黃松泉，吳 濤

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外二科，云南 昆明 650101）

病歷是病人臨床醫(yī)療信息的載體,是醫(yī)療活動(dòng)的綜合反應(yīng)[1]。病歷書(shū)寫(xiě)既是醫(yī)生日常最重要、又是最繁重的工作之一。電子病歷（Electronic Medical Record,簡(jiǎn)稱EMR）是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助計(jì)算機(jī)和數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)建立起來(lái)的記錄病人發(fā)病情況，病情變化和診療過(guò)程的醫(yī)療信息，電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)，為病歷書(shū)寫(xiě)方式帶來(lái)了一場(chǎng)巨大的變革，為實(shí)現(xiàn)病人臨床信息的完全數(shù)字化提供了技術(shù)平臺(tái)[2,3]。電子病歷具備兩方面特征：一是信息覆蓋范圍廣，時(shí)間上可以跨越整個(gè)人的一生，內(nèi)容上包含醫(yī)療信息和一般健康記錄；二是覆蓋所有紙質(zhì)載體病案的所有功能，并且超越紙質(zhì)病案的功能[4]。與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，電子病歷具備無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)：第一，電子病歷通過(guò)專用文本編輯器進(jìn)行,并可根據(jù)各?？频牟v要求事先建立統(tǒng)一規(guī)范的病歷模板，書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可快速調(diào)入；第二，電子病歷智能化功能提供的知識(shí)庫(kù)可輔助錄入相關(guān)病歷信息，為醫(yī)生提供輔助醫(yī)療方案，全面指導(dǎo)或?qū)εR床提出的醫(yī)療方案進(jìn)行評(píng)估，有效地提高醫(yī)療的工作效率；第三，電子病歷文檔的規(guī)范化和電子模板的靈活性促進(jìn)病歷格式標(biāo)準(zhǔn)化，電子病歷規(guī)范化的特點(diǎn)及電子病歷智能化提示功能有助于提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)院管理；第四，電子病歷處于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，方便不同權(quán)限的用戶使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)信息資源共享的作用等。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生從課堂走向臨床，理論聯(lián)系實(shí)際的初步階段，是知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榧寄芎团囵B(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、學(xué)習(xí)的必由之路。在對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行理論及實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)教導(dǎo)的同時(shí)，為適應(yīng)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，也應(yīng)該對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生適時(shí)地進(jìn)行基于現(xiàn)代信息理念和信息規(guī)范化的教育教學(xué)。作為很多臨床工作的一線工作者和基本醫(yī)療行為的主要承擔(dān)者，實(shí)習(xí)醫(yī)生都面臨從以往的紙質(zhì)病歷的書(shū)寫(xiě)到如何能正確、及時(shí)認(rèn)真的完成電子病歷的書(shū)寫(xiě)和運(yùn)用。然而，在電子病歷的臨床推廣中，筆者也發(fā)現(xiàn)電子病歷是一把雙刃劍，特別是對(duì)于剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段實(shí)習(xí)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，電子病歷系統(tǒng)在提供高效快捷的信息操作方式的同時(shí)，也對(duì)臨床帶教老師及實(shí)習(xí)醫(yī)生在教授學(xué)過(guò)程中提出了新的要求。

一、電子病歷使用過(guò)程中應(yīng)重視的問(wèn)題

1．法律問(wèn)題 對(duì)于臨床帶教老師及學(xué)生都必須明白，病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū)，一旦形成即具有法律效力，不允許隨意修改和完善。從原則上講，電子病歷應(yīng)與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷一樣，已經(jīng)書(shū)寫(xiě)的病歷在一定時(shí)間內(nèi)，書(shū)寫(xiě)者的上級(jí)醫(yī)生可以按書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行修改，但已經(jīng)記錄并超過(guò)書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)定的修改時(shí)間的病歷內(nèi)容，就不能再被修改，以保證病歷的真實(shí)性及法律效用。

2．密碼問(wèn)題 醫(yī)院的每一個(gè)帶教老師均有都有自己的密碼口令，然而在實(shí)際操作中由于實(shí)習(xí)醫(yī)生錄入病歷資料的需要，常需要通過(guò)老師的密碼口令，因此也存在部分沒(méi)有醫(yī)生資格的實(shí)習(xí)醫(yī)生能夠使用帶教老師的密碼口令，進(jìn)行醫(yī)囑和處方的處理，這樣既使幾乎所有醫(yī)生的密碼口令都形同虛設(shè)，難免存在人為目的而隨意更改病歷，而且對(duì)于安全性要求極高的病歷來(lái)說(shuō)，它又存在著可能被非法使用者盜用的問(wèn)題。

