李秀玲，林菁，肖惠明，何青冬

中山大學(xué)中山眼科中心 中國，廣州510060

高度近視固定性內(nèi)斜視屬于少見的特殊類型斜視，多見于 40歲以后中老年人，多為漸進(jìn)性，眼球向各個(gè)方向運(yùn)動障礙，最后眼球固定于極度內(nèi)轉(zhuǎn)位或內(nèi)下轉(zhuǎn)位，嚴(yán)重者瞳孔可被完全遮擋；不但影響視功能 ，而且嚴(yán)重影響患者外觀 。而手術(shù)的目的在于加強(qiáng)外轉(zhuǎn)功能，矯正眼位，糾正代償頭位［1］。由于手術(shù)復(fù)雜，難度系數(shù)大，術(shù)后不良反應(yīng)多，此類患者承受著很大的心理壓力，護(hù)理比其它共同性斜視更為棘手。因此護(hù)士更要關(guān)心愛護(hù)患者，術(shù)前心理護(hù)理，減輕焦慮，對手術(shù)治療采取積極的態(tài)度；鼓勵患者自理，做好自我護(hù)理管理教育。術(shù)后做好眼部的觀察和護(hù)理，注意并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，對幫助患者順利配合手術(shù)，減輕術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量起著重要作用。自2010年1月～2014年12月共收治高度近視固定性內(nèi)斜視患者 20例 （30只眼 ），取得滿意療效?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 一般資料

高度近視固定性內(nèi)斜視患者20例 （30只眼）。其中男4例 （6只眼），女16例（24只眼）；年齡：42～73歲。眼底：高度近視眼底。斜視度：＞＋45°。矯正視力：光感～0.4，合并代償頭位12例。20例均在全麻下手術(shù)。14例行內(nèi)直肌后退，外直肌和上直肌部分聯(lián)結(jié)，鞏膜縫線調(diào)整術(shù)。6例行內(nèi)直肌后退，外直肌和上直肌部分聯(lián)結(jié)，眶骨膜固定術(shù)，鞏膜縫線調(diào)整術(shù)。單眼手術(shù)12例，雙眼手術(shù)8例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理，減輕焦慮感

患者由于高度近視，生活不便；加上內(nèi)斜度數(shù)逐漸加大，眼球運(yùn)動受到明顯限制。對患者的生活質(zhì)量造成極大影響，對手術(shù)效果期望值較高；既渴望改善美觀和視力，又害怕手術(shù)失敗或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致較強(qiáng)的焦慮。護(hù)士應(yīng)通過溝通交流、結(jié)合各種有效的心理療法。如心靈重塑療法，進(jìn)行積極的心理臨床治療，幫助患者有效擺脫困擾，消除抑郁、自卑、偏執(zhí)等不良情緒及情感，逐步形成獨(dú)立自信、樂觀堅(jiān)強(qiáng)的意志［2］。主動了解患者的需求，及時(shí)給予幫助，鼓勵和引導(dǎo)患者說出焦慮的心理感受，并提出有關(guān)疾病與手術(shù)方面的問題。分析焦慮的原因，給予解釋說明，以減輕患者的擔(dān)憂。詳細(xì)講解患者關(guān)于手術(shù)方面的疑問。鼓勵患者同低視力病友交談，病友間互相介紹一些生活經(jīng)驗(yàn)，互相鼓勵，共同戰(zhàn)勝疾病。根據(jù)患者的文化程度采用不同宣教方法。如文化程度較低的患者邀請家屬一起參與患者的心理疏導(dǎo)，對文化程度較高的患者主要幫助患者樹立面對困難的信心和勇氣。

2.2 代償頭位的護(hù)理

（1）部分患者因?yàn)榇鷥旑^位表現(xiàn)出過度在意他人的眼光，認(rèn)為自己容貌跟別人不一樣。將自己的生活圈逐步縮小，不愿意接觸親友。責(zé)任護(hù)士應(yīng)熱情向患者做自我介紹，介紹主管醫(yī)生，及住院環(huán)境，消除患者對陌生環(huán)境的不適和恐懼，告誡病友間不嘲笑、不歧視患者。告知術(shù)后隨著眼球運(yùn)動功能的恢復(fù)，部分患者可消除代償頭位，消除或減輕患者因代償頭位產(chǎn)生的自卑心理。（2）代償頭位的患者由于眼球運(yùn)動障礙，生活中容易發(fā)生碰撞。護(hù)士必須保持患者的日?；顒涌臻g寬敞、明亮。床頭柜，椅子等應(yīng)用鈍邊設(shè)計(jì)。日常物品放置在固定、易于拿取的位置。盡量避免與患兒同住一室，導(dǎo)致碰撞。可以在家屬的陪伴下散步，走路時(shí)最好靠路邊行走。

