們?cè)趦和谇会t(yī)學(xué)臨床教學(xué)階段，調(diào)整和優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，改進(jìn)教學(xué)方法，開放式辦學(xué)并加強(qiáng)多層次和多學(xué)科的融合，著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維方法和能力，強(qiáng)化臨床基本操作規(guī)范訓(xùn)練，完善臨床實(shí)踐技能評(píng)估體系，形成兒童口腔醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)與技能實(shí)踐培訓(xùn)并重的教學(xué)結(jié)構(gòu)，取得了較好的教學(xué)效果。

1　優(yōu)化兒童口腔醫(yī)學(xué)課程設(shè)置

1.1構(gòu)建兒童口腔疾病的模塊式教學(xué)模式

以往兒童口腔專業(yè)課理論教學(xué)按照書本章節(jié)平鋪直敘，未能進(jìn)行整合和凝練，學(xué)生印象不深；近2年我們基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試兒童口腔醫(yī)學(xué)考試大綱及試題分析報(bào)告，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容及結(jié)構(gòu)，將兒童口腔疾病分為牙齒發(fā)育異常、牙體牙髓及根尖周?。ㄈ檠兰澳贻p恒牙）、牙外傷和咬合誘導(dǎo)4個(gè)小模塊，將以往的臨床基礎(chǔ)理論知識(shí)與疾病密切聯(lián)系，整合傳統(tǒng)理論知識(shí)。將乳牙及年輕恒牙的解剖形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的內(nèi)容提煉分類，融入牙體牙髓疾病、牙齒發(fā)育異常和牙外傷的疾病模塊；而將頜面部發(fā)育與牙列生長(zhǎng)發(fā)育內(nèi)容結(jié)合至咬合誘導(dǎo)模塊，把基礎(chǔ)知識(shí)轉(zhuǎn)化為疾病診斷及治療的應(yīng)用理論體系。學(xué)生們通過課程學(xué)習(xí)，真正掌握了兒童口腔疾病的特點(diǎn)，明確了“這是什么疾病？為什么得病？該怎么去治??？”的臨床理念，為臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2建立復(fù)合型口腔理論知識(shí)體系

兒童口腔教學(xué)內(nèi)容涉及口腔醫(yī)學(xué)的多個(gè)學(xué)科，需要學(xué)生掌握的知識(shí)點(diǎn)多且分散，而學(xué)生接受起來比較困難。我們通過比較性地講授與本專業(yè)特色相關(guān)的牙體牙髓科、牙周黏膜科、修復(fù)科、麻醉科、頜面外科、口腔預(yù)防科技術(shù)和方法的兒童應(yīng)用模式，培養(yǎng)學(xué)生的復(fù)合型臨床思維。例如：講授乳牙及年輕恒牙的牙體牙髓疾病時(shí)的治療原則時(shí)，反復(fù)與恒牙疾病進(jìn)行比較，提示學(xué)生盡管病種相同，但對(duì)象不同，應(yīng)當(dāng)因地制宜，因勢(shì)利導(dǎo)，建立發(fā)育與重建的治療理念。將兒童常見的皰疹性齦口炎等黏膜病與嬰幼兒齲引發(fā)的疼痛進(jìn)行鑒別診斷；將兒童年輕恒牙殘冠根管治療后的牙冠修復(fù)技術(shù)（高嵌體）與修復(fù)科應(yīng)用的技術(shù)（全冠）進(jìn)行對(duì)比，講授其適應(yīng)證的選擇及后遺癥的預(yù)防；將兒童的診療行為誘導(dǎo)技術(shù)結(jié)合麻醉學(xué)的鎮(zhèn)靜和全麻技術(shù)，使學(xué)生了解學(xué)科間的交叉。

