梁 兵，黎 明，吳照運(yùn)

（1．昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，云南 昆明 650032；2．云南省大板橋園藝場醫(yī)院，云南 昆明 650021）

消化系統(tǒng)是艾滋病最常累及的系統(tǒng)之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為50%-70%，本文艾滋病相關(guān)消化系統(tǒng)疾病發(fā)生率為60%（72/120例），相關(guān)肝、膽、胰疾病發(fā)生率為39.2%（47/120例）。本研究目的是進(jìn)一步探索艾滋病相關(guān)肝、膽及胰腺疾病的發(fā)生率、病因、臨床表現(xiàn)及治療。

材料與方法

一、研究對象：47例皆男性、18～50歲；共用針具靜注海洛因4年以上、且3月前已戒毒；無先天性及后天性非HIV導(dǎo)致的免疫缺陷；無原發(fā)性心、腦、肺、腎及血液系統(tǒng)疾?。话l(fā)病前3個(gè)月內(nèi)無長期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑史；有相關(guān)肝膽胰疾病表現(xiàn)；艾滋病患者CD4+T淋巴細(xì)胞≦400/微升，HIV載量≧400拷貝/毫升。

二、研究方法：首先在1000名共用針具靜注海洛因4年以上者中進(jìn)行問診、體檢，篩選出220例做HIV抗體，結(jié)果120例陽性；再對120例陽性者做CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和HIV載量檢測；然后，篩選出CD4+T淋巴細(xì)胞≦400/微升、HIV載量≧400拷貝/毫升者進(jìn)行血細(xì)胞分析、肝腎功能檢查、肝炎標(biāo)志及免疫球蛋白測定；同期，還進(jìn)行了X胸片、腹部B超、心電圖及眼底檢查；部分病例做了大便常規(guī)培養(yǎng)蔗糖漂浮法找病原體及胃腸內(nèi)窺鏡檢查；最后，選出有相關(guān)肝、膽、胰疾病的47例作為觀察對象。鑒于倫理學(xué)原因，未設(shè)對照組。

三、臨床表現(xiàn)：1．艾滋病的主要表現(xiàn)，①持續(xù)發(fā)熱、腹瀉、進(jìn)行性消瘦42例次(89.4%)。②持續(xù)性全身淋巴結(jié)病31例次(65.9%)。③各種機(jī)會(huì)性感染38例次(80.9%)，包括白色念珠菌病、復(fù)發(fā)性帶狀皰疹、口腔毛狀白斑、皰疹性口炎、卡氏肺囊蟲肺炎、肺和肺外結(jié)核、隱孢子蟲腸炎、尋常疣和尖銳濕疣、視網(wǎng)膜血管和黃斑病變、隱球菌腦膜炎等。④多器官多系統(tǒng)損害45例次(95.7%)，其中有原因不明全血細(xì)胞減少、間質(zhì)性肺炎、心包炎、心律失常、肝炎、睪丸炎、周圍神經(jīng)炎，同期有高免疫球蛋白血癥45例次(95.7%)，自身抗體形成25例次(53.2%)，提示有免疫病理損害。⑤卡波西肉瘤1例(2.1%)。

2．相關(guān)肝膽胰疾病表現(xiàn)：黃膽7例(14.9%)，蜘蛛痣2例(4.3%)，食欲不振乏力15例(31.9%)，水瀉25例(53.2%)，上腹脹隱痛6例(12.8%)，肝腫大肝損傷18例(38.3%)，脾腫大19例(40.4%)，肝功異常44例(93.6%)。臨床觀察顯示，本組艾滋病并發(fā)肝炎者肝脾腫大、轉(zhuǎn)氨酶顯著而癥狀甚輕，且無重癥肝炎者，可能與免疫機(jī)能低下有關(guān)；右上腹絞痛、發(fā)熱、黃膽、膽汁檢出賈第蟲診為膽囊炎1例；ddI和d4T所致急性胰腺炎1例，慢性胰腺炎7例，其中3例(6.4%)表現(xiàn)脂肪瀉伴多飲多食多尿、尿淀粉酶升高，另有2例左腰背痛、仰臥加重、俯臥或下蹲減輕，伴發(fā)熱，疑診胰腺腫瘤或弓形體膿腫，經(jīng)用SMZ-co、乙胺嘧啶和葉酸抗弓形體傳統(tǒng)三聯(lián)療法后癥狀緩解，影像學(xué)改變逐漸消散；結(jié)核性腹膜炎并肝結(jié)核2例(4.3%)，阿米巴肝膿腫1例，左上腹包塊原因不明1例。

