余代嬌

（湘潭大學公共管理學院，湖南湘潭　411105）

激勵視角下農(nóng)村醫(yī)療人力資源配置問題

余代嬌

（湘潭大學公共管理學院，湖南湘潭411105）

當前我國農(nóng)村醫(yī)療人力資源存在數(shù)量短缺、質(zhì)量有待提高及逆向流動現(xiàn)象突出等配置不合理問題。基于此，站在激勵視角下，以人的需求為思考點，分析醫(yī)療人力資源配置不合理的主要誘因，即薪酬福利水平偏低、對個人職業(yè)發(fā)展不夠重視、內(nèi)外環(huán)境公平性欠缺，并相應地從薪酬激勵、事業(yè)激勵及環(huán)境激勵三個維度提出吸引人才、留住人才、穩(wěn)定人才的改善對策，從而達到優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療人力資源配置的目的。

農(nóng)村醫(yī)療；人力資源配置；機制

黨的十八大報告提出，到2020年總體實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化。中國是一個人口大國，也是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)民身體素質(zhì)的好壞與中國經(jīng)濟的健康、平穩(wěn)發(fā)展密切相關(guān)，而基層農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展關(guān)乎農(nóng)民的身體和財產(chǎn)安全。2015年1月19日，國務(wù)院總理李克強于主持召開國務(wù)院常務(wù)會議時提出，部署加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)、更好保障農(nóng)村居民身體健康［1］。同年3月23日，國務(wù)院辦公廳對加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)提出總體要求：堅持?；尽娀鶎?、建機制，從我國國情和基本醫(yī)療衛(wèi)生制度長遠建設(shè)出發(fā)，改革鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)模式和激勵機制［2］?；诖?，本文力圖在激勵視角下，為農(nóng)村醫(yī)療人力資源配置問題提出改善對策。

一、農(nóng)村醫(yī)療人力資源配置不合理的主要表現(xiàn)

（一）農(nóng)村醫(yī)療人力資源數(shù)量短缺

2013年，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師整體現(xiàn)狀為2.06人，農(nóng)村低至1.39倍以上；而每千人口注冊護士為2.05人，農(nóng)村低至1.68倍以上［3］。從國家擬定目標上看，農(nóng)村醫(yī)療人力資源數(shù)量嚴重缺乏，欲達到預期標準任重而道遠。全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）［4］中指出，到2020年每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)達到2.5人，注冊護士數(shù)達到3.14人，分別是農(nóng)村2013年數(shù)量的近1.69倍、2.58倍。此外，如圖1所示，農(nóng)村醫(yī)療人力資源總量短缺現(xiàn)象不但沒得到有效緩和，甚至日趨嚴重。從每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)來看，2009—2013年，城市由7.15人增加到9.18人即增加了2.03人，農(nóng)村由2.94人增加到3.64人即僅增加了0.7人；從每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師來看，城市由2.83人增加了0.56人到3.39人，而農(nóng)村由1.31人僅增加0.17人到1.48人；從每千人口注冊護士上看，城市由2.82人增加到4人，而農(nóng)村由0.81人僅增加到1.22人，城市增加的人數(shù)是農(nóng)村增加人數(shù)的4.5倍以上［5］。

