王 璞

（昆明市延安醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650051）

臨床創(chuàng)傷常伴有程度不同的軟組織損傷，如不及時處理將形成難以閉合的創(chuàng)面，較易發(fā)生創(chuàng)面的局部感染，皮膚愈合不良甚至是皮膚潰瘍與壞死[1]。我科通過193例封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）預(yù)防骨科創(chuàng)面感染的觀察與護(hù)理，取得良好效果，報告如下。

資料與方法 選擇2013年以來我科收治的開放性骨折、軟組織損傷患者193例為觀察護(hù)理對象．均伴有不同程度的感染。其中男137例，女56例；年齡（16～72）歲，平均年齡（41.7±6.5）歲；四肢骨折151，皮膚及軟組織挫傷42例。皮損及感染情輕度感染101例，中度感染68例，重度感染24例。

操作方法，全部患者入院后進(jìn)行積極進(jìn)行抗感染、補(bǔ)充水電解質(zhì)與擴(kuò)充血容量治療，糾正水電解質(zhì)的失衡，防止低血容量癥甚至是低血容量休克的出現(xiàn)，預(yù)防器官衰竭與感染的出現(xiàn)。在麻醉下對患者進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，用過氧化氫、碘伏與生理鹽水沖洗創(chuàng)面。去除創(chuàng)面污染物，采用碘伏對游離骨塊進(jìn)行滅菌消毒后，生理鹽水沖洗。

去除壞死組織、滲液、膿液，敞開死腔，創(chuàng)面止血；其次覆蓋填充創(chuàng)面：按創(chuàng)面及腔隙大小裁剪海綿敷料，將有側(cè)孔引流管的海綿敷料覆蓋創(chuàng)面，填充腔隙，不留空隙；然后進(jìn)行封閉：清潔擦干創(chuàng)面周圍皮膚，在敷料外用透明貼膜封閉，封閉范圍超過創(chuàng)緣（3～4）cm以上，貼貼膜時避免過度牽拉皮膚。最后連接負(fù)壓：將引流管出口接脈沖負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行負(fù)壓引流，根據(jù)敷料情況換藥，VSD創(chuàng)面可以保持有效引流（7～10）d。

結(jié) 果 創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織時間為（13～20）d，平均14d；肉芽組織表面潔凈，毛細(xì)血管豐富，皮膚開始形成，創(chuàng)面清潔時間為（7～10）d，平均8.5d。重度感染患者行擴(kuò)創(chuàng)后二次VSD治療，再行游離皮瓣植皮術(shù)后修復(fù)創(chuàng)面均存活，無感染發(fā)生。術(shù)后隨訪半年恢復(fù)良好。

討 論 傳統(tǒng)治療方即定期外科換藥、清創(chuàng)，法治療療效不佳，且所需時間較長，疼痛難以忍受，治療費用高的同時增加了醫(yī)護(hù)人員的工作。高分子聚乙烯與乙醇水化海藻鹽形成的封閉式負(fù)壓引流術(shù)（VSD）泡沫敷料廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷后的皮膚缺損與皮膚潰瘍，療效顯著[2]。護(hù)理體會如下。

1．常規(guī)護(hù)理 開放性骨折創(chuàng)傷較嚴(yán)重，治療時間長，加上長期的肢體活動受限，使患者對治療失去了信心，存在焦慮、悲觀等情緒，因此，及時了解患者的心理狀態(tài)，對其講解手術(shù)的目的、方法、效果以及必要性，以獲得患者及其家屬的配合；加強(qiáng)飲食護(hù)理，調(diào)整患者膳食結(jié)構(gòu)，以高蛋白、高維生素食物為主，提高患者營養(yǎng)水平；對上肢骨折者，用三角墊置于患肢下，對下肢骨折，用軟墊置于患肢下，避免引流管受壓。

2．康復(fù)鍛煉 床上進(jìn)行主動、被動肌肉功能鍛煉，主動鍛煉肌肉收縮，被動鍛煉由他人進(jìn)行足部、受壓部位皮膚按摩；關(guān)節(jié)功能活動訓(xùn)練，進(jìn)行四肢各關(guān)節(jié)的功能活動，包括腳踝、膝關(guān)節(jié)、手腕、肘關(guān)節(jié)等，不能主動鍛煉者由他人協(xié)助完成。

3．VSD護(hù)理 術(shù)后將患者送回病房連接中心負(fù)壓引流裝置，維持脈沖負(fù)壓（200～400）mmHg，局部負(fù)壓封閉成功后，注意保持引流管通暢，詳細(xì)記錄引流情況，包括引流液性質(zhì)、顏色、量等。密切觀察引流管有無分泌物堵塞，若有堵塞則用生理鹽水沖洗或重新更換：固定引流管時張力不宜過大以防滑脫，引流管不宜過長易導(dǎo)致折疊使引流不暢，注意防止衣被直接覆蓋創(chuàng)面，活動時范圍不宜過大。避免引流管被牽拉滑脫。

保持引流瓶處于低位；搬運患者用止血鉗夾住引流管，保持創(chuàng)面負(fù)壓，避免引流液逆流引起創(chuàng)面感染：每日換一次吸引瓶，按無菌操作進(jìn)行，記錄24 h引流液性質(zhì)與量。若VSD半透膜膨起提示負(fù)壓丟失，引流不暢、創(chuàng)面有積液，引流失效，需及時糾正；若VSD半透膜下出現(xiàn)水泡，則掀開半透膜，以無菌注射器吸干水泡，再用半透膜封閉創(chuàng)面。

4．觀察及隨訪 觀察患者的創(chuàng)面新鮮肉芽組織的出現(xiàn)時間、創(chuàng)面清潔時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、愈合時間及愈合率、住院時間。同時觀察患者治療前后生存質(zhì)量。注意觀察隨訪心理健康、生理功能、軀體疼痛等等。隨訪半年。

［1］楊帆，胡耑，白祥軍，等．負(fù)壓封閉引流對兔皮膚創(chuàng)面炎癥細(xì)胞趨化和炎癥因子分泌的影響[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2012,41(7):686-688．

［2］朱越，丁曉雯．負(fù)壓封閉引流治療地震傷后四肢復(fù)雜感染創(chuàng)面[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010,12(3):237-241．