鄧 承 綜述 向述天 審校

（1．大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671003；2．云南省第二人民醫(yī)院 放射科，云南 昆明 650021）

肝纖維化是一組臨床病理綜合征，是由多種機(jī)體內(nèi)外致病因素作用下，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)（extra cellular matrixc，ECM）異常和過量的增生并沉積，因此肝纖維化是各類肝實(shí)質(zhì)損害轉(zhuǎn)向肝硬化共同而基本的環(huán)節(jié)。肝硬化是慢性肝病重要的病理特征，是由不同病因引起的慢性、再生性、彌漫性疾病，肝纖維化是肝硬化較早的時(shí)期僅為肝硬化演變過程中的一個(gè)階段，目前有學(xué)者研究證實(shí)部分肝纖維化是可逆的[1]；而肝硬化是不可逆病變，因此進(jìn)行臨床干預(yù)有著積極意義。肝穿刺病理檢查是診斷肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但費(fèi)用較高并且有出血、感染等危險(xiǎn)，也因穿刺部位局限而影響診斷結(jié)果，故應(yīng)用受限。而CT作為一種無創(chuàng)傷性的檢查，在評(píng)價(jià)肝纖維化方面有一定價(jià)值，近來很多學(xué)者運(yùn)用CT灌注成像（CTP）研究肝纖維化，取得了一定進(jìn)展，CTP也因?yàn)榉治龇椒ǘ鄻?、肝?nèi)外影響因素較多以及輻射劑量等問題，在一定程度上限制了其在肝纖維化中的臨床應(yīng)用，但隨著CT軟硬件及設(shè)備的開發(fā)、更新，諸多問題已得到解決，CTP在肝纖維化的診斷、分期及療效評(píng)估中仍具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。下面就CT灌注成像對(duì)肝纖維化早期診斷研究的最新進(jìn)展予以綜述。

CT灌注成像（CTperfusion imaging，CTP）是由Axel率先提出[2]，20世紀(jì)90年代初Miles等[3]在1991年又提出了肝灌注的概念。灌注是指血流通過毛細(xì)血管網(wǎng)將攜帶的氧和營養(yǎng)物質(zhì)輸送給組織細(xì)胞的過程，在一定程度上能夠反映器官、組織的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和功能情況。隨著多排螺旋CT技術(shù)的不斷發(fā)展，及CT灌注技術(shù)在腦部應(yīng)用的成熟，該技術(shù)的廣闊前景已受到各方專家廣泛關(guān)注，并對(duì)肝臟等實(shí)質(zhì)器官的灌注成像進(jìn)行了較多研究[4]。

肝硬化早期由于肝臟的代償能力以及形態(tài)學(xué)還沒有明顯改變，影像學(xué)檢查不能對(duì)早期疾病做出診斷，早期肝硬化時(shí)肝臟已經(jīng)有了血流動(dòng)力學(xué)的改變[5]。肝臟的血流量是維持其功能的重要因素，血流灌注的減少，可引起肝細(xì)胞代謝交換減少并最終將導(dǎo)致肝功能損害，所以肝臟的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變是判斷其功能的重要指標(biāo)之一，如何定量地測(cè)量肝內(nèi)血流的灌注量，對(duì)于準(zhǔn)確了解肝臟的生理功能、病理變化以及藥物的代謝等具有重要的臨床意義。近年來，基于血流動(dòng)力學(xué)的無創(chuàng)性功能成像研究一CT灌注成像正成為影像醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，關(guān)于肝纖維化、早期肝硬化CT的文獻(xiàn)報(bào)道還很少。

螺旋CT灌注成像技術(shù)對(duì)肝纖維化患者病情進(jìn)行評(píng)分分級(jí)，能夠取得良好效果[6]。多排螺旋CT具有更高的時(shí)間分辨力、空間分辨力、密度分辨力和強(qiáng)大的軟件支持，柴維敏等[7]研究28例接受MSCT肝臟灌注成像檢查，認(rèn)為MSCT肝臟灌注可用于各項(xiàng)肝臟血流灌注參數(shù)的定量測(cè)量，部分灌注參數(shù)值的變化對(duì)肝纖維化分期具有一定程度的參考價(jià)值，但目前尚不能有效地進(jìn)行肝纖維化的早期診斷。又有學(xué)者進(jìn)行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)性研究通過對(duì)70只日本大耳白兔肝纖維化模型研究，認(rèn)為CT肝臟灌注掃描能反映肝纖維化各期的血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢(shì)，參照肝臟血流灌注參數(shù)可對(duì)晚期肝纖維化、早期肝硬化進(jìn)行早期診斷，并對(duì)觀察肝纖維化治療效果有重要價(jià)值[8]。對(duì)于2位學(xué)者研究可歸納為：CT肝臟灌注對(duì)于晚期的肝纖維化和早期肝硬化的早期診斷及治療效果有重要價(jià)值。沈文等[9]研究認(rèn)為平均通過時(shí)間（MTT）表面通透性（PS）可反映膠原沉積微循環(huán)改變情況。

