王得志(綜述)，丁全茂(審校)

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院推拿科,北京 100053)

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頸源性心律失常臨床探討

王得志(綜述)，丁全茂※(審校)

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院推拿科,北京 100053)

摘要：頸源性心律失常臨床局限性較強(qiáng)，處于推拿學(xué)中的理論部分，臨床較為少見，但是其發(fā)病多與頸、胸部的神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)、軟組織有密不可分的關(guān)系，臨床常把頸源性的心律失常誤診為內(nèi)科心臟疾病的心律失常。頸源性心律失常的發(fā)病原因及致病因素較多，了解推拿手法治療頸源性心律失常的作用機(jī)制，能更好地、系統(tǒng)地治療頸源性心律失常，為臨床治療提供可靠的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：頸椎病；心律失常；手法；解剖；神經(jīng)

頸椎病引起的心律失常，稱為“頸性心律失常[1]”或“頸椎病并發(fā)心律失常[2]”。其臨床表現(xiàn)除頸椎病的癥狀、體征外，尚有心前區(qū)癥狀,如心慌、胸悶、心悸、氣促等[3]。臨床上頸源性心律失常多與心源性心律失常發(fā)生混淆，頸源性心律失常發(fā)病與自主神經(jīng)存在一定的關(guān)系，同時與頸部及胸部的骨關(guān)節(jié)也存在重要關(guān)聯(lián)，現(xiàn)分別從以下幾個方面簡要剖析頸源性心律失常的特點(diǎn)。

1解剖致病因素

心律不齊多與心臟的一些疾病有關(guān)，但并不是所有的心律不齊都表現(xiàn)為心臟自身疾病所引起的心律失常，有些需與頸椎病導(dǎo)致的心律不齊相鑒別。頸椎的小關(guān)節(jié)最容易錯位、椎體在水平位置容易發(fā)生位置性旋轉(zhuǎn)，牽拉相應(yīng)肌肉等周圍軟組織，長時間牽拉關(guān)節(jié)錯位、椎體旋轉(zhuǎn)可促使周圍軟組織水腫，刺激壓迫相應(yīng)位置周圍神經(jīng)，從而引起非器質(zhì)性病變。發(fā)生變化的小關(guān)節(jié)有Luschka 關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)、胸椎等，這些小關(guān)節(jié)與竇椎神經(jīng)、頸胸神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)、自主神經(jīng)有密切的關(guān)系。

1.1Luschka關(guān)節(jié)與竇椎神經(jīng)竇椎神經(jīng)與Luschka關(guān)節(jié)關(guān)系密切，竇椎神經(jīng)的解剖走行穿過此關(guān)節(jié)，在其走行中發(fā)出大量的細(xì)支神經(jīng)以支配Luschka關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶、硬脊膜和纖維環(huán)的后部。張軍等[4]研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)的一支細(xì)支與第C3~6頸神經(jīng)的相應(yīng)脊支吻合,形成了竇椎神經(jīng)。其中竇椎神經(jīng)穿過Luschka關(guān)節(jié)的后外側(cè)回到椎管。當(dāng)Luschka關(guān)節(jié)發(fā)生增生、錯位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況時可擠壓刺激竇椎神經(jīng)，致使神經(jīng)傳導(dǎo)功能失常，從而出現(xiàn)頸源性心律不齊。

1.2鉤椎關(guān)節(jié)與頸胸神經(jīng)節(jié)頸胸神經(jīng)節(jié)位于C7橫突及第1肋的高度,在鎖骨下動脈和椎動脈的后側(cè),斜角肌群的內(nèi)側(cè),頸長肌外上方處[5]。頸胸神經(jīng)節(jié)[6]發(fā)出的交感神經(jīng)在鉤椎關(guān)節(jié)處與頸中節(jié)(椎動脈旁與頸下神經(jīng)節(jié)間)的分支吻合，在C5~6橫突間隙平面穿入頸長肌或前斜角肌，鉤突外側(cè)，呈放射狀貼附于鉤突關(guān)節(jié)外側(cè)。頸胸神經(jīng)節(jié)[7]部分纖維與頸中神經(jīng)節(jié)的分支吻合于鉤椎關(guān)節(jié)，呈網(wǎng)狀分布于鉤椎關(guān)節(jié)，在橫突間隙平面穿入頸長肌或前斜角肌，緊鄰鉤椎關(guān)節(jié)，裸露于關(guān)節(jié)和鉤突的外側(cè)，易受椎體活動的影響。當(dāng)頸部的斜角肌及其他組織受到外力作用時，頸椎內(nèi)在的靜止力失去平衡，椎體鉤椎關(guān)節(jié)失去外部固定力量，出現(xiàn)鉤椎關(guān)節(jié)紊亂，牽拉刺激周圍軟組織，進(jìn)而出現(xiàn)水腫，尤其以斜角肌的水腫居多，擠壓頸胸神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致頸胸神經(jīng)節(jié)發(fā)出異常信號，引發(fā)交感神經(jīng)紊亂，出現(xiàn)心律失常。