四、理化檢查：47例中，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<2×109/L者38例，CD4+T細(xì) 胞<200/ul者10例,200-400/ul者37例；HIV載量<50000拷貝/ml者30例，>1000000拷貝/ml 9例；HCV載量<8000拷貝/ml 18例，>1000000拷貝/ml 11例；HBV-Ag/Ab(+)35例，HCV-Ab(+)45例；肝功異常44例；IgG升高45例，IgM升高13例，IgA升高6例；EBV-Ab（+）3例，CMV-Ab（+）1例；B超顯示肝腫大肝損傷18例，肝結(jié)核2例，肝膿腫1例；膽囊炎1例；脾腫大19例；胰腺邊緣不整、回聲不均，提示慢性胰腺炎7例，另有2例胰腺邊緣不清、周圍淋巴結(jié)腫大、主胰管擴(kuò)張，疑診腫瘤或弓形體膿腫，另有1例急性胰腺炎，表現(xiàn)胰腺水腫并有灶性壞死；心電圖顯示心肌損害和心律失常11例；X片診斷肺結(jié)核4例、肺外結(jié)核3例、間質(zhì)性肺炎6例、心包炎1例；胃腸鋇餐示克隆病1例；內(nèi)鏡見食管炎和念珠菌病各2例、直腸炎3例、肛周膿腫和肛門瘺管各1例；眼底顯示視網(wǎng)膜血管及黃斑病變25例。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴按美國CDC1993年HIV/AIDS臨床病例B3、C2及C3型診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中B3型4例(8.5%)，C2型37例(78.7%)，C3型6例(12.8%)；按照1986年美國CDC臨床分期本文病例皆屬于IV期，即艾滋病期患者。⑵有相關(guān)肝膽胰疾病的臨床表現(xiàn)及理化檢查結(jié)果異常改變；⑶HIV載量≧400/ml。⑷CD4+T細(xì)胞<400/μl。