3．復(fù)制粘貼問(wèn)題 臨床醫(yī)生過(guò)分依賴電子病歷的書(shū)寫(xiě)模板和復(fù)制、粘貼的功能，不能客觀、真實(shí)地記錄患者的病情變化。相比傳統(tǒng)手寫(xiě)病歷，電子病歷具有字跡清晰工整、簡(jiǎn)便快捷、復(fù)制和易修改等優(yōu)勢(shì)，電子病歷的這些優(yōu)勢(shì)，也造成了病歷的很多質(zhì)量問(wèn)題。電子病歷系統(tǒng)允許對(duì)病程記錄等信息進(jìn)行復(fù)制和粘貼，這在一定程度上提高了醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)效率，但這一功能也已成為影響電子病歷記錄質(zhì)量乃至臨床醫(yī)療質(zhì)量最突出的問(wèn)題[5]。隨著電子病歷的普及及推廣，帶教老師往往儲(chǔ)存大量病例模板，實(shí)習(xí)醫(yī)生只需將病人的個(gè)人信息進(jìn)行簡(jiǎn)單修改，然后按一定的模式充填到相應(yīng)的模板中，便可完成一份新的病歷，但這也導(dǎo)致常常出現(xiàn)實(shí)習(xí)醫(yī)生將同病種病歷拷貝到剛?cè)朐翰∪瞬v里未加認(rèn)真修改，導(dǎo)致病歷資料張冠李戴、左右混淆，在患者基本信息如性別上男女不分、名字與診斷等病歷內(nèi)容前后矛盾；同一病種的疾病,常使用同一個(gè)模板，結(jié)果導(dǎo)致相同疾病病歷內(nèi)容千篇一律或雷同，失去了病歷的的個(gè)性特征；而有些少見(jiàn)的病例，因?yàn)闆](méi)有模板，而使用其他病種的模板。

二、應(yīng)對(duì)策略

1．提高帶教老師及實(shí)習(xí)醫(yī)生的法律意識(shí) 對(duì)于廣大實(shí)習(xí)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，必須從開(kāi)始就懂得醫(yī)學(xué)電子病歷的重要性，特別是其所具有的法律效應(yīng)，必須清楚的認(rèn)識(shí)到，客觀、準(zhǔn)確、認(rèn)真的完成電子病歷的書(shū)寫(xiě)即是對(duì)自己醫(yī)學(xué)知識(shí)的提高和檢閱，又是對(duì)患者整個(gè)住院診療過(guò)程的尊重；另一方面，帶教老師必須對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的工作態(tài)度及重視程度從一開(kāi)始就予認(rèn)真有效的教導(dǎo)，幫助其樹(shù)立今天我們所記錄的每一個(gè)字，每一個(gè)的診斷和治療將來(lái)都有可能在面對(duì)各種可能的糾紛和爭(zhēng)執(zhí)中，成為保護(hù)自己、維護(hù)自己合法權(quán)益的有力法律武器。另外，由于我國(guó)目前歷史階段的特點(diǎn),法律、法規(guī)的需求,醫(yī)保政策、商業(yè)保險(xiǎn)的規(guī)定,醫(yī)療行業(yè)改革的變化,使得教科書(shū)的知識(shí)點(diǎn)無(wú)法完全應(yīng)對(duì)臨床現(xiàn)實(shí)。因此，帶教老師在對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生電子病歷的運(yùn)用和書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，也應(yīng)該重視和強(qiáng)調(diào)了解有關(guān)當(dāng)前法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策、商保規(guī)定[6]。特別應(yīng)該糾正和防止實(shí)習(xí)醫(yī)生在電子病歷運(yùn)用工程中普遍存在的一個(gè)錯(cuò)誤觀點(diǎn)，即因?yàn)殡娮硬v在提交之前有可能對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行修改，部分實(shí)習(xí)醫(yī)生養(yǎng)成了拖沓和對(duì)書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真的情況，僥幸認(rèn)為可在需要時(shí)再對(duì)病歷進(jìn)行修改，而未對(duì)病歷進(jìn)行及時(shí)的記錄和完善，最終在完成提交時(shí)或是病歷封存時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行臨時(shí)的修改及彌補(bǔ)，這樣往往造成記錄的不完善，遺漏和混淆了一些重要的、同時(shí)又具有重要法律問(wèn)題的內(nèi)容，使自己和帶教老師處于被動(dòng)的不利局面。