1.3合理安排教學(xué)時(shí)序

以往兒童口腔專業(yè)本科教學(xué)課時(shí)為37學(xué)時(shí)，與國(guó)內(nèi)同類院校差別不大；但由于教學(xué)內(nèi)容多，大部分學(xué)時(shí)用于理論學(xué)習(xí)。我們凝練理論學(xué)習(xí)內(nèi)容，增加了實(shí)踐性教學(xué)比重（＞60%）；同時(shí)，模塊理論教學(xué)與實(shí)驗(yàn)課、臨床見習(xí)交替進(jìn)行，大力開展“仿真頭顱教學(xué)”和“病例PBL教學(xué)”，增強(qiáng)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為技能的效率。針對(duì)兒童口腔疾病病種多和發(fā)展迅速等特點(diǎn)，以臨床為背景，使學(xué)生“眼見為實(shí)”，增加印象，便于理解和吸收。

2　建立臨床前培訓(xùn)體系

2.1引入標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）教學(xué)模式進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練［2］

在對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)過程中，將具有豐富經(jīng)驗(yàn)的兒童口腔科護(hù)師依據(jù)培訓(xùn)腳本模仿患兒家屬，娃娃玩具模擬患兒，配合醫(yī)學(xué)生訓(xùn)練醫(yī)患溝通技能。主要包括：與患兒及監(jiān)護(hù)人交流過程中溝通技巧（動(dòng)作及語言）的運(yùn)用、診療行為控制能力（問診的邏輯思維）的訓(xùn)練、查體過程的愛傷觀念（體位及操作手法）。而后再由指導(dǎo)老師與SP進(jìn)行示范性的醫(yī)患溝通演示，并對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行反饋性點(diǎn)評(píng)，鍛煉學(xué)生關(guān)于“問與診”的綜合能力。

2.2開展以病例為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)法（CBL）建立臨床診療思維［3］

在學(xué)習(xí)過程中，以癥狀入手，以啟示性教學(xué)為方法，讓學(xué)生以癥狀和疾病的關(guān)系進(jìn)行討論，發(fā)掘具有相同癥狀的各種相關(guān)疾病中隱含、潛在的差異，在對(duì)疾病進(jìn)行充分鑒別診斷的前提下，提出相關(guān)治療問題，并對(duì)疾病的預(yù)后和預(yù)防提出前瞻性的意見。例如：以兒童“地包天”癥狀為出發(fā)點(diǎn)，引出乳牙反牙合的診斷，明確病因（不良喂養(yǎng)習(xí)慣、口腔不良習(xí)慣、遺傳因素）；采集診斷依據(jù)（頭影測(cè)量分析），進(jìn)而診斷反牙合的類型（牙性、功能性、骨性）；并深入探討可以引起反牙合癥狀的口腔不良習(xí)慣（咬唇、吮指、舌習(xí)慣、偏側(cè)咀嚼等），可以引起反牙合癥狀的口腔遺傳病（唇腭裂、各類綜合征等）；對(duì)因和對(duì)癥的治療方法（哺乳喂養(yǎng)姿勢(shì)宣教、功能矯治器糾正不良習(xí)慣、牽引器或頦兜輔助活動(dòng)矯治器糾正上頜骨發(fā)育不足或下頜發(fā)育過度）；提出防止反牙合復(fù)發(fā)的措施和建議。學(xué)生通過相應(yīng)訓(xùn)練后，逐步建立“以癥狀為中心、確定臨床表現(xiàn)、鑒別而診斷、選擇對(duì)因與對(duì)癥治療方案、術(shù)后醫(yī)囑及預(yù)后評(píng)估”的臨床診療思維。

3　完善本科生實(shí)習(xí)的臨床培訓(xùn)模式

3.1臨床規(guī)范化操作培訓(xùn)

兒童口腔科臨床的規(guī)范化操作訓(xùn)練包括：了解科室診療環(huán)境，熟悉了解兒童牙科綜合治療臺(tái)和治療器材的使用方法與注意事項(xiàng)，掌握臨床操作流程；樹立醫(yī)護(hù)人員形象，養(yǎng)成標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的操作姿勢(shì)和體位，掌握與患兒交流語言藝術(shù)等。我們根據(jù)教學(xué)大綱和實(shí)習(xí)計(jì)劃的要求，定期開設(shè)臨床教學(xué)講座，對(duì)兒童常見口腔疾病的診療，強(qiáng)化學(xué)生掌握相應(yīng)的臨床路徑和規(guī)范化操作習(xí)慣，傳承我院“無痛、無交叉感染、無遠(yuǎn)期礙害”的治療理念，并指出種種非規(guī)范化診療行為的弊端和后果，加強(qiáng)學(xué)生的質(zhì)量意識(shí)。