（二）農(nóng)村醫(yī)療人力資源質(zhì)量不高

由于農(nóng)村地區(qū)在經(jīng)濟、政治、文化等各方面相對于城市都不盡人意，導致醫(yī)療人才傾向于外流，且對人才的吸引力度在城鄉(xiāng)間落差較大，這就造成農(nóng)村醫(yī)院人才隊伍結(jié)構(gòu)的嚴重失衡，后備不足，時而斷層，難以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，無法滿足患者需求。具體表現(xiàn)在：一是醫(yī)護比結(jié)構(gòu)不合理。如北川縣級醫(yī)院的醫(yī)護比分別為1∶0.52，不僅低于我國衛(wèi)生部根據(jù)國情推薦我國農(nóng)村的醫(yī)護比1∶1，也明顯偏低于WHO推薦的醫(yī)護比標準是1∶2［6］。離2020年醫(yī)護比達到1∶1.25的目標也很遙遠。二是農(nóng)村醫(yī)療人力資源年齡結(jié)構(gòu)不合理。2011年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員年齡主要都集中在44歲以下，其低齡化問題在一定程度上影響了其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。三是農(nóng)村醫(yī)療人力資源學歷水平偏低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員學歷多集中在中專及以下，占60.5%，大學學歷僅占5.6%，研究生學歷為零。四是農(nóng)村醫(yī)療人力資源技術(shù)職務(wù)比例失調(diào)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員的職務(wù)技術(shù)處于中、高級的僅占15.3%，76.5%屬于初級職務(wù)。此外，據(jù)統(tǒng)計，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中20%不具備計生能力，50%不能進行下腹部手術(shù)［7］。農(nóng)村醫(yī)療人力資源利用效率不高，服務(wù)能力不足，結(jié)構(gòu)失衡，影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

圖1　每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員

（三）農(nóng)村醫(yī)療人力資源逆向流動現(xiàn)象突出

當今社會，醫(yī)療人才已成為決定醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的第一資源，以是否有利于人力資源的合理配置和有效利用為衡量標準，醫(yī)療人力資源理應更多地配置到相對欠發(fā)達且人才短缺的農(nóng)村地區(qū)，即人力資源順向流動。但事與愿違，優(yōu)秀醫(yī)療人力資源更傾向于向薪酬水平更高、職業(yè)發(fā)展更寬廣、醫(yī)療設(shè)備更先進等各方面條件相對優(yōu)越的城市大醫(yī)院逆向流動，這不僅導致了城市大醫(yī)院人才過于集中且部分醫(yī)療人才無法充分發(fā)揮自身才能、患者爭相到大醫(yī)院就醫(yī)的擁擠場面，也不可避免地加劇了農(nóng)村醫(yī)院人才緊缺及無人就醫(yī)的尷尬局面。從醫(yī)療人力資源流動上看，農(nóng)村醫(yī)療人力資源流失現(xiàn)象仍然存在。2011年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比上一年減少了1.4萬人，平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流失0.38人，根據(jù)監(jiān)測評估調(diào)查，其中73%流向縣級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，19.1%流向城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，7.9%流失到衛(wèi)生系統(tǒng)外［8］。

二、激勵視角下農(nóng)村醫(yī)療人力資源配置不合理的主要誘因

（一）農(nóng)村醫(yī)療人力資源的薪酬福利水平整體偏低

農(nóng)村醫(yī)療人力資源的薪酬待遇和養(yǎng)老福利問題，在一定程度上體現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的吸引力，薪酬福利水平的高低成為激勵優(yōu)秀醫(yī)生下鄉(xiāng)到農(nóng)村就業(yè)的物質(zhì)誘因。《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查報告》（2011年）顯示：在實施基本藥物零差價之前，村醫(yī)的年收入為37509元，是農(nóng)民年純收入的4.13倍，是鄉(xiāng)村小學教師年收入的1.48倍；而在實施基本藥物零差價之后，村醫(yī)的年收入下降至14295元，僅為農(nóng)民年純收入的1.57倍，僅占小學教師年收入的56.49%［9］。此外，我國農(nóng)村醫(yī)療人力資源的養(yǎng)老保障水平處于較低的水平，高達60.4%的鄉(xiāng)村醫(yī)生仍然沒有養(yǎng)老保險。鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)村教師是擁有很多相似屬性的隊伍，現(xiàn)在基層教育事業(yè)得到國家重視，對于鄉(xiāng)村教師的福利待遇有了進一步規(guī)范和改善，而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的軟實力——醫(yī)療人力資源與其相比，相差甚遠，甚至與普通農(nóng)民工相比，優(yōu)勢都不明顯。農(nóng)村醫(yī)療人力資源整體薪酬福利水平偏低，普遍生活壓力大，缺乏社會保障，承擔較大醫(yī)療風險，工作積極性不高，致使在人力資源的引進上缺乏吸引力，加劇了農(nóng)村人力資源數(shù)量短缺的問題。