楊保智等[10]通過64排螺旋CT分別對(duì)68例經(jīng)病理診斷為慢性乙型肝炎肝纖維化患者和20例正常志愿者行64層螺旋CT肝臟灌注掃描，結(jié)果表明，64層螺旋CT灌注成像可以反映肝纖維化階段的血流動(dòng)力學(xué)改變，肝血流灌注的變化與病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，得出64層螺旋CT肝臟灌注成像能夠反映乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的血流灌注改變，灌注參數(shù)的變化與肝纖維化的嚴(yán)重程度相關(guān)，對(duì)臨床的早期診斷、治療和療效觀察有重要價(jià)值。64層螺旋CT肝臟灌注成像具有以往單層或多層螺旋CT無法比擬的優(yōu)勢(shì)，而且操作簡(jiǎn)單實(shí)用，一次檢查可同時(shí)獲得形態(tài)和功能兩方面的信息，并能對(duì)灌注過程做出定量或半定量分析，使我們有可能早于形態(tài)學(xué)變化之前發(fā)現(xiàn)肝臟彌漫性病變，準(zhǔn)確地推斷病變組織的有關(guān)病理生理狀況，從而為臨床進(jìn)一步準(zhǔn)確地評(píng)估病情、判斷預(yù)后以及決定治療方案提供有力的依據(jù)。但還存在灌注目標(biāo)局限，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，呼吸運(yùn)動(dòng)影響等一些問題。

21世紀(jì)隨著CT硬件、軟件技術(shù)的更新?lián)Q代，第五代CT相繼推出，飛利浦公司的Brilliance iCT，128排探測(cè)器可實(shí)現(xiàn)80 mm的覆蓋范圍[11,12]。張旭升等[13]應(yīng)用256層CT灌注成像觀察肝纖維化血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變，提高診斷的準(zhǔn)確性，認(rèn)為256層CT全肝灌注，HAP和HPI能反映病變的血流動(dòng)力學(xué)變化，為診斷肝纖維化提供穩(wěn)定和有價(jià)值的指標(biāo)；而HPP、HTP指標(biāo)不穩(wěn)定，需要進(jìn)一步探討。飛利浦Brilliance256排iCT僅需10s就能完成全身CT檢查，可以很好地解決以往CT灌注成像所面臨的由于患者移動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)出現(xiàn)灌注層面不同層面情況，影響灌注值的準(zhǔn)確性問題，能夠以較少的X射線得到高質(zhì)量的診斷影像，盡可能地減少了對(duì)人體的損傷。

東芝公司推出Aquilion One 320排探測(cè)器，Z軸覆蓋面積可達(dá)160 mm的覆蓋范圍。對(duì)于新一代CT的發(fā)展方向有了重大的突破，特別是在肝臟灌注方面以極低劑量完成一站式的檢查，一圈掃描覆蓋160mm的大范圍即可以覆蓋整個(gè)肝臟，肝臟灌注再不是針對(duì)已知病灶進(jìn)行固定層面的灌注分析和只能用于科研的原始檢查方法。古杰紅等通過探討320排CT全肝灌注成像在臨床應(yīng)用的實(shí)用可行性及優(yōu)越性，認(rèn)為320排CT灌注成像因其具有更寬探測(cè)器，可實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)容積掃描而獲取覆蓋全肝同一時(shí)間的灌注數(shù)據(jù)，同步直觀反映全肝血流動(dòng)力學(xué)變化，從整體觀念來評(píng)價(jià)器官血供情況，對(duì)肝臟彌漫性病變的灌注分析有著明顯的優(yōu)勢(shì)，其臨床應(yīng)用具有明顯的實(shí)用性、可行性[14]。李芃等采用320排容積CT對(duì)45例肝硬化組及45名正常對(duì)照組進(jìn)行上腹部容積灌注掃描，探討全肝各葉、胰腺各部位CT灌注血流特征及肝硬化時(shí)肝臟血流量的變化情況及其對(duì)周圍上腹部實(shí)質(zhì)臟器灌注的影響，認(rèn)為正常人各肝葉灌注情況不盡相同，正常胰腺各部位灌注均勻，肝硬化時(shí)肝內(nèi)灌注差異消失,胰腺、脾的灌注降低[15]。兩位學(xué)者都通過運(yùn)用320排的容積掃描對(duì)肝臟的整體血流量進(jìn)行評(píng)估，克服了以往CT只能進(jìn)行局部灌注研究的局限。320排CT的動(dòng)態(tài)容積掃描全肝臟灌注成像可以對(duì)全肝血流灌注參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，肝臟血流灌注參數(shù)反應(yīng)出肝硬化的程度[16]。320排容積CT的優(yōu)點(diǎn)是單次掃描覆蓋范圍可達(dá)160mm，增加了機(jī)架旋轉(zhuǎn)一圈所覆蓋的范圍，能在不移床的情況下覆蓋整個(gè)肝臟完成全肝臟灌注的檢查，不僅使測(cè)得的灌注參數(shù)值更接近生理狀態(tài)，能夠完全消除移動(dòng)偽影和錯(cuò)層偽影的影響，明顯提高圖像質(zhì)量，還克服了既往受到掃描層面不能全面反映大范圍肝臟病變及全肝灌注狀況的限制，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行冠狀位、矢狀位或任意平面切割，可實(shí)現(xiàn)全器官四維灌注分析，使灌注評(píng)價(jià)不限于單個(gè)層面，不受病變所在位置和病變范圍的影響。運(yùn)用一站式320排CT檢查和多種后處理方法探討肝硬化患者的肝體積、血管和灌注的改變，其LV指數(shù)可以作為反映肝硬化患者的肝臟功能和儲(chǔ)備能力的重要指標(biāo)，使用肝體積簡(jiǎn)易估算公式僅需測(cè)量肝臟的3條徑線就能快速地估算出肝體積，極大提高了整肝血流灌注的研究能力。