六、治療方法：⑴抗HIV是基礎(chǔ)治療，47例中45例一直用醫(yī)院內(nèi)制劑復(fù)方三黃顆粒20克、bid(3月)，10克bid，再服3個(gè)月。根據(jù)病情及HIV載量間歇強(qiáng)化治療；另有2例機(jī)會(huì)性感染頻發(fā)、HIV載量居高不下，先后換用過HAART中的3種組合(ddI+d4T+stocrin;3TC+d4T+stocrin;AZT+3TC+stocrin),至今，療程已2年，尚存活。⑵相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的病原學(xué)治療，①乙型肝炎或/及丙型肝炎44例，以復(fù)方三黃顆粒作為基礎(chǔ)治療，病情較重的3例加用過3TC（拉米夫定）100毫克bid（2周），100毫克qd（2周）；②肝膿腫1例，給予甲硝唑0.5克、靜滴，q8h（1周），0.4克、口服，tid（3周），為控制細(xì)菌混合感染加用了氨芐青霉素；③賈第蟲膽囊炎1例，給予甲硝唑和氧氟沙星，常規(guī)量，療程10d；④胰腺弓形體膿腫2例：給予抗弓形體傳統(tǒng)三聯(lián)療法，即SMZ-co.2片q8h(2周),2片q12h(2周)，乙胺嘧啶25毫克bid(1-2周)，12.5毫克bid(2-3周)，葉酸5毫克bid(4-6周)；⑤ddId4T相關(guān)急性胰腺炎1例，經(jīng)停ddId4T和禁飲禁食后緩解，⑥7例慢性胰腺炎，可能與HIV、HBV和HCV直接損害、機(jī)會(huì)性感染和免疫病理損害有關(guān)，其中3例內(nèi)外分泌皆有損害，表現(xiàn)血糖升高、多飲多食多尿、脂肪瀉和進(jìn)行性消瘦，按癥狀性糖尿加達(dá)美康和二甲雙呱，并給予胰酶片治療后見效。⑦巨細(xì)胞病毒結(jié)腸炎，抗菌、抗阿米巴治療均無效，CMV抗體陽性，口服阿昔洛韋0.2克、每3h 1次，每日5次，10d后癥狀控制；⑧口腔毛狀白斑和念珠菌口炎分別給了阿昔洛韋及氟康唑；⑨肺結(jié)核4例、結(jié)核性腹膜炎2例、脊柱結(jié)核1例，均給予三聯(lián)抗結(jié)核治療1.5-2年。結(jié)核性腹膜炎者，為減少滲出與粘連，治療初曾加用過強(qiáng)地松10毫克bid(10d)、10毫克qd(1周)、5毫克qd(3d)；⑩隱孢子蟲性腸炎，首選甲硝唑0.4 tid(2周)或乙酰螺旋霉素0.4-0.6克qid(2周)；若無效，可換用克林霉素0.45克qid(10-14d)，甲硝唑0.4克tid(10-14d)。⑶卡波西肉瘤1例，用長春新堿、博來霉素和環(huán)磷酰胺治療后病變發(fā)展延緩。

七、療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：癥狀消失或明顯改善，CD4+T淋巴細(xì)胞上升≧30%，HIV載量下降≧0.5 log；有效：癥狀有所改善，CD4+T淋巴細(xì)胞上升≧25%；無效：癥狀體征及理化檢查結(jié)果均無改善、甚至惡化。

結(jié) 果

一、艾滋病相關(guān)肝膽胰疾病的發(fā)生率：在篩選出的120例HIV陽性、具備艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)、CD4+T淋巴細(xì)胞≦400/微升、HIV載量≧400拷貝/毫升的病人中，有相關(guān)消化系統(tǒng)疾病72例（60.0%），有相關(guān)肝膽胰疾病47例（39.2%），中西醫(yī)結(jié)合治療有效率56.9%。

二、艾滋病相關(guān)肝膽胰疾病的發(fā)病原因：⑴HIV、HBV和HCV直接損害、機(jī)會(huì)性感染或通過免疫病理損傷波及肝膽和胰腺，本文47例中，HBV感染率74.5%，HCV感染率95.7%，肝腫大38.3%，脾腫大40.4%，ALT/AST升高63.8%，總/直膽紅素升高31.9%，球蛋白升高、白/球倒置93.6%；B超及臨床診斷急性胰腺炎1例、胰弓形體病2例、慢性胰腺炎7例。⑵機(jī)會(huì)性感染：38例次（80.9%），見臨床表現(xiàn)及理化檢查。⑶免疫病理損害表現(xiàn)為：①多器官多系統(tǒng)損害45例次（95.7%），包括皮膚粘膜損害40例次，持續(xù)性全身淋巴結(jié)病31例次，視力障礙、視網(wǎng)膜血管和黃斑病變25例次，心臟損害12例次，間質(zhì)性肺炎6例次，無確切病因的脾腫大7例（部分患者來自高瘧區(qū)），周圍神經(jīng)炎22例次，睪丸炎1例次。②同性戀多性伴性交導(dǎo)致抗原抗體負(fù)荷過重，引起的腸道綜合征15例次和克隆病1例次。③全血細(xì)胞減少7例中5例發(fā)生在艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)具備之前，艾滋病早中期淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，淋巴結(jié)腫大明顯，晚期淋巴系統(tǒng)遭到毀滅性破壞，淋巴結(jié)反而縮小。④免疫球蛋白顯著增高：IgG，IgM，IgA升高45例次，25例次有自身抗體形成，如淋巴細(xì)胞抗體、抗核抗體、粒細(xì)胞抗體、血小板抗體及類風(fēng)濕因子陽性。⑤有些病例如卡氏肺囊蟲肺炎、隱球菌腦膜炎、腦弓形體病及全血細(xì)胞減少，在抗HIV和抗機(jī)會(huì)性感染的同時(shí)聯(lián)合使用大劑量短程腎上腺皮質(zhì)激素效果良好。⑷惡性病變：本文有卡波西肉瘤1例，其發(fā)生與EBV感染和免疫監(jiān)視機(jī)能下降有關(guān)。⑸藥物性肝、胰損害：藥物性肝損害3例，與復(fù)方SMZ、氟康唑及二性霉素B有關(guān)，ddI、D4T所致急性胰腺炎1例；此外，長期靜注海洛因、安定，也可導(dǎo)致肝損傷及海洛因腎病。

