楊太生，鄭開達(dá)，馮仕華

（廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 陽江 529500）

論 著

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后中醫(yī)綜合防治肘關(guān)節(jié)僵硬臨床研究

楊太生，鄭開達(dá)，馮仕華

（廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 陽江 529500）

目的：研究肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后中醫(yī)綜合防治肘關(guān)節(jié)僵硬的效果。方法： 70例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各35例，實(shí)驗(yàn)組采用中醫(yī)綜合療法，對(duì)照組用傳統(tǒng)康復(fù)治療。結(jié)果：兩組滿意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），兩組Mayo評(píng)分關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)范圍、生活功能、穩(wěn)定性及總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），兩組后期僵硬發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論：中醫(yī)綜合療法可提高患者的滿意度，改善肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后整體功能恢復(fù)，避免關(guān)節(jié)僵硬。

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征；術(shù)后；肘關(guān)節(jié)僵硬；中醫(yī)綜合防治

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征主要是由于對(duì)上肢伸展位的剪切暴力和縱軸方向壓縮而引起的一種肘關(guān)節(jié)復(fù)雜性損傷，主要損傷為伴有橈骨小頭和尺骨冠突骨折的肘關(guān)節(jié)后脫位。Pugh等［1］2002年首次對(duì)此損傷類型進(jìn)行了詳細(xì)報(bào)道。該疾病的治療較以往的單純肘關(guān)節(jié)脫位困難，加上臨床上缺乏對(duì)這種疾病的足夠認(rèn)識(shí)，極易導(dǎo)致治療的失敗，從而引發(fā)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬［2，3］。目前臨床上主要采用單一的西醫(yī)療法被動(dòng)的對(duì)癥治療［4，5］。我院采用綜合中藥和功能鍛煉的方法治療和預(yù)防肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共70例，均為2010年9月至2014年9月我院收治患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各35例，實(shí)驗(yàn)組男21例，女14例；平均年齡（43.3±12.8）；病程3h～4d，平均（19.8±6.8）h；重物砸傷8例，交通傷7例，摔傷20例，其他傷者2例。開放性損傷9例、閉合性損傷26例。對(duì)照組男22例，女13例；平均年齡（42.8±10.4）；病程4h～3d，平均（17.6±5.9）h；重物砸傷7例、交通傷4例、摔傷19例、其他傷者3例；開放性損傷6例，閉合性損傷29例，兩組在年齡、性別、致傷原因、損傷類型及復(fù)位質(zhì)量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線攝片確診為肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征且無肘部血管、神經(jīng)、韌帶的損傷；②行內(nèi)固定術(shù)后能夠配合功能鍛煉；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并較嚴(yán)重的心腦血管的基礎(chǔ)性疾病及多發(fā)傷；②妊娠、哺乳期。

2 治療方法

兩組均于肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療。對(duì)照組采用傳統(tǒng)西醫(yī)康復(fù)治療。術(shù)后1天，在外固定架的保護(hù)下開始展開早期功能鍛煉，主動(dòng)活動(dòng)患肢手指，同時(shí)做伸握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸及側(cè)屈活動(dòng)，視患者具體情況逐漸增加活動(dòng)的強(qiáng)度及次數(shù)。術(shù)后3天，患者疼痛減輕后，開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)爬墻運(yùn)動(dòng)和展肩屈肘活動(dòng)。術(shù)后3周拆除石膏托后，患者彎腰90°，做手臂擺動(dòng)動(dòng)作，幅度從小到大，次數(shù)從少到多，逐漸增加活動(dòng)的強(qiáng)度，以患者可承受的最大疼痛限度為準(zhǔn)，切忌被動(dòng)暴力。后期依據(jù)患者具體情況進(jìn)行肌力鍛煉，并重復(fù)進(jìn)行上述鍛煉方法。4周為一療程。