從上述內(nèi)容可以樂觀地看到，CT在早期肝硬化診斷及其相關(guān)疾病的診療中得到廣泛的關(guān)注和研究，隨著多層螺旋CT的不斷更新?lián)Q代、數(shù)據(jù)采集和圖像重建等技術(shù)的不斷完善，CT灌注成像必將克服不足，為臨床提供更為豐富、準(zhǔn)確的疾病血流動(dòng)力學(xué)方面的信息，特別是320排動(dòng)態(tài)容積CT的推廣，以其一站式檢查、低輻射劑量、低造影劑用量及目前超寬探測(cè)器的優(yōu)勢(shì)也必將會(huì)帶來更加廣闊的研究空間和應(yīng)用前景。

［1］DESMETVJ,ROSKAMST.Cirrhosis reversal：a duel between dogma and myth[J]．J Hepatol,2004,40(5):860-867．

［2］AXEL L.Cerebral blood flow determination by rapidsequence computed tomography：theretical analysis[J]．Radiology,1980,137(3):679-686.

［3］MILESK A,HAYBALL M,DIXONA K.Colour perfusion imaging:a new application of computed tomograghy[J]．Lan-cet，1991，337(8742):643-645.

［4］STEWARTEE,CHENX,HADWAY J,et al.Correlation between hepatic tumor blood flow and glucose utilization in arabbit liver tumor model[J].Radiology,2006,239(3):740-750.

［5］ORREGOH,BLENDISL M,CROSSLEY IR,et al.Correlation of intrahepatic pressure with collagen in the Disse space and hepatomegaly in humans and in the rat[J]．Gastroenterology,1981,80(3):546-556．

［6］林歆,陳國雄,黃偉浪,等．纖維化患者應(yīng)用螺旋CT灌注成像技術(shù)的意義[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(13):5-6.

［7］柴維敏,李衛(wèi)俠,杜聯(lián)軍，等．MSCT灌注在肝纖維化早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究[J]．臨床放射學(xué)雜志，2009,28(6):813-816.

［8］馬眷梅,郭啟勇，廖偉，等．CT灌注成像在兔肝纖維化模型的研究[J]．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007,25(5):641-644.

［9］沈文,祁吉，尹建忠，等．肝纖維化和肝硬化的CT灌注成像及與病理對(duì)照、血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)性的研究[J]．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008,24(4):560-564．

［10］楊保智，郭順林，郭吉?jiǎng)?，等?4層螺旋CT灌注成像對(duì)肝纖維化的臨床應(yīng)用研究[J]．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008,24(4):565-569.

［11］BRODOEFEL H,BURGSTAHLER C,TSIFLIKASI,et al.Dual-source CT:effect of heart rate,heart rate variability,and calcification on image quality and diagnostic accuracy[J]．Radiology,2008,247(2):346-355.

［12］HERZOGC,ARNING-ERBM,ZANGOSS,et al.Multi-detector row CT coronary angiography：influence of reconstruction technique and heart rate on image quality[J]．Radiology,2006,238(1):75-86.

［13］張旭升，張玉蘭，鄭曉林，等．256層CT全肝灌注成像對(duì)肝纖維化血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)價(jià)[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合影像志，2013,11(5):495-497.

［14］古杰洪，黃云海，郭永梅，等．320排CT全肝灌注成像臨床應(yīng)用初探[J]．中國CT和MRI雜志，2010,10(2):62-80.

［15］李芃，趙建農(nóng)，鐘維佳．肝硬化上腹部多器官CT灌注表現(xiàn)初探[J]．臨床放射學(xué)志，2014,33(01):50-54.

［16］許英浩，紀(jì)鳳穎，常燃．320排動(dòng)態(tài)容積CT灌注成像在肝硬化中的臨床應(yīng)用研究[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合志，2013,22(12):1259-1289.