三、治療結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合抗HIV、治療機(jī)會(huì)性感染、調(diào)節(jié)免疫機(jī)能、對癥治療及營養(yǎng)支持，可緩解癥狀、提高生存質(zhì)量、延長生存期，治療有效率59.6%（28/47例）。1年后有2例分別死于卡氏肺囊蟲肺炎及隱球菌腦膜炎。

討 論

一、消化系統(tǒng)是艾滋病最常累及的系統(tǒng)之一，文獻(xiàn)報(bào)道[1]，其發(fā)生率約50%-70%，本文艾滋病相關(guān)消化系統(tǒng)疾病發(fā)生率60.0%，肝、膽、胰疾病發(fā)生率共39.2%，故臨床醫(yī)生問診必須注意艾滋病的流行病史及相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

二、艾滋病相關(guān)肝?。罕疚挠?4例次(93.6%)，包括乙肝、丙肝、肝膿腫、肝結(jié)核、藥物性肝病、慢性酒精性肝損害等。據(jù)Trojan 227例尸檢及Poles 501例肝活檢，87%艾滋病有不同類型肝病，其病因包括HBV、BCV、CMV、HSV、卡氏肺囊蟲、分支桿菌、隱球菌、念珠菌、弓形蟲、酒精性肝損害、營養(yǎng)不良、藥物性肝病、非何杰金淋巴瘤及卡波西肉瘤等[2～5]。

三、艾滋病相關(guān)膽囊及膽管疾?。孩拍懩已妆疚挠邢嚓P(guān)賈第蟲膽囊炎1例。文獻(xiàn)報(bào)道賈第蟲膽囊膽管炎8%-13%，隱孢子蟲膽囊膽管炎約10%，在非洲和海地HIV/AIDS者中高達(dá)50%[3]。⑵膽管疾病 常見病因除賈第蟲和隱孢子球蟲外，尚有小孢子蟲、CMV、慢性炎癥及惡性病變[6]。

四、艾滋病相關(guān)胰腺疾?。罕疚挠屑毙砸认傺?例，與HAART中的ddI和D4T有關(guān)，經(jīng)停用該藥加禁飲禁食后緩解；2例胰腺弓形體膿腫，經(jīng)抗弓形體三聯(lián)療法后癥狀緩解，影像學(xué)改變消散；另有慢性胰腺炎7例，病情演進(jìn)和治療詳見相關(guān)章節(jié)。有報(bào)告稱AIDS者患急性胰腺炎的危險(xiǎn)性為正常人的35-800倍。據(jù)klatt等565例AIDS尸檢中，65例（11.5%）有胰腺病變，依次為隱球菌病18例、CMV感染16例、淋巴瘤10例、卡波西肉瘤9例，其余病原體有卡氏肺囊蟲、念珠菌、分支桿菌、弓形蟲及組織包漿菌[7]。