3.2增強(qiáng)臨床思維的訓(xùn)練

我們把實(shí)習(xí)生定位為初級(jí)醫(yī)生，讓他們?cè)谏霞?jí)醫(yī)生的帶領(lǐng)下開展臨床工作，并且利用我院就診患兒多、病種多、掛號(hào)難的問題，讓實(shí)習(xí)生參加門診掛號(hào)導(dǎo)醫(yī)，使之熟悉兒童口腔常見疾病和增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力。此外有意識(shí)加強(qiáng)學(xué)員對(duì)臨床問題的獨(dú)立思考，改變學(xué)生傳統(tǒng)的“臨床見到一種疾病就增加一點(diǎn)知識(shí)”的經(jīng)驗(yàn)積累學(xué)習(xí)方法，養(yǎng)成舉一反三的學(xué)習(xí)理念，加強(qiáng)對(duì)疾病之間的橫向比較和鑒別診斷，對(duì)臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)決策強(qiáng)調(diào)科學(xué)證據(jù)的支持，從而加強(qiáng)學(xué)員綜合診療能力、應(yīng)變能力和科學(xué)解決問題的能力。門診結(jié)束后堅(jiān)持每天半小時(shí)以臨床問題為中心、以具體病例為基礎(chǔ)的討論式小班學(xué)習(xí)，匯報(bào)典型病例或接診情況，示范或重申重要環(huán)節(jié)或操作步驟，共享特殊病例，及時(shí)糾正接診中存在的缺陷及不當(dāng)操作，強(qiáng)化臨床基本技能；實(shí)習(xí)期間鼓勵(lì)學(xué)生參加科室的科研活動(dòng)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、研究生開題及答辯等，使學(xué)生初步了解口腔臨床各領(lǐng)域間的關(guān)系，學(xué)習(xí)臨床科研方法，掌握全面的臨床思維方法和鍛煉臨床科研能力。實(shí)習(xí)生出科前，進(jìn)行嚴(yán)格的臨床能力考核，作為畢業(yè)考試的一項(xiàng)成績(jī)。

3.3通過開放式辦學(xué)拓展學(xué)生的臨床視野

每年定期邀請(qǐng)國(guó)際知名兒童口腔醫(yī)學(xué)教授等來院為本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床指導(dǎo)和理論授課，使學(xué)生了解最新的美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)以及國(guó)際牙齒外傷協(xié)會(huì)的診療規(guī)范，掌握國(guó)際最新的兒童口腔醫(yī)學(xué)診療理念和發(fā)展趨勢(shì)。此外鼓勵(lì)學(xué)生積極參與我科舉辦的全國(guó)兒童口腔疾病診療新技術(shù)學(xué)習(xí)班，使學(xué)生在掌握基本理論、基本知識(shí)、基本技術(shù)的同時(shí)，開拓視野，接觸適應(yīng)臨床實(shí)際應(yīng)用和市場(chǎng)需求的現(xiàn)代化診療技術(shù)。

