朱從敏　江蘇省灌南縣中醫(yī)院普外科　223500

腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石38例體會

朱從敏江蘇省灌南縣中醫(yī)院普外科223500

摘要目的：探討和分析腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的手術(shù)效果。方法：選取2011年6月-2013年6月在我院行腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石38例患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：38例患者行膽總管切開、膽道鏡探查時有37例從膽總管內(nèi)取出結(jié)石，結(jié)石直徑0.4～2.0cm;手術(shù)用時平均85min;術(shù)中平均出血量45ml；患者術(shù)后1d即可進食，3d即可下床活動，術(shù)后4～7d可以出院。結(jié)論：通過使用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石,符合美觀要求，手術(shù)安全性高，對于合適的患者可作為首選治療手段，值得在臨床上推廣和深入研究。

關(guān)鍵詞膽總管結(jié)石腹腔鏡膽道鏡

膽總管結(jié)石大多位于膽總管的中下段，分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石，是外科常見的急癥，大多數(shù)患者由于疼痛難忍入院，主要的臨床表現(xiàn)是上腹絞痛和寒戰(zhàn)高熱，傳統(tǒng)內(nèi)科治療無效的情況下一般選取外科開腹取石，并根據(jù)患者是否合并膽囊炎來確定膽囊是否切除[1]。隨著顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)越來越廣泛地應用到外科手術(shù)中，本文將腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽總管結(jié)石，觀察臨床效果，詳細報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選取我院2011年6月-2013年6月38例行腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的患者作為觀察對象，其中男18例，女20例，年齡29～66歲，平均年齡(38.2±4.6)歲，病程3d～5年，平均病程3.5個月，其中腹痛25例，發(fā)熱7例，體溫38～39.5℃，黃疸18例，總膽紅素40～188μmol/L,直接膽紅素30～109μmol/L，患者全部經(jīng)影像學確診為膽總管結(jié)石，其中單純膽總管上段結(jié)石5例，單純膽總管下段結(jié)石10例，膽總管合并膽囊管結(jié)石15例，膽囊管合并肝總管結(jié)石8例。患者選擇標準：經(jīng)影像學確診為膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石<2cm，急性化膿性梗阻性膽管炎除外，不能耐受手術(shù)者除外。所有患者身體除肺部疾病外無其他疾病，且均為首次發(fā)病未經(jīng)過其他手術(shù)治療，手術(shù)前所有患者身體狀態(tài)良好。

1．2方法所有患者行氣管插管全身麻醉，手術(shù)者的體位與LC一致，首先在腹部戳孔并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，先找到膽囊三角的解剖位點，分離開膽囊管以及膽囊動脈，分別加上微型夾，用顯微器械提起膽總管，證實后進行穿刺，在膽囊管和肝總管匯合處下方切開膽總管前壁長0.75～1.50cm,將膽道鏡插進膽總管約5mm轉(zhuǎn)換器內(nèi)再經(jīng)劍突下10mm穿刺針放入膽總管內(nèi),探查肝總管、膽囊管和膽總管內(nèi)結(jié)石情況，特別注意在膽總管下段Oddi括約肌是否舒縮良好以及關(guān)閉的取石網(wǎng)是否能順利通過膽總管末段或膽道鏡頭端能直接通過乳頭進入十二指腸,確定膽總管下端是否通暢無狹窄[2]。用取石網(wǎng)籃取凈膽總管內(nèi)結(jié)石,對頑固難以松動的結(jié)石行等離子沖擊波碎石器碎石，取出后用縫針及持針器從劍突下穿刺針轉(zhuǎn)換器內(nèi)放入,用3-0縫線連續(xù)全層縫合膽總管切口,也可用“8”字縫合法縫合切口,邊距0.15cm左右,針距0.4cm。膽管炎癥較重患者，膽總管放置“T”型引流管，自肋緣下戳孔引出，將膽囊自劍突下切口取出，肝下膽總管切開處常規(guī)放引流管,術(shù)后3～5d拔除。

