蔡尚黨

河南省中醫(yī)院肛腸科，河南鄭州 450002

肛瘺為肛腸科常見疾病，為肛管直腸瘺簡(jiǎn)稱，指直腸或肛管因病理原因形成與肛門周圍皮膚相通異常管道。主要表現(xiàn)為瘺管管道穿過肛門直腸周圍組織，內(nèi)口位于肛竇內(nèi)、外口位于肛周[1]。我國(guó)肛瘺發(fā)病率占肛門直腸疾病1.67%～3.6%左右，以20～40 歲為發(fā)病高峰，男性發(fā)病率高于女性[2]。如不及時(shí)治療，容易導(dǎo)致病情反復(fù)甚至復(fù)雜化。復(fù)雜性肛瘺根治率低、易復(fù)發(fā)、療程長(zhǎng)、后遺癥多，為肛腸科疑難疾病。該研究整群選取2011年6月—2014年6月間該院收治的71 例復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行研究，探析虛實(shí)雙掛線治療復(fù)雜性肛瘺效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡在18～65 歲間；③為非特異性感染。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①單純性低位或高位肛瘺；②有過手術(shù)治療史而復(fù)發(fā)者；③合并潰瘍性結(jié)腸炎、直腸息肉、肛門大腸癌；④合并嚴(yán)重肝、腎、心血管、造血系統(tǒng)疾病者；⑤因克隆氏病、結(jié)核等特異性感染致病者；⑥妊娠期與哺乳期婦女。

1.1.3 分組資料 整群選擇該院2011年6月—2014年6月期間所收治71 例符合以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院順序進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)號(hào)納入觀察組，偶數(shù)號(hào)納入對(duì)照組。觀察組共36 例，男28 例，女8 例，年齡在35～63歲，平均(45.3±5.1)歲。病程在0.5～5年，平均（2.7±0.6）年。17 例為高位復(fù)雜性肛瘺，19 例為低位復(fù)雜性肛瘺。對(duì)照組共35 例，男26例，女9 例，年齡在32～64 歲，平均(45.2±5.0)歲。病程在0.4～6年，平均（2.6±0.7）年。15 例為高位復(fù)雜性肛瘺，20 例為低位復(fù)雜性肛瘺。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 虛實(shí)雙掛線治療：行腰麻，用探針明確內(nèi)口位置、瘺管走行，如遇彎曲通道，用美藍(lán)與雙氧水混合加壓注射。以探針沿瘺管向肛內(nèi)探查，于瘺道轉(zhuǎn)彎處將皮膚與皮下組織切開，穿出探針，做長(zhǎng)約1.5～3 cm 人造外口，切除原外口處瘢痕組織以使引流通暢。另一支探針由人造外口探入，手指進(jìn)行引導(dǎo)，內(nèi)口穿出，低位肛瘺予一次性切開引流。高位肛瘺者先切開高位肛瘺低位部分，累及恥骨直腸肌、外括約肌深層管道，用橡皮筋掛線。絲線結(jié)扎橡皮筋，結(jié)合具體病情確定其拉緊程度，修剪創(chuàng)緣。兩外口之間管道不切開，但刮除管腔內(nèi)腐爛組織。支管與主引流切口做對(duì)口引流，相接處管壁組織適當(dāng)切除以利引流。用刮匙反復(fù)搔扒管腔將管腔中壞死組織清除，生理鹽水、雙氧水沖洗，掛入橡皮筋，讓其呈松弛狀態(tài)。術(shù)畢用凡士林紗條進(jìn)行填塞，加壓包扎。術(shù)后第2 天取出填塞物并轉(zhuǎn)動(dòng)橡皮筋，注射甲硝唑沖洗瘺道并換藥。術(shù)后15 d 橡皮筋仍未脫落可直接剖開取出，指診檢查是否留有殘腔及管道。