實(shí)驗(yàn)組采用中醫(yī)綜合防治，全部過程由同組手術(shù)人員完成。早期：時(shí)間為術(shù)后3天～2周，第1步由具有副高以上職稱的臨床醫(yī)師帶隊(duì)指導(dǎo)患者進(jìn)行同側(cè)手腕肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉，包括重復(fù)關(guān)節(jié)屈、伸、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，每個(gè)部位活動(dòng)次數(shù)為8～12次，全部關(guān)節(jié)完成此動(dòng)作為1組，根據(jù)患者具體病情，每日完成3～4組。第2步在術(shù)后經(jīng)X線檢查排除愈合不良及移位等情況后開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能的被動(dòng)鍛煉，在牽引下被動(dòng)屈伸患者的肘關(guān)節(jié)，這樣可以有效避免骨塊間的相互擠壓，鍛煉次數(shù)第1周為3天1次，第2周為2天1次，每次的鍛煉時(shí)間為5min～10min，期間桃紅四物湯（桃仁9g，紅花6g，熟地黃15g，白芍10g，當(dāng)歸15g，川芎8g［6］）加減內(nèi)服，每天一劑，每次150 mL，每天2次。中期間為術(shù)后3～4周，由本院康復(fù)科醫(yī)師具體指導(dǎo)執(zhí)行，采用擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、分離及牽拉等關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，并結(jié)合按、推、揉、擦等中醫(yī)的推拿理筋手法，根據(jù)情況聯(lián)合超聲、紅外線及蠟療等理療措施。外用伸筋草25g，紅花10g，透骨草20g，急性子25g，威靈仙30g，劉寄奴25g，桑枝25g，三棱15g，莪術(shù)15g，防風(fēng)15g，骨碎補(bǔ)15g，海桐皮20g，白芷10g，生天南星10g，血竭10g，樟腦10g，冰片10g。于乙醇溶液中浸泡制成酊劑，1天1次，每次2～3h，涂擦或以溫水稀釋后熏洗于患肘。后期：時(shí)間為術(shù)后5～12周，由患者在家自行鍛煉，2～3周復(fù)查1次，復(fù)查時(shí)由康復(fù)科醫(yī)師和其主治醫(yī)師共同評(píng)估患者的康復(fù)情況，并進(jìn)行后繼鍛煉的指導(dǎo)。包括舉物、提水、梳頭等鍛煉肘關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和靈活性，負(fù)重上舉、本體感覺、投擲、姿勢(shì)矯正及技巧訓(xùn)練，并輔助患者前臂做被動(dòng)旋前旋后動(dòng)作，此階段盡可能的由患者進(jìn)行，提前告知患者本階段的鍛煉會(huì)有一定的困難，需要堅(jiān)持的重要性，12周為一療程。

3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者滿意度指數(shù)（patient satisfiedindex，PSI）評(píng)價(jià)參照Potter BK［7］等方法。滿意：①治療完全達(dá)到患者的要求；②治療尚未完全完全達(dá)到患者的要求，但患者根據(jù)當(dāng)前的治療效果，愿意繼續(xù)接受本方案的治療。不滿意：①治療對(duì)病情有一定程度的幫助，但患者根據(jù)當(dāng)前的治療效果，不愿意繼續(xù)接受本方案的治療；②整體癥狀無改善，甚至加重。

肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Mayo的評(píng)分方法［8］：肘關(guān)節(jié)疼痛45分、運(yùn)動(dòng)范圍20分、日常生活功能25分、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，評(píng)分越高提示肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，與此同時(shí)記錄肘關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬的情況。術(shù)后于復(fù)查時(shí)進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為36周，于最后一次復(fù)查時(shí)為準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)后第36周的隨訪結(jié)果，記錄患者滿意度指數(shù)和Mayo的評(píng)分的情況，并進(jìn)行比較。

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間差異數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料率，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

術(shù)后第36周隨訪記錄兩組最后滿意度指數(shù)及發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬的情況比較見表1。