2結(jié)果

38例患者行膽總管切開、膽道鏡探查時有37例患者從膽總管內(nèi)取出結(jié)石(1例未有結(jié)石者懷疑結(jié)石已經(jīng)排出)，其中30例為原發(fā)性結(jié)石，結(jié)石直徑為0.4～2.0cm,30例患者膽總管行一期縫合，8例患者膽總管放置“T”型引流管;手術(shù)用時60～140min,平均時間85min;術(shù)中出血量30～100ml,平均出血45ml;患者術(shù)后1d即可進食，但以清淡易消化為主，術(shù)后3d即可下床活動，術(shù)后4～7d可以出院，平均5d。術(shù)后1例患者發(fā)生膽漏,每日引流膽汁量為45ml,前兩天引流量最多，未經(jīng)手術(shù)1周后愈合。術(shù)后腹腔總引流量為40～300ml，平均85ml,術(shù)后2～5d撥出腹腔引流管。術(shù)后2周經(jīng)“T”管膽總管造影后拔除膽總管“T”型引流管。所有患者術(shù)后經(jīng)B超或磁共振檢查,均未發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石和其他并發(fā)癥，痊愈出院，出院后對38例膽總管結(jié)石患者進行隨訪，檢查有無膽管殘余結(jié)石或是再發(fā)結(jié)石等疾病。

3討論

對于手術(shù)適應證的患者選取標準當前國際上仍無統(tǒng)一標準，隨著顯微技術(shù)器械的不斷發(fā)展[3]，微創(chuàng)手術(shù)治療方法也得到了廣泛的應用[4]，筆者對于術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石均作為可以進行腹腔鏡膽道聯(lián)合手術(shù)的適應證，對不明原因的膽總管擴張或膽總管直徑在1cm以上者均先作術(shù)中膽總管造影。對有結(jié)石可能的亦作為二鏡聯(lián)合手術(shù)指征，可以減少患者的痛苦以及經(jīng)濟壓力，有其他手術(shù)禁忌證除外。手術(shù)過程盡量避免不必要的損傷，一定不要在靠近十二指腸上緣切開，由于血管分布較多，一旦損害，很難止血，使手術(shù)更為復雜，電凝切開膽總管時注意控制力度和時間，使組織輕度變性即可，術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)在膽囊管、膽總管匯合處有>1cm的結(jié)石，由于取出難度較大，不應長時間使用膽道鏡，避免加重感染機會和加重膽管壁的損傷，術(shù)后引流管以乳膠材質(zhì)為宜，一般4d左右即可拔出，如果放置時間過久會增加傷口感染的機會。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是哪種手術(shù)方式都不可避免的，主要的術(shù)后并發(fā)癥有出血、感染以及結(jié)石殘留等[1，5]。對膽總管炎癥較重的患者放置膽總管“T”型引流管可避免術(shù)后嚴重膽瘺的發(fā)生。充分的術(shù)前準備、遵守手術(shù)操作要點以及合理的抗生素使用都是減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施。

本文通過對38例患者行膽總管切開、膽道鏡探查，其中30例為原發(fā)性結(jié)石，膽總管內(nèi)無結(jié)石者行膽總管一期縫合;8例患者膽總管放置“T”型引流管，結(jié)果與文獻報道一致。

綜上所述，通過使用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石,使患者手術(shù)切口更為美觀以及降低術(shù)后住院時間，手術(shù)安全性高，對于合適的患者可作為首要治療手段，值得在臨床上推廣和深入研究。

參考文獻

[1]范羿，范康川，梁旭康，等.腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石104例報告〔J〕.中華普外科手術(shù)學雜志，2011，5(3)：22-23.

[2]范瑞芳，肖毅，任彥順.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療老年人膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石的臨床研究〔J〕.西北國防醫(yī)學雜志，2014，35(5)：416-419.

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(編輯落落)

收稿日期2014-10-29

中圖分類號：R657.4+2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)16-2187-02