1.2.2 對(duì)照組 切開掛線術(shù)進(jìn)行治療：術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備工作，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患側(cè)臥位。常規(guī)消毒肛門附近與會(huì)陰部皮膚，擴(kuò)肛行直腸指診與探查，齒線下V 形切開主管道，于齒線上高位管道置入探針，尾部拴橡皮筋，由內(nèi)口拉出到腸外予以結(jié)扎。支管外口作放射狀切口，止血鉗將支管道破壞以便于引流。用橡皮筋結(jié)扎處理主支管和支管切口，生理鹽水、雙氧水沖洗并止血?jiǎng)?chuàng)面，全層對(duì)應(yīng)縫合，油紗條處理掛線位置，外敷無菌敷料。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組進(jìn)行半年隨訪，比較①瘺口愈合時(shí)間。②治愈率與復(fù)發(fā)率：肛瘺內(nèi)外口完全閉合，創(chuàng)面完全修復(fù)，為治愈；未愈：肛瘺內(nèi)外口未閉合，管道內(nèi)流出分泌物為未治愈。③并發(fā)癥發(fā)生率。主要包括肛門移位、失禁、畸形等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組瘺口愈合時(shí)間、治愈率、復(fù)發(fā)率的比較

觀察組瘺口愈合時(shí)間為（15.6±4.4）d,對(duì)照組為（18.3±4.7）d，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.450，P=0.015＜0.05）；觀察組治愈率、復(fù)發(fā)率分別為97.2%、2.8%，前者高于對(duì)照組，后者低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組瘺口愈合時(shí)間、治愈率、復(fù)發(fā)率比較結(jié)果[n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%（1/36），僅1 例漏氣，顯著低于對(duì)照組17.1%（6/35）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果[n(%)]

3 討論

復(fù)雜性肛瘺復(fù)雜，主要為不同原因肛竇感染引發(fā)，目前其病因以中央間隙感染學(xué)說、肛隱窩腺感染學(xué)說為主[4]。此外也有人認(rèn)為受性激素水平影響，原因在于該病患者性別差異較大[5]。肛瘺手術(shù)方法也較多，復(fù)雜性肛瘺的處理主要強(qiáng)調(diào)正確處理內(nèi)口與肛直環(huán)。肛瘺走向、分支管道重疊情況、管道空腔大小等都會(huì)對(duì)手術(shù)方法的選擇造成影響。對(duì)口引流、縫合、切開掛線等方法相結(jié)合是目前臨床上治療復(fù)雜性肛瘺主要思路，可保證肛門功能不被破壞。

該組研究中對(duì)照組采取單純切開掛線進(jìn)行治療，觀察組采取虛實(shí)雙掛線治療，對(duì)比結(jié)果顯示虛實(shí)雙掛線組治愈率更高，達(dá)97.2%，同時(shí)瘺口愈合時(shí)間更短，原因在于虛實(shí)雙掛線治療中由瘺道轉(zhuǎn)彎處切開皮膚、穿出探針且不切開外口之間管道可在完全切除壞死組織前提下盡量保留健康組織，減輕手術(shù)帶來損傷，該組創(chuàng)口愈合時(shí)間因此更快[6]。此外，觀察組僅出現(xiàn)1 例漏氣情況，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%，顯著低于對(duì)照組17.1%，原因在于掛線主要通過機(jī)械勒割來分離組織并修復(fù)局部組織，線所帶來異物刺激作用會(huì)導(dǎo)致炎性反應(yīng)，讓括約肌與周圍組織發(fā)生粘連進(jìn)而起到固定作用，避免肌肉突然斷裂。斷離肌肉時(shí)，雙掛線的應(yīng)用使肛瘺周圍組織附著有固定支點(diǎn)，因此斷端距離短，不會(huì)出現(xiàn)肛門失禁問題[7]。再有，支管外口與主引流切口間“虛線”的放置可形成持續(xù)對(duì)口引流，穩(wěn)定性高，可防止由于支管完全切開對(duì)肛旁組織造成損傷引發(fā)疤痕攣縮而導(dǎo)致肛門移動(dòng)與畸形問題[8]，因此術(shù)后并發(fā)癥得以大幅降低。有臨床研究將切縫掛線術(shù)與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)進(jìn)行對(duì)比，前者有效率為92.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，后者有效率為75.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為27.5%，可看出該組中觀察組有效率比以上二者都高，而并發(fā)癥發(fā)生率最低，效果更加得到凸顯。需要注意的是，為確保手術(shù)治療效果，需準(zhǔn)確尋找內(nèi)口并術(shù)后及時(shí)換藥，以免發(fā)生肛腺感染或?qū)е虑粌?nèi)肉芽正常生長(zhǎng)受到影響。

綜上，虛實(shí)雙掛線治療最大限度保留患者正常皮膚與肛門結(jié)構(gòu)功能，促進(jìn)創(chuàng)口更快愈合，治愈率高且不易復(fù)發(fā)，是該病理想手術(shù)方法。

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