宿濛　秦寶麗

[摘 要] 目的：探討樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC）并細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine induced killers，CIK）聯(lián)合培養(yǎng)體內(nèi)回輸技術(shù)聯(lián)合奧沙利鉑（L-OHP）、吉西他濱（GEM）化療治療進(jìn)展期中央型非小細(xì)胞癌肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的近遠(yuǎn)期臨床療效。方法：研究入選2010年7月-2011年12月間收治的78例進(jìn)展期中央型NSCLC患者為研究對象，據(jù)隨機(jī)數(shù)字分為觀察組（40例）和對照組（38例），對照組給予L-OHP+GEM 4周期化療方案，觀察組在此基礎(chǔ)上于化療間隙給予DC-CIK細(xì)胞回輸治療，對比兩組近期療效、毒副反應(yīng)并2年生存率。結(jié)果：治療結(jié)束2個月后，觀察組KPS評分（79.2±5.7）明顯高于對照組（76.5±5.3） （t=2.164 P=0.034）。觀察組近期總有效率（72.5%）、臨床總獲益率（90.0%）均高于對照組水平（52.6%、78.9%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.294 P=0.070、χ2=1.829 P=0.176）。兩組毒副反應(yīng)類型及發(fā)生率相近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療結(jié)束后隨訪24個月，觀察組平均生存時間（19.4±0.9）月 vs.（17.2±1.0）月、2年生存率（57.5%vs.39.5%）均高于對照組，平均生存時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.223 P<0.001）。Log-rank檢驗(yàn)顯示兩組生存時間分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.810 P=0.094）。結(jié)論：DC-CIK技術(shù)聯(lián)合化療較之姑息性化療治療進(jìn)展期中央型NSCLC能在不增加毒副反應(yīng)基礎(chǔ)上，提高患者生活質(zhì)量與療效，并有延長患者生存時間，提高遠(yuǎn)期生存率趨勢。

[關(guān)鍵詞] 非小細(xì)胞肺癌；中心型肺癌；樹突狀細(xì)胞；細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞；生存率

中圖分類號：R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）02-031-04

DOI：10.11876/mimt201502011

非小細(xì)胞癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌發(fā)病率的70%-80%，進(jìn)展期中央型肺癌因解剖因素很少有切除可能，主要依賴姑息性化療或放療治療。而放療可增加化療藥物毒性，化療又可加重放療帶來的放射性損傷，無論是化療還是放療臨床有效率仍不盡如人意[1]。癌癥發(fā)生與發(fā)展與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)，機(jī)體免疫監(jiān)視功能受損則無法識別和清除惡變[2]。近年過繼免疫生物療法逐步應(yīng)用于癌癥治療，該療法通過將細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞（cytokine induced killer cell，CIK）回輸患者體內(nèi) 來增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，殺傷腫瘤細(xì)胞。其中，以樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）、CIK細(xì)胞聯(lián)合培養(yǎng)回輸體內(nèi)抗腫瘤活性最強(qiáng)[3]。筆者近年來采用DC-CIK技術(shù)聯(lián)合化療治療進(jìn)展期中央型NSCLC，并進(jìn)行了隨機(jī)對照隨訪研究，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本院2010年7月-2011年12月間收治78例進(jìn)展期中央型NSCLC患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺病理檢查確診為中心型肺癌，國際抗癌聯(lián)盟TNM分級Ⅲ期或以上，Karnofsky（KPS）評分60分以上，既往未接受放化療治療者且預(yù)計生存期6個月以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前凝血功能、肝腎功能異常者，治療方案不耐受者，失訪病例。78例患者中男42例，女36例，年齡4469歲，平均（57.2±5.5）歲；腺癌33例、鱗癌22例、鱗腺癌15例、肉瘤樣癌8例。78例患者據(jù)入組順序按照電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字分為觀察組（40例）、對照組（38例），兩組患者入組基礎(chǔ)信息對比組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方案

