敖國昆 李海斌 談志遠 李 強 渠海賢

覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療肝移植術(shù)后肝動脈假性動脈瘤

敖國昆①李海斌①談志遠①李 強①渠海賢①

目的：總結(jié)覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療肝移植術(shù)后肝動脈假性動脈瘤的初步經(jīng)驗。方法：對4例肝移植術(shù)后肝動脈假性動脈瘤患者行動脈造影檢查，覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療。結(jié)果：所有患者肝動脈假性動脈瘤均通過動脈造影明確診斷。2例患者經(jīng)覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療痊愈，1例患者經(jīng)覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療1周后出現(xiàn)內(nèi)漏，經(jīng)植入裸支架和瘤腔栓塞治療痊愈。1例覆膜支架植入失敗。結(jié)論：覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是治療肝移植后肝動脈假性動脈瘤的有效方法。

覆膜支架腔；肝動脈假性動脈瘤；肝移植

[First-author’s address] Department of Radiology, The No. 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China.

目前，肝臟移植術(shù)已成為治療多種終末期重癥肝臟疾病的重要手段，而血管并發(fā)癥，特別是肝動脈并發(fā)癥是導(dǎo)致器官移植失敗的重要原因[1-2]。

肝動脈假性動脈瘤(hepatic artery pseudo aneurysm，HAPA)是肝移植術(shù)后一種罕見并發(fā)癥，一旦破裂出血，病死率可高達86%[3-4]。本研究回顧性分析4例肝移植術(shù)后HAPA患者的覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療資料，并對其治療方法和療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2002年4月至2013年4月在解放軍第309醫(yī)院施行肝移植的621例(其中再次肝移植6例)患者資料。肝移植術(shù)后發(fā)生HAPA破裂出血4例，其中男性3例，女性1例；年齡42～61歲，平均年齡51歲。2例因肝硬化肝癌行移植手術(shù)，術(shù)前行肝動脈栓塞治療；2例為亞急性重癥肝炎肝硬化行移植手術(shù)，術(shù)后常規(guī)三聯(lián)免疫抗排斥治療，免疫抑制方案為他克莫司＋霉酚酸酯＋糖皮質(zhì)激素。4例患者均出現(xiàn)腹腔大出血，其中2例合并膽管出血；1例合并膽道狹窄，2例合并膽漏；3例合并腹腔感染。

1.2 治療方法

(1)采用Seldinger技術(shù)，將5F Cobra導(dǎo)管插入腹腔動脈干開口行數(shù)字減影血管造影(DSA)后，行選擇性肝總動脈造影，顯示動脈假性動脈瘤征象以明確診斷。

(2)將6F多用途導(dǎo)引導(dǎo)管選擇性插入肝總動脈，用3 F微導(dǎo)管穿過假性動脈瘤至遠端肝動脈，經(jīng)微導(dǎo)管交換插入3 m交換微導(dǎo)絲至盡量遠肝動脈分支，經(jīng)微導(dǎo)絲植入覆膜支架3.5 mm×19 mm，3.5 mm×23 mm(Jostent GraftMaster，Abbott公司)，使支架覆蓋假性動脈瘤漏口，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影無造影劑進入瘤腔，復(fù)查造影檢查出血動脈瘤腔是否被完全栓塞后和肝動脈顯影情況。

2 結(jié)果

2.1 DSA造影結(jié)果

DSA造影顯示，有4例患者均成功完成DSA動脈造影檢查，造影均清楚顯示假性動脈瘤。4例動脈瘤均位于肝動脈吻合口，瘤體直徑為1.2～2.0 cm，瘤腔形態(tài)為類圓形，其內(nèi)未見充盈缺損。3例可見肝動脈側(cè)壁有局限的瘤頸，造影劑通過瘤頸進入瘤腔，1例瘤體累及動脈全段，造影劑通過瘤體使遠端分支顯影，1例見有造影劑外溢。

2.2 介入治療

通過介入治療，有3例側(cè)壁有局限瘤頸的患者均成功植入覆膜支架，后續(xù)造影可見動脈瘤未顯影，肝動脈通暢(如圖1所示)。

圖1 肝動脈局限瘤患者DSA造影圖

介入治療中有1例支架置入后1周再次出血，造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成閉塞，造影劑經(jīng)支架邊緣進入瘤腔，再次植入較長裸支架，經(jīng)支架側(cè)孔插入微導(dǎo)管進入瘤腔用微彈簧圈栓塞，復(fù)查造影見出血動脈瘤腔被完全栓塞后出血停止，肝動脈顯影良好(如圖2所示)。

圖2 置入支架后肝動脈DSA造影圖

介入治療中有1例瘤體累及動脈全段患者，因瘤體大，遠端為多個分支，支架無法固定和完全覆蓋全段瘤體而手術(shù)失敗(如圖3所示)。

圖3 瘤體累及動脈全段患者肝動脈DSA造影圖

2.3 預(yù)后隨訪

3例患者經(jīng)覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療后止血成功，2例隨訪5年無復(fù)發(fā)出血，肝功能良好；1例因膽道多發(fā)狹窄和梗阻半年后死亡；l例覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療失敗，行動脈栓塞治療，術(shù)后因多臟器衰竭死亡。覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療成功率為75%。