五、艾滋病相關(guān)多器官多系統(tǒng)損害：本文47例中，有多器官多系統(tǒng)損害45例（95.7%），其中有全血細(xì)胞減少；皮膚損害；持續(xù)性全身淋巴結(jié)?。涸诎滩≡缰衅谟捎诹馨拖到y(tǒng)反應(yīng)性增生，淋巴結(jié)腫大明顯，病情發(fā)展至晚期，淋巴系統(tǒng)遭到毀滅性破壞，淋巴結(jié)反而縮小[15]；視力減退、視網(wǎng)膜血管及黃斑病變；心臟損害：本文本11例，包括心包炎、心肌損害、心律紊亂及瓣膜病，文獻(xiàn)曾有類似報(bào)道；肺部病變：包括間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核、陳舊性胸膜炎、卡氏肺囊蟲肺炎；消化系統(tǒng)：包括乙型肝炎、丙型肝炎、結(jié)核性腹膜炎、肝結(jié)核、肝膿腫，膽囊炎膽結(jié)石，急慢性胰腺炎及胰腺機(jī)會(huì)性感染，阿米巴腸病、隱孢子蟲腸炎、賈第蟲腸炎，尚有同性戀腸道綜合征及克隆?。簧窠?jīng)系統(tǒng)：隱球菌腦膜炎；周圍神經(jīng)炎，其發(fā)生可能與B族維生素不足、HIV直接損害及免疫病理損傷等綜合因素有關(guān)；生殖系統(tǒng)：睪丸炎1例、尖銳濕疣11例；卡波西肉瘤1例。艾滋病相關(guān)多器官多系統(tǒng)損害的發(fā)生與HIV直接損傷、機(jī)會(huì)性感染、免疫病理損害及腫瘤有關(guān)，也有少數(shù)報(bào)道可能系某些礦物質(zhì)代謝紊亂及類淀粉樣物質(zhì)引起的血管病變所致[8,9]。

六、治療：⑴中西醫(yī)結(jié)合抗HIV：①醫(yī)院內(nèi)制劑復(fù)方三黃顆粒能改善癥狀、提高生存質(zhì)量、延長生存期，并能使HIV載量下降、CD4+T淋巴細(xì)胞升高[14]。②改進(jìn)的HAART[10]，能迅速降低HIV載量、并使CD4+T淋巴細(xì)胞緩慢穩(wěn)定上升，使部分病例癥狀有所改善、生存期延長，但HAART副作用大、價(jià)昂，發(fā)展中國家的患者難以承受。本文有2例用復(fù)方三黃散顆粒3個(gè)月，HIV載量居高不下、機(jī)會(huì)性感染頻繁，換用了改進(jìn)的HAART，至今已2年，尚存活。故筆者認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療較好。⑵治療艾滋病相關(guān)肝膽胰疾病，特別是共用針具靜注毒品感染者，丙肝和乙肝發(fā)病率皆較高，除復(fù)方三黃顆粒作為基礎(chǔ)治療外，常規(guī)加用拉米夫定100毫克Bid(1-2月)較好。⑶有效控制機(jī)會(huì)性感染，包括機(jī)會(huì)性病毒感染、細(xì)菌感染及原蟲感染。⑷調(diào)節(jié)免疫機(jī)能，可酌情使用IL-2、胸腺肽及中藥。⑸惡性腫瘤，常見為非何杰金淋巴瘤、卡波西肉瘤及宮頸癌：按?？漆t(yī)師意見治療。⑹對癥治療及營養(yǎng)支持。

關(guān)于中藥治療，研究證明[11～14]，很多中藥對HIV的逆轉(zhuǎn)錄酶和整合酶有抑制作用。美國2003年對該國使用中醫(yī)中藥的2400例艾滋病調(diào)查結(jié)果顯示，中藥可明顯降低HAART的毒性反應(yīng)，減少機(jī)會(huì)性感染和并發(fā)癥，生活質(zhì)量顯著提高，故美國國會(huì)已正式批準(zhǔn)將中醫(yī)中藥作為抗艾滋病不可缺少的補(bǔ)充替代療法。

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