（二）農(nóng)村醫(yī)療人力資源的個人職業(yè)發(fā)展重視不夠

個人職業(yè)發(fā)展的重視程度是影響農(nóng)村人力資源配置的事業(yè)誘因，其影響因素主要包括培訓與晉升兩個環(huán)節(jié)。一是培訓機制欠完善。農(nóng)村醫(yī)院依舊保留了傳統(tǒng)的人事管理思想，不重視對醫(yī)療人力資源的培訓與開發(fā)，培訓次數(shù)過少、時間過短或者根本沒有找到一種有效的培訓方式等，致使農(nóng)村醫(yī)療人才無法提升自我能力水平，不利于實現(xiàn)其職業(yè)生涯規(guī)劃。47.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年花2-3周的時間到鄉(xiāng)鎮(zhèn)參加集中學習；36.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為培訓費用過高是其不參加培訓的主要原因；管理干部中有近1/3認為是培訓的形式與內(nèi)容與醫(yī)生實際不符合［10］。二是晉升空間有限。農(nóng)村醫(yī)院培訓機會少、形式單一及內(nèi)容不適用，達不到預期目標，難以有效提升農(nóng)村醫(yī)生人力資源的整體技能水平，這在一定程度上影響了其晉升。曾有臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生說到：在醫(yī)院工作想要獲得晉升機會，需要3年的培訓時間和5年的工作經(jīng)驗，再加上5年的大學時間，就32歲左右了，若選擇在農(nóng)村醫(yī)院工作，由于農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模小、病例少，會影響到病例積累和治療經(jīng)驗，自身所掌握的醫(yī)療技術(shù)根本無法與同歲的城市大醫(yī)院的年輕醫(yī)生相比［11］。晉升的時間和空間限制，促使醫(yī)療人才根本不愿下到農(nóng)村醫(yī)院，面對城市大醫(yī)院相對優(yōu)越的學習環(huán)境和成長空間，樂意留在農(nóng)村醫(yī)院的人才就要少得多。

（三）農(nóng)村醫(yī)療人力資源的內(nèi)外環(huán)境公平性欠缺

環(huán)境公平性欠缺，資源布局不合理，農(nóng)村醫(yī)療人力資源心理難免產(chǎn)生不平衡，嚴重打擊了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的積極性，是影響農(nóng)村醫(yī)療人力資源的穩(wěn)定性的主要誘因。具體體現(xiàn)在以下兩個方面：一方面，從微觀上即醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境上說，誘發(fā)醫(yī)療人力資源不愿留在農(nóng)村醫(yī)院的關(guān)鍵是醫(yī)療設(shè)備的落后。相比大城市醫(yī)院，農(nóng)村醫(yī)院的硬件醫(yī)療設(shè)備相當簡陋，大部分醫(yī)院沒有配備X光機和B超機等，只有一些如聽診器、溫度計、血壓計之類的常用醫(yī)療設(shè)備，無法充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生的防護功能。另一方面，從外部宏觀環(huán)境上說，財政投入不足是促使優(yōu)秀醫(yī)療人力資源向城市大醫(yī)院傾斜的主要誘因。我國醫(yī)療衛(wèi)生財力資源投入與發(fā)達國家存在一定差距。美國人均年醫(yī)療費用為5000美元左右，而中國人均年衛(wèi)生支出只有291.44元（約36美元）［12］。同時，政府對醫(yī)療衛(wèi)生公共財政投入不足，導致整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的生產(chǎn)熱情不高。2013年中央和地方的公共財政總支出140212.1億元，用于醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育的公共財政支出為8279.9億元，僅占公共財政總支出的5.91%左右。此外，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系呈現(xiàn)出“倒三角形”結(jié)構(gòu)，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中的30%又集中在大醫(yī)院［13］。農(nóng)村醫(yī)療人力資源所處外部環(huán)境更為糟糕。