1.3交感神經(jīng)一部分交感神經(jīng)位于 T1~5神經(jīng)，其中胸椎小關(guān)節(jié)和椎體構(gòu)成的椎間孔與周圍軟組織是保護(hù)胸段的屏障，支配心臟的頸、胸椎交感神經(jīng)的心叢對心臟冠狀動脈的舒縮起調(diào)節(jié)作用。研究解剖胸段的交感神經(jīng)[8]發(fā)現(xiàn)，交感節(jié)前纖維出椎間孔后在相應(yīng)節(jié)段以白交通支的形式進(jìn)入交感干,而后部分纖維在干內(nèi)上行至頸神經(jīng)節(jié)換元。上胸段交感神經(jīng)鏈的內(nèi)側(cè)是支配胸內(nèi)心臟的交感節(jié)后纖維。在治療交感神經(jīng)中發(fā)現(xiàn)[9]，T1~5椎旁及肋小頭前側(cè)的交感神經(jīng)節(jié)分別發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維,被稱為胸心神經(jīng)。胸椎骨關(guān)節(jié)的增生、退變,導(dǎo)致椎間隙變窄[10]。小關(guān)節(jié)錯位可使周圍軟組織，如韌帶、肌肉、筋膜等相對增長而松弛和水腫,形成迂曲、皺褶，繼發(fā)的病理變化，如無菌性炎癥、肌肉痙攣、軟組織攣縮等均可使椎管內(nèi)外的交感神經(jīng)受到激惹而引起復(fù)雜的心律失常。

1.4自主神經(jīng)紊亂自主神經(jīng)是由交感和副交感神經(jīng)組成，其功能主要是支配心臟血管的平滑肌的活動。影響心律的交感神經(jīng)起自脊髓T1~5節(jié)與交感干頸上、中、下節(jié)后纖維，與來自迷走神經(jīng)的副交感纖維一起構(gòu)成心臟神經(jīng)叢[11]。頸部交感神經(jīng)位于頸椎橫突的前方,其C3~4對神經(jīng)節(jié)的后纖維形成于心臟的神經(jīng),分布于心臟[12]。倘若頸椎發(fā)生小關(guān)節(jié)紊亂、橫突增生、頸部椎體后緣增生以及頸部間盤的突出，均可壓迫或反射性刺激位于橫突部的交感神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致自主神經(jīng)失調(diào)。位于胸椎橫突[13]前方的交感神經(jīng)節(jié)，受到來自胸椎肋椎關(guān)節(jié)、肋小頭關(guān)節(jié)錯縫紊亂，擠壓或直接壓迫刺激時，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)交感神經(jīng)紊亂。當(dāng)交感神經(jīng)紊亂時，交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)，其傳導(dǎo)速度加快，心率亦加快，心律不穩(wěn)定，從而出現(xiàn)心律失常。

無論是關(guān)節(jié)還是周圍軟組織，均與頸胸段的神經(jīng)有極其重要的聯(lián)系，通過回顧位于頸胸段交感神經(jīng)的解剖，可發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)干在T1椎體中點(diǎn)水平較C6~7和T2~4水平多見。而在C6~7椎體水平交感干位于C6~7椎體橫突的前方。T2~4水平交感干位于肋頭的前方并靠近胸椎體兩側(cè)下行。位于C7椎體和肋骨頸水平，頸長肌的外側(cè)緣，為T2~4交感神經(jīng)節(jié)最常出現(xiàn)位置[14]。其中頸段C2~7的錯位可刺激壓迫橫突前側(cè)頸部交感神經(jīng)，引起交感神經(jīng)功能紊亂而導(dǎo)致心律失常[15]。

