董寶鐵　高偉　周振東

[摘 要] 目的：比較動(dòng)力髖螺釘（DHS）與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效。方法：隨機(jī)選擇我院2008年12月至2012年1月收治的60例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，分為觀察組和對(duì)照組，觀察組30例采用PFNA治療，對(duì)照組30例采用DHS治療，觀察兩組患者手術(shù)情況、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、療效、骨折愈合時(shí)間。結(jié)果：所有入選病例均獲得12至18個(gè)月以上有效隨訪，結(jié)果顯示PFNA組優(yōu)良率為96.67%（29/30），與DHS組的90.00%（27/30）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但是觀察組手術(shù)時(shí)間（70.73±2.84）min短于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（97.56±2.25）min（P<0.05）；術(shù)中出血量觀察組（181.34±25.68）mL，明顯少于DHS組的（332.33±18.84）mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：PFNA治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)療效與DHS相當(dāng)，但PFNA治療較DHS出血量少，手術(shù)時(shí)間明顯較短，而且患者并發(fā)癥少，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

[關(guān)鍵詞] 高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；動(dòng)力髖螺釘；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；內(nèi)固定系統(tǒng)

中圖分類號(hào)：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）02-086-03

DOI：10.11876/mimt201502032

股骨粗隆間骨折為老年患者常見骨折類型之一，臨床手術(shù)目的是盡可能使股骨復(fù)位，恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，加強(qiáng)內(nèi)固定并可以讓患者早期活動(dòng)，同時(shí)減少甚至避免并發(fā)癥發(fā)生。動(dòng)力髖螺釘目前已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定型股骨粗隆骨折患者治療，且取得良好臨床療效。但對(duì)于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，對(duì)固定方法的選擇還存在不同看法[1-2]。本研究旨在研究防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）與動(dòng)力髖螺釘（DHS）兩種固定方法治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效及并發(fā)癥等情況，為高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療方法選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇我院2008年12月至2012年1月收治高齡股骨粗隆間骨折擇期手術(shù)患者60例為研究對(duì)象?；颊邆笾潦中g(shù)時(shí)間2～8d，平均4.3d。將60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例，分別采用PFNA固定（PFNA組）和DHS固定（DHS組）。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、骨折部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

入院后，內(nèi)科協(xié)助治療內(nèi)科疾病，排除手術(shù)禁忌癥，同時(shí)術(shù)前邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，討論評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。所有患者均在傷后2～8 d（平均4.3 d）手術(shù)。

1.2.1 DHS組 采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻?；紓?cè)臀部墊高；顯露骨折處外側(cè)及前內(nèi)側(cè)，采用手法+撬撥+牽引復(fù)位；于大粗隆上2cm至粗隆下10cm做外側(cè)切口，暴露大粗隆及其下方的股骨外側(cè)骨面。以大粗隆頂點(diǎn)下方2～3cm外側(cè)皮質(zhì)前后中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，在135°股骨頸干角定位器引導(dǎo)下，鉆入直徑2.5mm內(nèi)固定導(dǎo)針，正位導(dǎo)針沿股骨頸長(zhǎng)軸平行，側(cè)位于股骨頸長(zhǎng)軸正中，透視位置良好后，經(jīng)擴(kuò)孔和攻絲再擰入螺釘。放置鋼板于股骨正外側(cè)并與股骨長(zhǎng)軸平行，依據(jù)鋼板的螺孔鉆孔，分別擰入皮質(zhì)骨螺釘，放置引流。