2.3 自我護(hù)理管理教育

高度近視固定性內(nèi)斜視患者均為中老年人，部分患者合并高血壓、糖尿病，護(hù)士術(shù)前術(shù)后均要指導(dǎo)控制血糖、血壓的方法，并講明其重要性，以取得患者配合。術(shù)前詳細(xì)評估患者視力及生活自理能力。通過收集患者的病史，評估視力受損的程度，現(xiàn)在的心理感受，平常的生活習(xí)慣等綜合判斷患者生活自理能力。指導(dǎo)患者自我護(hù)理，反復(fù)告訴患者生活用品擺放位置 ，強(qiáng)化低視力患者的觸覺、感知覺，讓其逐漸熟悉環(huán)境 ，鼓勵進(jìn)行力所能及的活動， 如漱口、洗臉 、洗澡 、入廁 、進(jìn)食等 。使低視力患者在心理和行為方面逐漸適應(yīng)生活上的不便。對于矯正視力＞0.1，卻認(rèn)為自己生活已經(jīng)無法自理，害怕跌倒、碰撞等意外，不論是不是自己力所能及的事情，均要求家屬或護(hù)士幫助或陪伴。護(hù)士應(yīng)以鼓勵自理為主，協(xié)助護(hù)理為輔，發(fā)揮患者的主觀能動性，使患者逐漸恢復(fù)自理能力［3］。并改善患者的病房環(huán)境，提高病室的燈光亮度，夜間病房保留燈光，貼大字體的警示標(biāo)語；床頭卡貼防跌倒、防墜床標(biāo)識。熱水壺，水杯等危險(xiǎn)物品放在固定的地方。除了戴近視眼鏡外，利用放大鏡、望遠(yuǎn)鏡使患者在低視力的情況下獲得有效的視功能。對生活無法自理的患者，協(xié)助做好患者的生活護(hù)理，多巡視，杜絕發(fā)生跌倒、墜床等事件的發(fā)生，幫助患者順利配合手術(shù)。

2.4 術(shù)前護(hù)理

固定性內(nèi)斜視手術(shù)目的是改善視覺功能，矯正眼位，糾正代償頭位，盡可能恢復(fù)眼球的運(yùn)動功能。護(hù)士應(yīng)向患者講解疾病有關(guān)知識，用通俗易懂的語言向患者介紹手術(shù)的目的、方法、原理并列舉成功病例，使患者既能主動配合治療，又不產(chǎn)生過高的期望值。術(shù)前評估患者全身情況，完善輔助檢查并了解有無異常指標(biāo)。詢問患者兩周之內(nèi)有無感冒、咳嗽、發(fā)熱，注意觀察患者有無眼紅、分泌物多等癥狀，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，暫停手術(shù)。 囑患者術(shù)前禁食禁飲，告知患者術(shù)前禁食禁飲的目的是防止術(shù)中嘔吐，導(dǎo)致窒息，取得患者的充分配合。

2.5 術(shù)后護(hù)理

2.5.1 一般護(hù)理

術(shù)后返回病房后與麻醉醫(yī)師認(rèn)真交接，了解患者術(shù)中的情況 ，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。 取去枕、平臥頭偏向一側(cè)，至患者完全清醒，防止嘔吐物返流誤入氣管導(dǎo)致窒息等意外發(fā)生。患者完全清醒后可進(jìn)食少量溫水，觀察如無嗆咳，吞咽功能恢復(fù)，方可進(jìn)食流質(zhì)，第一次進(jìn)食量不可過多。由于術(shù)中牽拉眼肌，部分患者可能有眼－胃腸反射。術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐。護(hù)士應(yīng)向患者和家屬做好解釋，出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食，嘔吐后可用溫開水漱口，協(xié)助患者清理嘔吐物。嘔吐嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑給予止吐藥，并靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。本組有2例患者，術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑肌肉注射滅吐靈后癥狀緩解。