表1 兩組最后滿意度指數(shù)及發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬情況比較 例（%）

兩組Mayo評(píng)分情況比較見表2。

表2 兩組Mayo評(píng)分情況比較

5 討 論

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征損傷比較嚴(yán)重，術(shù)后極易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，理想的治療方案應(yīng)包括完美的手術(shù)和良好的術(shù)后康復(fù)方案。當(dāng)前我國比較專業(yè)的康復(fù)方案尚未成熟，大多數(shù)醫(yī)院仍然以護(hù)理人員充當(dāng)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的主力軍［9］。在祖國醫(yī)學(xué)的理論中就骨傷方面，有醫(yī)患、動(dòng)靜結(jié)合［10］，主要是調(diào)動(dòng)患者的積極性，《正骨心法要旨》記載有“夫皮不破，而內(nèi)有損者，多瘀血等，更察其所傷，上下輕重淺深之異，經(jīng)絡(luò)氣血多少之殊，必先逐去淤血”?！秲?nèi)經(jīng)》有“其有邪者，漬形以為汗”。另外中醫(yī)關(guān)節(jié)松動(dòng)和推拿具有良好的活血化瘀作用，配合內(nèi)服外用中藥，共奏活血化瘀、清熱止痛、消瘀散結(jié)、舒筋展臂之功效［11］從而可很好的治療及預(yù)防肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后的關(guān)節(jié)僵硬。在肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后結(jié)合良好的中醫(yī)手法、藥物是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，術(shù)后正確的功能鍛煉，能改善患者肢體局部軟組織和骨內(nèi)的血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)軟組織及骨折的愈合，還可以減少肌肉的萎縮，進(jìn)而避免肘關(guān)節(jié)發(fā)生黏連及萎縮［12］。

依照中醫(yī)骨傷的整體能動(dòng)和辨證治療的觀點(diǎn)，按照不同的病情階段實(shí)施不同的治療方法，分階段進(jìn)行，結(jié)果顯示獲得良好的結(jié)果。兩組滿意率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。顯示中醫(yī)綜合治療方法的患者整體感覺上獲得比較好的結(jié)果，從此數(shù)據(jù)可以看出患者更傾向于應(yīng)用中醫(yī)綜合療法。兩組Mayo評(píng)分情況顯示，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分及總分均比對(duì)照組顯著偏高，兩組在關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)范圍、生活功能、穩(wěn)定性及總分相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)指標(biāo)獲得的評(píng)分均較對(duì)照組高，進(jìn)一步驗(yàn)證了中醫(yī)綜合療法的實(shí)際效果。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬的例數(shù)明顯較對(duì)照組低很多，說明中醫(yī)綜合療法很大程度上能避免肘關(guān)節(jié)發(fā)生黏連及萎縮，從而避免僵硬的發(fā)生。

中醫(yī)綜合療法可提高患者的滿意度，改善肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后的整體功能的恢復(fù)，很大程度上避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

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Objective： To observe the effect on anchylosis after the operation of elbow joint triad prevented and treated by comprehensive therapy of TCM. Method: 70 cases were divided into 2 groups in random evenly. 35 cases were treated with comprehensive therapy of TCM as the experimental group while 35 cases were treated with traditional rehabilitation treatment as the control group. Result: There was significant difference in satisfaction between the two groups （P＜0.05）. There was significant difference in Mayo score, joint pain, range of motion, activated function, stabilization and total score between the two groups （P＜0.05）. There was significant difference in anchylosis occurrence rate at late stage between the two groups（P＜0.05）.Conclusion: Comprehensive therapy of TCM could enhance satisfaction of patients, improve entire recovery of function in avoid of anchylosis.

Elbow joint triad; postoperation; anchylosis; comprehensive therapy of TCM

R274.398.42

B

1004-2814（2015）06-0483-03

2015-03-16