3 討論

以往HAPA大出血的治療以外科手術(shù)為主，由于外科治療創(chuàng)傷大、患者剛接受了肝移植手術(shù)，部分又合并有膽瘺和感染，近期再行手術(shù)患者難以接受[5]；選擇性動脈瘤腔內(nèi)栓塞易造成肝動脈主干閉塞，有可能導(dǎo)致肝功能衰竭，造成移植手術(shù)的失敗，單純采用裸支架無法閉塞瘤腔[6-7]。覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是利用覆膜支架將載瘤動脈和動脈瘤腔完全隔絕，瘤腔內(nèi)壓力降低，血流停止，動脈瘤腔內(nèi)血栓形成而自行閉塞，并能保持肝動脈血流通暢，避免致命性肝壞死，是治療的有效手段，但對其療效和手術(shù)成功率目前尚無大宗病例報道[8]。本組4例中有1例手術(shù)失敗，1例仍需后續(xù)介入處理，因此對覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的難點及對策進行討論。

3.1 動脈穿刺點的選則

常規(guī)肝動脈造影選側(cè)股動脈穿刺入路，但由于移植肝動脈比較迂曲，動脈瘤頸部常有狹窄，而覆膜支架順應(yīng)性較差，需將導(dǎo)引導(dǎo)管插至肝總動脈才能保證支架順利到位，常規(guī)多用途導(dǎo)引導(dǎo)管選擇性插入肝總動脈困難，有報道經(jīng)橈動脈入路，本組有2例選擇肱動脈入路，可應(yīng)用較粗的導(dǎo)引導(dǎo)管，支撐力較強，進入肝總動脈順利，為進一步植入支架提供了保障。

3.2 支架的選擇

因適用直徑的覆膜支架最長為23 mm，在支架選擇上要求長度以覆蓋動脈瘤上下兩端盡量長為宜，但盡量避免將支架兩端頂在迂曲的動脈壁上形成銳角造成狹窄。支架的直徑應(yīng)大于載瘤動脈直徑的10%～20%，以保證覆膜支架與載瘤動脈壁緊密貼附，減少覆膜支架移位及內(nèi)漏等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

3.3 支架的植入

肝移植供體和受體動脈直徑不一致，差距較大時應(yīng)特別注意。本組均為供體段動脈纖細，可選擇支架直徑大于受體動脈直徑的10%，首先用一般壓力釋放支架略大于供體動脈直徑后，后撤球囊在支架近端再次較高壓力擴張，使支架近端直徑增大，以保證覆膜支架與近端動脈壁緊密貼附。局部感染是導(dǎo)致假性動脈瘤的重要因素，合并有膽瘺和感染的病例，常有病變段動脈狹窄迂曲，動脈壁水腫，覆膜支架較粗順應(yīng)性差通過時可造成新的損傷，因此通過病變段時應(yīng)輕柔，如有阻力可緩慢旋轉(zhuǎn)通過[10]。

3.4 內(nèi)漏的處理

本研究中l(wèi)例覆膜支架置入后1周復(fù)發(fā)出血，再次造影發(fā)現(xiàn)支架近端有內(nèi)漏，對比劑進入瘤腔顯影，由于漏口小于治療前，動脈迂曲明顯，覆膜支架通過困難無法再次植入覆膜支架，先將微導(dǎo)管經(jīng)漏口插入瘤腔行彈簧圈栓塞治療，但后續(xù)造影發(fā)現(xiàn)漏口段肝動脈閉塞，肝動脈植入裸支架，經(jīng)支架側(cè)孔將微導(dǎo)管插入瘤腔行彈簧圈栓塞治療取得良好療效，動脈瘤閉塞，肝動脈通暢。提示瘤腔彈簧圈栓塞治療有效，但需植入裸支架保持動脈通暢。

3.5 治療失敗原因

本研究中有1例患者治療失敗，其原因為瘤體累及動脈全段且瘤體大，支架長度有限無法固定于動脈瘤兩端的肝動脈，雖行肝動脈栓塞治療但仍失敗，故此類患者應(yīng)選擇外科手術(shù)治療。

4 結(jié)語

覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是治療肝移植后肝動脈假性動脈瘤的有效方法，動脈造影能夠明確其診斷結(jié)果。

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The endovascular repair with stent graft for hepatic arterial pseudoaneurysm after liver transplantation

AO Guo-kun, LI Hai-bin, TAN Zhi-yuan, et al
China Medical Equipment,2015,12(2):59-62.

Objective: To summarize arteriography the preliminary in experience of endovascular repair with stent graft for hepatic arterial pseudoaneurysm after liver transplantation. Methods: Four patients with hepatic arterial pseudoaneurysm after liver transplantation were received hepatic angiography examination and stent graft implantation to repair artery. Results: All patients were diagnosed by hepatic angiopraphy. 2 cases were recovered after stent graft placement. 1 case arose internal leak after treatment one week later and recovered by stent placement and pseudoaneurysm embolization. 1 case was failed to place stent graft. Conclusion: The endovascular repair with stent graft is effective for hepatic arterial pseudoaneurysm after liver transplantation. Arteriography can confirm the diagnostic results.

Stent graft; Hepatic arterial pseudoaneurysm; Liver transplantation

1672-8270(2015)02-0059-04

R735.7

A

敖國昆,男,(1963- ),碩士，主任醫(yī)師。解放軍第309醫(yī)院放射科，從事介入診療工作。

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.02.019

2014-05-22

①解放軍第309醫(yī)院放射科 北京 100091