2．加強(qiáng)密碼管理和權(quán)限設(shè)置 針對(duì)此類問(wèn)題，筆者認(rèn)為應(yīng)該在日常的實(shí)習(xí)工作中需從兩方面對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)：第一，帶教老師應(yīng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行強(qiáng)調(diào)和教育，使其明白自己的權(quán)限，同時(shí)更應(yīng)該明白，以帶教老師的密碼進(jìn)行任何的診療，必須與帶教老師進(jìn)行咨詢，畢竟，這對(duì)帶教的老師和患者來(lái)說(shuō)都是非常嚴(yán)肅慎重的決定，稍微的考慮不周，其后果可能就非常嚴(yán)重；第二，從醫(yī)院角度，筆者認(rèn)為是否可以設(shè)置不同的權(quán)限，例如，可否專門(mén)設(shè)置針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)等基本日常工作的密碼權(quán)限，而對(duì)于重要的例如醫(yī)囑及診療的處理，能否要求帶教老師的附加確認(rèn)信息，從而預(yù)防診療過(guò)程中可能出現(xiàn)的處理不當(dāng)及密碼盜用等問(wèn)題。

3．加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的管理 針對(duì)電子病歷運(yùn)用中主要的復(fù)制粘貼問(wèn)題，筆者提出以下應(yīng)對(duì)方案：第一，加強(qiáng)教育，提高帶教老師責(zé)任心，端正實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)態(tài)度。必須要加強(qiáng)帶教老師的培訓(xùn)及考核，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，獎(jiǎng)勵(lì)或表彰先進(jìn)，對(duì)不負(fù)責(zé)任者進(jìn)行懲罰甚至淘汰，要求帶教老師及時(shí)查閱實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的電子病歷，并對(duì)病人病情進(jìn)行核實(shí)，實(shí)時(shí)指出學(xué)生的問(wèn)題，讓他們認(rèn)識(shí)到自己的不足，必要時(shí)可增加手寫(xiě)病歷作業(yè)；第二，對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生的教育。帶教老師應(yīng)教育實(shí)習(xí)醫(yī)生端正工作學(xué)習(xí)態(tài)度，加強(qiáng)對(duì)自身的要求和管理，不能僅僅滿足于熟練操作電子病歷，快速完成帶教老師交付的病歷書(shū)寫(xiě)任務(wù)，要把自己作為真正的醫(yī)生，仔細(xì)認(rèn)真全面的詢問(wèn)病史、病情發(fā)展，實(shí)時(shí)進(jìn)行記錄而不是抄襲模板，結(jié)合自己的知識(shí)作出對(duì)疾病的診治方案，然后向帶教醫(yī)師進(jìn)行詢問(wèn)和溝通，找出自己在診療方面的優(yōu)缺點(diǎn)，從而不斷完善自己的診療思維體系，為將來(lái)自己能夠單獨(dú)從事各種疑難雜癥的診治打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；第三，在系統(tǒng)中建立復(fù)制與粘貼用戶權(quán)限,對(duì)醫(yī)生工作站中的復(fù)制與粘貼功能進(jìn)行編程控制，同時(shí)病歷質(zhì)控人員實(shí)時(shí)或定期地對(duì)電子病歷進(jìn)行檢查，對(duì)病歷模板也進(jìn)行規(guī)范管理，規(guī)定模板只是一種固定格式。

三、總結(jié)

作為未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作的主要實(shí)施者，加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的信息化意識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)對(duì)電子病歷的運(yùn)用技能，同時(shí)從開(kāi)始進(jìn)入臨床就樹(shù)立嚴(yán)肅認(rèn)真的運(yùn)用電子病歷的態(tài)度，杜絕不利影響，使其能成為一種更有益的工具為實(shí)習(xí)醫(yī)生所用而非偷懶和完成任務(wù)的途徑，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量，為今后醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人才梯隊(duì)建設(shè)做貢獻(xiàn)。

［1］阮龍德．加快電子病歷開(kāi)發(fā),促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)[J]．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，16（1）：60-62.

［2］王燦鈺，趙家驁．網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的電子病歷[J]．醫(yī)學(xué)信息,2001，14（8）：453-455.

［3］李包羅．我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)面臨七大挑戰(zhàn)[J]．中國(guó)信息界，2004，2（19）：30-32.

［4］蘇軍霞，柯尊彬．電子病歷應(yīng)用中面臨的問(wèn)題及發(fā)展需求[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（7）：118-120.

［5］李英，劉克新，郝珍．當(dāng)前電子病歷應(yīng)用問(wèn)題[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2004，9（7）：124-134.

［6］胡燕生．書(shū)寫(xiě)病歷需滿足的基本條件[J]．中國(guó)病案,2003，4（12）：10-13.