2臨床診斷

2.1臨床表現(xiàn)一般癥狀，頸椎椎體存在一側(cè)疼痛，或可觸及兩側(cè)肌肉疼痛，或頸椎棘突上壓痛，可觸及條索樣軟組織改變或項(xiàng)韌帶鈣化[16]。按壓時頸椎棘突或棘突下凹陷處心律不齊加重，松開時明顯減輕或消失。頸椎旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈功能在某一方向受限。頸椎轉(zhuǎn)動時，頸部疼痛，活動受限，同時出現(xiàn)心慌。

2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)其心臟、骨關(guān)節(jié)、頸椎及神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系對診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸納[17-18]如下。①有典型的頸椎病癥狀、體征，并伴有心胸痛或胸悶、心悸、胸部緊壓感，頸椎病發(fā)作時出現(xiàn)新的心律失常。②壓迫頸椎旁壓痛區(qū)或改變頸部的姿勢可誘發(fā)心律失常，頸椎病發(fā)作時出現(xiàn)心律失常。③心肌酶譜、心臟彩色多普勒等檢查未見心臟器質(zhì)性疾??；心臟聽診各瓣膜區(qū)無病理性雜音，僅有心律失常。多導(dǎo)聯(lián)心電圖多示有心律失常。④影像學(xué)檢查：頸椎經(jīng)X線檢查均有頸椎生理曲度改變，變直或反弓、椎間關(guān)節(jié)或鉤突增生、椎間隙變窄、椎體出現(xiàn)雙邊雙突或仰傾改變。⑤原有心律失常,頸椎病發(fā)作時增加,期前收縮每小時超過4倍基礎(chǔ)值,成對室性期前收縮或室性心動過速，抗心律失常藥物治療效果不明顯。⑥以頸椎病治療效果佳。

3手法機(jī)制分析

頸源性心律失常的發(fā)生機(jī)制與頸部交感神經(jīng)的生理解剖有密切關(guān)系，位于頸椎橫突前的交感神經(jīng)的相互串連形成頸上、頸中和頸下交感神經(jīng)節(jié)，其頸交感神經(jīng)的節(jié)后纖維進(jìn)入脊神經(jīng)的同時還有一部分隨硬脊膜反支進(jìn)入椎管遍布于椎間盤、硬脊膜和后縱韌帶等[19]，這些軟組織及關(guān)節(jié)在姿勢不正確或損傷時容易發(fā)生軟組織的水腫，頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，刺激擠壓頸部及胸部神經(jīng)根，進(jìn)而導(dǎo)致交感神經(jīng)傳導(dǎo)信號異常。同時可造成側(cè)角內(nèi)交感神經(jīng)細(xì)胞的功能障礙[20]，頸椎上、中、下段骨質(zhì)及軟組織病變使頸椎旁或頸椎前交感神經(jīng)受刺激。頸部的胸鎖乳突肌、斜角肌、椎前肌等肌群因部位深，更貼近自主神經(jīng)、血管及頸椎骨質(zhì),故頸部肌群的痙攣對自主神經(jīng)的張力及頸椎小關(guān)節(jié)的位置結(jié)構(gòu)有直接的影響[21]?？赏ㄟ^解除胸鎖乳突肌、斜角肌、椎前肌等痙攣而降低攀附于頸總動脈上的自主神經(jīng)的張力從而改善癥狀。頸椎推拿牽引可加大椎間隙，緩沖椎間盤的外突力，有利于向外突出的椎間盤復(fù)位，同時也解除增生的骨刺壓迫或小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致的壓迫，進(jìn)而改變突出物對脊髓及神經(jīng)的卡壓[22]。改善病變區(qū)域交感神經(jīng)血供狀況，糾正紊亂的椎間關(guān)節(jié)，使頸椎與周圍組織恢復(fù)正常。同時刺激皮膚神經(jīng)末梢感受器，興奮由傳入纖維傳導(dǎo)至下丘腦,由下丘腦發(fā)生沖動調(diào)節(jié)機(jī)體的自主神經(jīng)功能，使之由興奮狀態(tài)變?yōu)檎?。手法調(diào)整頸椎生理曲度[23]可恢復(fù)頸椎正常解剖關(guān)系和生理學(xué)平衡,減少對交感神經(jīng)節(jié)的刺激，以有效地緩解頸肌痙攣,擴(kuò)張局部毛細(xì)血管,加快血液循環(huán),改善肌肉的供血及供氧,促進(jìn)肌肉的快速修復(fù),增強(qiáng)其活力,增加其對頸椎的穩(wěn)定性,從而達(dá)到治療的目的。頸源性心律失常多為內(nèi)外兩種因素導(dǎo)致，外在因素多為外來力量直接作用，內(nèi)在因素多為頸胸椎不穩(wěn)定與周圍軟組織勞損，壓迫神經(jīng)導(dǎo)致異常。一方面減少外來力量作用控制本病的發(fā)生，另一方需要自我鍛煉，適當(dāng)?shù)念i部運(yùn)動穩(wěn)定椎體，避免長時間保持一種姿勢，減少劇烈的頸部運(yùn)動，避免周圍軟組織勞損，從而控制內(nèi)在因素紊亂，可減輕頸源性心律失常的發(fā)作。頸源性心律失常多與頸椎小關(guān)節(jié)、椎體位置與其相應(yīng)的神經(jīng)發(fā)生卡壓有關(guān)，手法可緩解肌肉、肌腱、滑膜、韌帶的損傷導(dǎo)致頸胸段小關(guān)節(jié)紊亂造成的卡壓癥狀，從而消除心律失常。