三、激勵視角下解決農(nóng)村醫(yī)療人力資源配置問題的改善對策

（一）完善薪酬激勵以吸引人才

馬斯洛提出人有生理與安全的需求，主要體現(xiàn)在物質(zhì)或經(jīng)濟層面的需求上。經(jīng)濟因素作為一個人生存與發(fā)展的基本需求，想要吸引更多的人力資源參與到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中來，第一步就是保障農(nóng)村醫(yī)療人力資源的合理收入。強化薪酬激勵以吸引人才，關(guān)鍵是要將傳統(tǒng)的薪酬模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾匠昱c績效掛鉤的現(xiàn)代化薪酬體系。農(nóng)村醫(yī)院大多采取“大鍋飯式”的薪酬模式，崗位間的工資差別小，很難激勵表現(xiàn)突出的醫(yī)護人員，導致醫(yī)院成員長期安于現(xiàn)狀，不利于醫(yī)護人員自身的完善，阻礙了農(nóng)村醫(yī)療人力資源整體素質(zhì)的提高。因此，從醫(yī)院人力資源管理上看，一方面亟需保證農(nóng)村醫(yī)院工資水平不低于市場平均水平；另一方面要設(shè)定與績效掛鉤的薪酬體系，鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)療人才和刺激績效不突出人員的技能提升。此外，薪酬激勵不應局限于滿足眼前的利益，為了有效吸引醫(yī)療人力資源長期留在農(nóng)村醫(yī)院，也需考慮其將來年老后的生活，制定合理的養(yǎng)老福利制度，免除農(nóng)村醫(yī)療人力資源的后顧之憂。

（二）重視事業(yè)激勵以留住人才

馬斯洛的五個需求層次理論包括人的自我實現(xiàn)需要，麥克利蘭也提出了成就需要理論，而事業(yè)激勵是滿足該需要的重要手段。重視事業(yè)激勵以留住人才關(guān)鍵在于加大對農(nóng)村醫(yī)療人力資源的培訓力度，擴展發(fā)展空間。農(nóng)村醫(yī)院大多不重視對于在職醫(yī)護人員能力的教育與培訓，學習氛圍不濃厚，整體學歷水平較低。行之有效的教育與培訓需要轉(zhuǎn)變醫(yī)院傳統(tǒng)的以事為本的人事管理理念，取而代之的是樹立以人為本的現(xiàn)代人力資源管理理念。以人為本是現(xiàn)代人力資源管理的核心理念，它強調(diào)尊重和理解人，重視人力資源的教育與培訓，重視個人的需要與自我價值的實現(xiàn)。加大農(nóng)村醫(yī)療人力資源的教育與培訓力度，需要鼓勵符合條件的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進入中、高等醫(yī)學（衛(wèi)生）院校（含中醫(yī)藥院校）接受醫(yī)學學歷教育，提高整體學歷層次；鄉(xiāng)村醫(yī)生每年接受不少于2次的免費培訓，不少于2周的累計培訓時間等。此外，農(nóng)村醫(yī)療人力資源也是由一個個獨立的個人組成，他們也有自身職業(yè)發(fā)展的需要，要想方設(shè)法為其搭建一個更大的發(fā)展平臺，鼓勵其實現(xiàn)自我價值。通過事業(yè)激勵，不僅避免部分醫(yī)護人員學習意識和能力的降低，提高農(nóng)村醫(yī)療人力資源隊伍的質(zhì)量水平，也可防止另一部分上進心強的人員產(chǎn)生不滿情緒甚至直接流失，從而達到留住優(yōu)秀人才的目的。