4　建立適應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的評(píng)估體系

國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試中兒童口腔醫(yī)學(xué)模塊雖然所占比重小于口腔內(nèi)科學(xué)其他專業(yè)，但其題目側(cè)重臨床應(yīng)用，專科特色鮮明，涉及的知識(shí)面較廣（牙齒發(fā)育、牙體牙髓疾病、牙齒外傷、咬合誘導(dǎo)等），題目靈活性大（乳牙及年輕恒牙與成年恒牙臨床治療理念幾乎完全不同），學(xué)生重視程度不足，因此導(dǎo)致近年成為考試的難點(diǎn)之一［4］。分析在執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的病史采集和病例分析部分出現(xiàn)的問題，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)題干理解不透徹，對(duì)問題的回答不全面，專業(yè)術(shù)語運(yùn)用不正確等問題，提示考生理論知識(shí)掌握不夠全面，臨床工作能力欠缺。因此，我們逐步建立了適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的兒童口腔醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)評(píng)估體系，包括三部分：專業(yè)理論考試，臨床實(shí)踐技能考試，臨床診治病例匯報(bào)答辯。首先模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試進(jìn)行專業(yè)知識(shí)水平考核，根據(jù)國(guó)家口腔職業(yè)醫(yī)師筆試兒童口腔醫(yī)學(xué)考試大綱，進(jìn)行考題刪選，題型包括單選題、多選題。其次模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試進(jìn)行臨床操作能力考核：采用一對(duì)一椅旁面對(duì)面考試的辦法，根據(jù)學(xué)生的所學(xué)內(nèi)容，主要考察學(xué)生醫(yī)患溝通能力，采集病史、體格檢查、口腔檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷、職業(yè)行為道德、治療方案設(shè)計(jì)、無菌操作原則、兒童口腔?？苹静僮?、病歷書寫等內(nèi)容?？荚図?xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均與全國(guó)口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中有關(guān)基本操作部分基本一致。最后臨床診治病例匯報(bào)答辯進(jìn)行臨床診療思維考核：要求實(shí)習(xí)學(xué)生選擇臨床實(shí)習(xí)接診的完整病例中整理1例或1組自己感興趣的病例進(jìn)行匯報(bào)，內(nèi)容包括選取病例的意義、知識(shí)擴(kuò)展、臨床診療過程、預(yù)后評(píng)估、診療感想體會(huì)等，教員進(jìn)行評(píng)分和給予點(diǎn)評(píng)。此外教員就學(xué)生的匯報(bào)病例，提出臨床問題，要求學(xué)生通過循證醫(yī)學(xué)方法，文獻(xiàn)檢索資料，書寫相關(guān)綜述，鍛煉臨床科研思維。經(jīng)過努力，2014年我校的執(zhí)醫(yī)理論考試兒童口腔醫(yī)學(xué)的平均成績(jī)?yōu)?.4分（總分10分），較2012和2013年的平均成績(jī)（約6.0分）上升了2.4分。

總之我科在理論教學(xué)、技能訓(xùn)練、口腔臨床實(shí)習(xí)三者有機(jī)嵌合，建立了一整套更加符合口腔醫(yī)學(xué)本科生感性、感知、認(rèn)知規(guī)律的兒童口腔醫(yī)學(xué)本科教學(xué)體系，兒童口腔醫(yī)學(xué)課程成為本科學(xué)員的最喜愛的專業(yè)課程之一。期望我們的努力為口腔醫(yī)學(xué)本科生在以后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和專科醫(yī)師培訓(xùn)，以及今后臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］軒昆，楊富生，文玲英，等.兒童口腔科進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)的實(shí)踐與探索［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15（2）：347-348.

［2］劉堯，陳旭，程丹.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在兒童口腔醫(yī)學(xué)課間實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28（4）：376-378.

［3］張筍，李靜，趙雙云，等.兒童口腔醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)病例的編制［J］.醫(yī)學(xué)信息，2009，22（11）：2305-2307.

［4］軒昆，楊富生，文玲英，等.兒童口腔醫(yī)學(xué)本科課程教學(xué)方法的探索和實(shí)踐［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16（1）：181-183.

Practice and exploration of teaching methods for clinical practice of pediatricdentistry teaching reform for undergraduate students

XUAN Kun*，WANG Xiao-jing，ZHANG Cai-di，F(xiàn)AN Shu-mei，XIE Cheng
（*State Key Laboratory of Military Stomatology，Department of Pediatricdentistry，School of Stomatology，The Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，China）

Based on National Boarddental Examination and the requirements for pedodontists，we made reform on pediatricdentistry teaching fordental undergraduate students.The new teaching method isdisease-oriented with strong emphasis on training of clinical skills.Our practice showed that students clinical thinking ability and clinical skills were significantly improved.

pediatricdentistry；undergraduate teaching；clinical skills

?

B

1005-2593（2015）04-0254-03

10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.04.015

2014-08-04；

2015-01-14

第四軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)改革研究項(xiàng)目（ZL201423）

軒昆（1974-），男，漢族，山東梁山人。博士，副教授，副主任醫(yī)師

軒昆，E-mail：xuankun@fmmu.edu.cn