4結(jié)語

頸源性心律失常的局限性僅在針灸推拿學(xué)術(shù)理論上存在，而在臨床上沒有得到相關(guān)的認(rèn)同與相關(guān)大量數(shù)據(jù)性文章報道。臨床醫(yī)師對于本病的認(rèn)識不足，認(rèn)為心律失常是心臟疾病導(dǎo)致，故長期口服藥物效果不佳。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，頸源性心律失常的研究會得以慢慢的深化，引起臨床醫(yī)師的注意。此外，頸胸段交感神經(jīng)被卡壓，造成神經(jīng)釋放的遞質(zhì)，對交感神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生異常干擾，其神經(jīng)遞質(zhì)對其心律失常的影響沒有相關(guān)的報道。推拿治療此病，僅存在于相關(guān)臨床個例，不能廣泛應(yīng)用于臨床，由于病例缺少，報道數(shù)據(jù)又缺乏相應(yīng)的可靠性，所以建議申請專項(xiàng)診療計劃，規(guī)范治療，以期能推廣應(yīng)用。此病治療需要有相應(yīng)的診療指南、手法規(guī)范，以便能更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。對于本病發(fā)生的微觀的病理生理需要有一個指導(dǎo)性、全新性理論指導(dǎo)教學(xué)與試驗(yàn)，這需要長時間努力探索發(fā)現(xiàn)本病的機(jī)制，更好地服務(wù)于臨床。

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Clinical Study on Cervical Arrhythmia

WANGDe-zhi,DINGQuan-mao.

(DepartmentofTraditionalMassageDivision,GuangAnMenHospitalAffiliatedtoChinaAcademyofChineseTraditionalMedicine,Beijing100053,China)

Abstract:Cervical arrhythmia has great limitation in clinical as it belongs to the theoretical part in massage school and rarely happens in clinical,but the incidence of the disease is closely related with the nerves,bone joints,and soft tissues of the neck and chest.Therefore,cervical arrhythmias is often misdiagnosed as heart disease.Etiology and risk factors of cervical arrhythmias are various currently,further understanding of the mechanism of massage therapy for cervical arrhythmia can promote and provide reliable theoretical basis for the clinical treatment for cervical arrhythmia.

Key words:Cervical spondylosis; Arrhythmia; Manipulation; Anatomy; Nerve

收稿日期：2014-04-28修回日期：2014-08-26編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.035

中圖分類號：R541.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1243-03