2.5.2 眼部的護(hù)理

術(shù)后彈性繃帶加壓包扎可達(dá)到加壓止血和減少眼球運(yùn)動的目的。應(yīng)向患者解釋術(shù)后繃帶加壓包扎的重要性，囑患者閉目休息，告知其不可松動繃帶。觀察敷料有無滲血滲液，松脫，移位、是否過緊或不適。如滲血明顯者，嚴(yán)密觀察有無活動性出血。如繃帶松脫，或滲血、滲液過多，應(yīng)馬上給予更換。如包扎過緊，可在兩耳上方垂直繃帶剪開1～2 cm。雙眼包扎的患者，應(yīng)向其做好安全指導(dǎo)，雙側(cè)加床欄，呼叫器放在患者觸手可及的位置，患者呼叫時(shí)，及時(shí)趕到，經(jīng)常巡視病房，了解患者生活所需，及時(shí)解決。術(shù)后第一天即可拆除繃帶，開放點(diǎn)眼。告知準(zhǔn)確、及時(shí)的遵醫(yī)囑局部用藥的重要性。如眼部有眼淚流出，可用干凈紙巾輕輕吸干，切不可來回揉搓。告知患者這是由于術(shù)眼調(diào)整縫線導(dǎo)致的，等調(diào)整縫線吸收后，炎癥反應(yīng)消失，流淚癥狀會自然消失。

2.5.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

（1）疼痛，由于患者均為大度數(shù)斜視，手術(shù)較為復(fù)雜，加上擔(dān)心手術(shù)效果，對疼痛更加敏感。當(dāng)患者主訴疼痛時(shí)，應(yīng)區(qū)分切口疼痛，或角膜上皮剝脫及損傷引起的疼痛。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，主動關(guān)心患者，傾聽患者主訴，解除其緊張情緒。遵醫(yī)囑給予止痛劑，評估用藥后的效果。因疼痛夜間不能入睡者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠藥。如患者疼痛明顯，伴有畏光、流淚等癥狀。應(yīng)高度懷疑角膜上皮剝脫及損傷。立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)用廣譜抗菌素及營養(yǎng)角膜眼膏包眼。本組1例患者術(shù)后主訴疼痛，無畏光、流淚等癥狀，予口服必理通后疼痛緩解。（2）復(fù)視，發(fā)生的原因是：手術(shù)前雙眼形成異常的視網(wǎng)膜對應(yīng)，在斜視恢復(fù)正位后，破壞了原來建立的共同視覺引起。護(hù)士主動關(guān)心患者，予心理安慰及安全指導(dǎo)。告知術(shù)后復(fù)視在一定角度來講是好事（證明雙眼視覺的恢復(fù)），指導(dǎo)患者只要看清晰物像，不要追模糊物像，一般一周后會逐漸消失，如患者越緊張?jiān)饺フ覐?fù)像，復(fù)像就越難消失。上下階梯動作宜緩慢，看清晰樓梯后再行動，避免跌倒、墜床、燙傷等事故的發(fā)生。必要時(shí)協(xié)助做好生活護(hù)理，本組8例復(fù)視患者出院后電話回訪2周～2個(gè)月后，復(fù)視消失。（3）結(jié)膜肉芽腫，由于調(diào)整縫線引起的慢性異物刺激肉芽增生引起。發(fā)生結(jié)膜肉芽腫時(shí)應(yīng)局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物。對于過敏體質(zhì)者，出院后定期電話回訪，如術(shù)后2周結(jié)膜肉芽腫仍未消除，應(yīng)及時(shí)回醫(yī)院復(fù)診，拆除調(diào)整縫線。本組1例患者術(shù)后第一天出現(xiàn)結(jié)膜肉芽腫，予口服強(qiáng)的松片3天，2周后復(fù)診，結(jié)膜肉芽腫消除。

2.6 出院指導(dǎo)