（三）改進環(huán)境激勵以穩(wěn)定人才

亞當斯的公平理論強調(diào)公平性影響人們工作的努力程度，因此，為了穩(wěn)定農(nóng)村醫(yī)療人才，需要改進其工作的內(nèi)部和外部環(huán)境，最大限度地保障公平。改進農(nóng)村醫(yī)療人力資源的所處環(huán)境，第一，加大政府財政投入。通過加大政府財政向農(nóng)村醫(yī)院的傾斜程度，對引進醫(yī)療硬件設(shè)備給予一定的資金支持，使農(nóng)村醫(yī)療優(yōu)秀人力資源有用武之地，提高人力資源的使用效率和效果。第二，破除城鄉(xiāng)二元制度。城鄉(xiāng)二元制度結(jié)構(gòu)的形成不僅是我國歷史遺留下的問題，也受了當前政治環(huán)境的影響，如當政府績效考核指標側(cè)重于是否創(chuàng)造“歷史新高”，而不是是否拋掉“最低”時，那么只會間接刺激政府將更多的資源投入到那些已經(jīng)發(fā)展較前的事務(wù)中，進而加大城鄉(xiāng)差距。城鄉(xiāng)二元制度結(jié)構(gòu)的存在，不利于創(chuàng)建公平、公正的政策環(huán)境和工作環(huán)境，必須毫不留情地將其打破。第三，建立城鄉(xiāng)資源共享制度。建立城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享機制，不僅要加大對農(nóng)村醫(yī)療器械、藥品等資源的投入與引進，確保醫(yī)療衛(wèi)生財力資源與物力資源的合理分配；也要完善城鄉(xiāng)醫(yī)療人力資源的互動與交流機制，促使農(nóng)村醫(yī)生平等擁有獲取相關(guān)醫(yī)學知識及信息的權(quán)利，推動城鄉(xiāng)醫(yī)療人力資源醫(yī)術(shù)水平的共同提升。第四，加強監(jiān)管?！蛾P(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》等宏觀層面的法律政策，要真正落實要實處，亟需地方政府因地制宜地制訂出臺具體實施方案，具體方案的擬定與實施都應該在國家、社會、媒體和公眾的監(jiān)管之下完成，以防出現(xiàn)中央撥放到農(nóng)村醫(yī)療人力資源配置與隊伍建設(shè)中的財政撥款被挪用、截留或擠占，確保農(nóng)村醫(yī)療人力資源得到均衡配置。

［1］李克強主持召開國務(wù)院常務(wù)會議［EB/OL］.http：//www.gov.cn/ guowuyuan/2015-01/19/content_2806379.htm.

［2］［13］國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見［EB/OL］.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/23/content_ 9546.htm.

［3］［5］中華人民共和國國家統(tǒng)計局.2014年中國統(tǒng)計年鑒［EB/OL］. http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2014/indexch.htm.

［4］國辦印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》［EB/OL］.http：//www.hnfgw.gov.cn/hgzh/gjgh/58906.html.

［6］向琴.北川縣醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀調(diào)查［J］.科技創(chuàng)新導報，2012，（22）：241.

［7］韓俊江，王勝子.試論我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善［J］.東北師范大學報（哲學社會科學版），2015，（2）：72-76.

［8］衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)工作取得積極進展［EB/OL］.http：//www.nhfpc. gov.cn/tigs/s9661/201211/6b04d0aa14ba4dcf9a846fdce38d9fcf.shtml.

［9］楊麗霞.鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查報告［D］.中國社會科學院研究生院碩士學位論文，2012.

［10］程然，宋桂榮，鄒郁松.鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓現(xiàn)狀的調(diào)查研究［J］.醫(yī)學與哲學，2005，（2）：80-81.

［11］年輕人不愿當鄉(xiāng)醫(yī)干得好賺得少晉升難成主因［EB/OL］. http：//roll.sohu.com/20130717/n381813822.shtml

［12］朱航辰.我國醫(yī)療資源配置的現(xiàn)狀及對策分析［J］.管理研究，2009，（5）：32-33.

Discussion on Rural Health Human Resource Allocation under the Incentive Perspective

YU Dai-jiao
（Xiangtan University，Xiangtan 411105，China）

Current rural medical human resources shortage quantity，quality should be improved and reverse flow phenomena and prominent irrational allocation issues.Based on this，standing excitation perspective to the people’s needs for thinking about points，analysis of the main causes irrational allocation of human resources for health，that the low level of pay and benefits，not pay enough attention to individual career development，internal and external environment，the lack of fairness and accordingly from incentive pay，career motivation and incentive environment in three dimensions made to attract and retain talent，talent steady improvement measures，so as to achieve the purpose of optimizing the rural medical human resource allocation.

excitation；allocation of human resources；and rural health care

［中國分類號］R192 A

1009-6566（2015）06-0066-04

2015-10-22

余代嬌（1992—），女，湖南常德人，湘潭大學公共管理學院碩士研究生。