1.2.2 PFNA組 體位和麻醉方法同DHS組，術(shù)者給患者牽引復(fù)位，健肢外展，軀干和患肢內(nèi)收，使患髖屈曲15°，在C臂X 線機(jī)監(jiān)測(cè)復(fù)位滿意后進(jìn)行手術(shù)，以大粗隆上做5cm長(zhǎng)斜切口為入點(diǎn)，鈍性分離外展肌后觸及大粗隆尖部，在其頂端前1/3 偏內(nèi)側(cè)用開口器開口，置導(dǎo)絲于髓腔，C 臂監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后將PFNA主釘置入合適深度，安裝導(dǎo)向器，沿導(dǎo)向器將螺旋刀片打入股骨頸內(nèi)并將其鎖定，安裝遠(yuǎn)端鎖釘，放置引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)患者抗感染治療3～5d，低分子肝素鈣注射預(yù)防下肢深靜脈血栓；2～3d內(nèi)根據(jù)情況拔除引流管。術(shù)后24h開始下肢被動(dòng)活動(dòng)，48h主動(dòng)做股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)。2周拆線，每4周復(fù)查X線片，有骨折愈合跡象患者開始進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，對(duì)于骨折愈合患者進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部無壓痛及縱向叩擊痛；（2）局部無異?；顒?dòng)；（3）X線片示骨折處有連續(xù)性骨痂生；（4）下肢不扶拐能平地連續(xù)行走3min。

1.4 隨訪及療效觀察

對(duì)兩組患者進(jìn)行為期12～18個(gè)月隨訪，密切關(guān)注患者并發(fā)癥，并對(duì)其康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)，隨訪過程中無有患者失訪。術(shù)后第6個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[3-4]：優(yōu)：骨折愈合，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分≥90；良：骨折愈合，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分80～89；中：骨折愈合，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分70～79；差：骨折愈合，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分≤70。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)出血量少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組傷口恢復(fù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組術(shù)中骨折1例、發(fā)生髖內(nèi)翻畸形1例、退釘固定物失效1例，不良發(fā)生率為10.00%（3/30）；觀察組術(shù)后發(fā)生再骨折1例，發(fā)生率為3.33%（1/30）。兩組均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2.3 兩組患者臨床療效比較

接受治療半年后觀察組優(yōu)良率為90%，對(duì)照組為86.67%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

股骨粗隆間骨折好發(fā)生于老年人。臨床多主張手術(shù)治療，以獲得更好的生活質(zhì)量。目前治療方法主要分為髓內(nèi)固定及髓外固定兩大類[5-7]，本研究就臨床中典型治療方法PFNA及DHS進(jìn)行觀察。

DHS固定為髓外固定方法，其缺點(diǎn)是（1）手術(shù)創(chuàng)傷大；（2）手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；（3） 出血較多；（4）容易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮并出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、釘切割股骨頭、鋼板斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；（5）易出現(xiàn)髖內(nèi)翻。因此有學(xué)者提出對(duì)于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折采用DHS而對(duì)于非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者應(yīng)避免使用DHS以減少并發(fā)癥發(fā)生，而且由于DHS手術(shù)操作時(shí)不可避免采用切開復(fù)位，對(duì)于局部組織血運(yùn)的破壞以及術(shù)中出血量明顯大于PFNA[8]。

PFNA 是最新改良的髓內(nèi)固定方法，主釘設(shè)計(jì)符合股骨解剖、置入方便、能有效避免應(yīng)力集中；手法是自大轉(zhuǎn)子間置入，操作簡(jiǎn)便，對(duì)股骨頭血運(yùn)影響小；使用螺旋刀片成角穩(wěn)定性高，刀片表面積大，逐漸增大的內(nèi)芯直徑，能通過置入填壓松質(zhì)骨，適用于骨質(zhì)疏松患者；而且螺旋刀片單片還具有自動(dòng)鎖定功能，防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)；骨折復(fù)位后，可以早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥[9]。應(yīng)用該方法治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，優(yōu)點(diǎn)包括（1）中心性固定，穩(wěn)定系數(shù)高，臥床時(shí)間短；（2）創(chuàng)面小，出血少；（3）操作簡(jiǎn)便，減少臀部外展肌群損傷，使手術(shù)時(shí)間縮短；（4）不一定必須骨折解剖復(fù)位，充分保護(hù)骨折周圍血運(yùn)，有利于骨折愈合。

綜上所述，本觀察結(jié)果說明PFNA 在不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折治療上療效優(yōu)于DHS，與劉建斌等[10-12] 研究結(jié)果一致。PFNA治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、防旋轉(zhuǎn)、防切割等優(yōu)點(diǎn)，是治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折理想方式。

參 考 文 獻(xiàn)

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