樊曉東，夏鵠，劉先華，范元春

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碘造影劑致彌漫性血管內(nèi)凝血1例

樊曉東，夏鵠，劉先華，范元春

碘造影劑；血小板減少；彌漫性血管內(nèi)凝血

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.03.028

患者，女，63歲，因黑矇、惡心嘔吐、大汗、手心癢10 min由放射科轉(zhuǎn)入?；颊咭蛐赝葱泄跔顒?dòng)脈造影(碘海醇)檢查，造影結(jié)束后約6 min出現(xiàn)一過(guò)性黑矇、惡心嘔吐、大汗、手心癢。既往有糖尿病、高血壓，遇大風(fēng)皮膚起蕁麻疹史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。入急診搶救室監(jiān)測(cè)示：血壓106/66 mm Hg，心率108 次/min，血氧飽和度83%。查體:神清，精神差，顏面水腫，球結(jié)膜充血，唇甲發(fā)紺，牙齦出血，四肢皮膚花斑，末梢涼，血管穿刺局部血腫。雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音。血WBC 7.9×109/L，RBC 6.38×1012/L，Hb 197.1 g/L，PLT 19.2×109/L，余正常。凝血四項(xiàng)：國(guó)際化比值(INR)2.33，凝血酶原時(shí)間(PT)26.21 s，活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)74.1 s，纖維蛋白原(Fib)0.24 g/L,D-二聚體(D-D)560 ng/L。血?dú)夥治觯?pH 7.29，PaCO248 mm Hg， PO247 mm Hg， 乳酸(Lac)4.4 mmol/L，堿剩余(BE)-4.1 mmol/L?？紤]碘海醇過(guò)敏，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)？呼吸衰竭，代謝性酸中毒。即予面罩吸氧(50%)，甲潑尼松龍80 mg、非那根12.5 mg抗過(guò)敏,同時(shí)予新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)約血小板糾正凝血異常及糾正低氧酸中毒等治療。7 h后血WBC 8.8×109/L，PLT 8.2×109/L(人工計(jì)數(shù)10.0×109/L)，RBC 3.7×1012/L，Hb 132 g/L。凝血指標(biāo)：INR 1.59，PT 18.4 s，APTT 50.4 s，抗凝血活酶(AT)65%，D-D二聚體48.19 ng/L，F(xiàn)ib 0.39 g/L, 纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)451.4 μg/ml。第5天PLT恢復(fù)至111×109/L，凝血指標(biāo)：INR 0.90，PT 10.60 s，APTT 50 s，AT 91%， D-D 381 ng/L，F(xiàn)ib 4.1 g/L,FDP 3.2 μg/L。患者痊愈出院。1周后復(fù)診，無(wú)不適主訴，復(fù)查血常規(guī)及凝血指標(biāo)均正常。

討 論 DIC是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，從而引起以凝血功能失常為主要特征的病理過(guò)程，臨床表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙等。本例患者在使用碘海醇后引發(fā)的手心瘙癢，四肢皮膚花斑，穿刺處血腫，實(shí)驗(yàn)室血小板進(jìn)行性減少，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，D二聚體明顯增高等凝血指標(biāo)的明顯異常，根據(jù)國(guó)際血栓與止血委員會(huì)(ISTH)標(biāo)準(zhǔn)[1]和日本危重病協(xié)會(huì)(JAAM)標(biāo)準(zhǔn)[2]，該患者的得分別為5分和7分，DIC診斷可成立。

碘海醇是低滲性非離子型對(duì)比劑，是影像學(xué)檢查中常用藥物之一，大規(guī)模系列報(bào)道對(duì)于非離子造影劑輕度不良反應(yīng)發(fā)病率約0.7%～3.1%，嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率約0.02%～0.04%[3～5]。嚴(yán)重不良反應(yīng)病例報(bào)道中血小板減少和DIC更為少見(jiàn)，我院近3年使用約12 000余瓶碘海醇，僅此1例發(fā)生DIC嚴(yán)重不良反應(yīng)。 查閱國(guó)內(nèi)近10年報(bào)道，亦為未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)DIC的報(bào)道；國(guó)外文獻(xiàn)僅有少量報(bào)道造影致血小板減少，故本例患者使用碘海醇進(jìn)行造影檢查后，出現(xiàn)了DIC為碘海醇極為少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng) 。

碘造影劑致血小板減少的病因目前不明確，只有少量的證據(jù)表明符合IgE抗體介導(dǎo)的I型速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，有報(bào)道血中免疫檢查IgE 抗體、血小板相關(guān)IgG 抗體有明顯升高[6～10]。目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制為多因素參與的復(fù)合機(jī)制，包括直接誘導(dǎo)細(xì)胞釋放介質(zhì)、抗原抗體反應(yīng)、酶誘導(dǎo)、激活補(bǔ)體系統(tǒng)、激活纖維溶解系統(tǒng)等[11～13]。致血小板減少按藥物作用的機(jī)制分為骨髓抑制性、免疫抑制性和非免疫性血小板減少，該患者使用碘海醇后出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，同時(shí)出現(xiàn)血小板減少凝血功能異常，該血小板減少考慮可能為患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，釋放vWF等因子誘發(fā)DIC有關(guān)，但機(jī)制原因有待進(jìn)一步研究。

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100101 北京，解放軍306醫(yī)院急診部

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