高度近視固定性內(nèi)斜視患者，由于手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后眼部反應(yīng)較其它斜視患者更為明顯，責(zé)任護(hù)士在做出院宣教時(shí)，應(yīng)向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)定時(shí)、定量局部用藥的重要性。提高患者的用藥依從性?？艄悄す潭ɑ颊撸嬷鲈汉笠恢鼙仨毣卦簭?fù)診，根據(jù)眼部情況，拆除眶骨膜縫線。出院時(shí)眼位欠矯者，告知是治療需要有計(jì)劃設(shè)計(jì)的，多數(shù)2個(gè)月可恢復(fù)正位，手術(shù)的成功與否，必須2個(gè)月后門診復(fù)診才能確定，消除患者顧慮。出院后囑患者可繼續(xù)配戴原有眼鏡，復(fù)診時(shí)由醫(yī)生確定是否需重新驗(yàn)光配鏡。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意用眼衛(wèi)生，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免游泳，預(yù)防眼部感染。告知患者眼部疲勞可能會加深近視度數(shù)，可使固定性內(nèi)斜視復(fù)發(fā)。復(fù)視患者出院時(shí)，應(yīng)向其強(qiáng)調(diào)復(fù)視不能開車，不能進(jìn)行高空作業(yè)。避免安全事故的發(fā)生。

2.7 電話回訪

電話回訪能增強(qiáng)患者遵醫(yī)行為，落實(shí)出院計(jì)劃，提高患者隨訪依從性。高度近視固定性內(nèi)斜視患者由于視力差，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后反應(yīng)明顯。責(zé)任護(hù)士從出院后一周開始電話回訪。以后根據(jù)第一次回訪情況，制定回訪計(jì)劃并做好記錄。根據(jù)患者手術(shù)的時(shí)間，個(gè)體差異，回訪的側(cè)重點(diǎn)不同。第一次回訪重點(diǎn)詢問有無按時(shí)用藥，術(shù)后眼部不適感有無逐漸減輕，眼球運(yùn)動障礙，代償頭位有無好轉(zhuǎn)，復(fù)視有無逐漸消失。了解患者對健康教育的需求，針對性做好相應(yīng)宣教。再次強(qiáng)調(diào)按時(shí)用藥，注意眼部衛(wèi)生、正確用眼的重要性。第二次電話回訪，一般為出院后2個(gè)月，責(zé)任護(hù)士應(yīng)事先與主管醫(yī)生溝通，了解患者有無按時(shí)復(fù)診，眼位是否恢復(fù)正位，有無再次出現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙，眼部炎癥反應(yīng)有無消除等情況。根據(jù)收集到的資料，指導(dǎo)患者再次復(fù)查的時(shí)機(jī)并給予相應(yīng)指導(dǎo)。了解低視力患者生活自理能力。鼓勵患者自理，將殘存視力發(fā)揮到最大限度。動員家庭成員參與和支持，指導(dǎo)家居環(huán)境擺設(shè)的安全，提高患者的生活質(zhì)量。

小結(jié)

高度近視固定性內(nèi)斜視患者通常內(nèi)斜度數(shù)多大于45°。視力可低至光感，嚴(yán)重影響患者的外觀及視功能。手術(shù)治療的意義在于改善眼位的同時(shí)，盡可能恢復(fù)眼球的運(yùn)動功能。本組病例均為手術(shù)難度系數(shù)高，護(hù)理難度大的患者。因此，除了做好常規(guī)護(hù)理工作外 ，還要在術(shù)前做好患者的心理護(hù)理、健康指導(dǎo)，講明手術(shù)的原理，根據(jù)患者的自理能力，做好自我護(hù)理管理教育和安全宣教，將殘存視力發(fā)揮到最大限度。另外，術(shù)后重點(diǎn)掌握并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，詳細(xì)的出院指導(dǎo)，定時(shí)電話回訪，使患者在配合醫(yī)務(wù)人員的同時(shí)，充分理解固定性內(nèi)斜視矯正后，隨著肌肉纖維化，內(nèi)斜視有再次出現(xiàn)的可能4；高度近視及高度近視引起的眼軸繼續(xù)增長導(dǎo)致的眼底病變?nèi)源嬖?，向患者?qiáng)調(diào)出院后仍需定期檢查眼底情況，既提高患者的遵醫(yī)行為，也避免了因術(shù)前盲目樂觀導(dǎo)致術(shù)后的心理落差。