患者治療方案均獲得本人知情同意，并爭得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組化療方案為L-OPH（5mg/支，賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130004）130mg/m2加5% GS 500mL靜脈3h內(nèi)滴注，第1d。GEM（200mg/支，法國禮來有限公司生產(chǎn)，注冊證號H20100300） 1200mg/m2 加0.9% NS 150mL靜滴30min第1d，第8d。每28d為1化療周期，連續(xù)化療4個周期。觀察組在此基礎(chǔ)上給予DC-CIK生物免疫療法[4]。具體為：化療前1d通過細(xì)胞分離機(jī)與淋巴細(xì)胞分離液獲取患者本人外周血單個核細(xì)胞。DC細(xì)胞培養(yǎng)：經(jīng)淋巴細(xì)胞分離液密度梯度離心獲得外周血單個核細(xì)胞，經(jīng)RPMI1640培養(yǎng)液洗滌，置于BTN 無血清培養(yǎng)基中混懸，在 37℃、5% CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng) 4 h后加入GM-CSF（1000 U/mL）和I L-4 （ 5000 U/mL） 繼續(xù)培養(yǎng)，每隔2d換液1 次，第5 d加入TNF-α （500U/mL）誘導(dǎo)成熟DC。CIK細(xì)胞培養(yǎng)：分離后淋巴細(xì)胞加入重組人IFN-γ（1 000 U/mL）和10%AB 型人血清RPMI1640培養(yǎng)液，24 h后加入小鼠抗人CD3單抗（100 ng/mL）、IL-2（1000 U/mL），以后隔天半量換液維持培養(yǎng)。DC-CIK 細(xì)胞聯(lián)合培養(yǎng)：收獲第7dDC 細(xì)胞及CIK 細(xì)胞按按1∶5計數(shù)混合培養(yǎng)3d，隔天補(bǔ)加IL-2（1000 U/mL）培養(yǎng)液。在化療周期間隔第2、4、6、8、10d，將DC-CIK細(xì)胞用100mL0.9% NS液回輸體內(nèi)，每次回輸細(xì)胞4～5×109個，5次為1療程，使用4個療程。治療過程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功損害等對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

近期臨床療效判定[5]：治療結(jié)束2個月后復(fù)查胸部CT據(jù)WHO實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)判定近期化療效果?？傆行Ю龜?shù)=CR數(shù)+PR數(shù)，臨床獲益例數(shù)=CR數(shù)+PR數(shù)+SD數(shù)。

毒副反應(yīng)：每個治療周期常規(guī)監(jiān)測臨床生化指標(biāo)并記錄藥物毒性反應(yīng)，參照NCI-CTCAE（National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events） 3.0版標(biāo)準(zhǔn)評價治療期間藥物毒副反應(yīng)。

生存率：自治療結(jié)束后隨訪24個月，計算生存期、生存率，生存期以到死亡或隨訪結(jié)束為止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)由Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫并用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間定量資料平均數(shù)用x±s表示，定量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，構(gòu)成比數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)或fisher精確概率法，等級數(shù)據(jù)比較采用Wilcoxon-W秩和檢驗(yàn)，生存時間計算采用Kaplan-Meier法，α取雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05視為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

治療結(jié)束2個月后，患者胸痛、胸悶癥狀不同程度好轉(zhuǎn)；觀察組生活質(zhì)量得分（KPS評分）明顯高于對照組（P<0.05），兩組近期療效構(gòu)成不同（P<0.05），觀察組總有效率、臨床總獲益率均高于對照組水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 毒副反應(yīng)

兩組治療期間毒副反應(yīng)見表2。經(jīng)對癥支持，兩組均無因毒副反應(yīng)退出病例；兩組毒副反應(yīng)類型及發(fā)生率相近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 生存率分析

治療結(jié)束后隨訪24個月，觀察組平均生存時間、中位生存時間、1年及2年生存率均高于對照組，其中平均生存時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3；Log-rank檢驗(yàn)顯示兩組總體生存時間分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.810 P=0.094），見圖1。

3 討論

Ⅲ期中心性NSCLC治療主要依賴于化療或放療。以鉑類藥物為核心，聯(lián)合吉西他濱、長春瑞濱、多西他賽、足葉乙甙等藥物組合方案是治療進(jìn)展期NSCLC一線方案[6]。筆者選用O-LHP+GEM中，O-LHP是第三代鉑類化合物，通過與DNA結(jié)合形成鉑化加合物，抑制腫瘤細(xì)胞DNA合成及修復(fù)。GEM為核苷酸還原酶抑制劑，主要作用于細(xì)胞周期中DNA合成期，促進(jìn)DNA鏈斷裂，抑制DNA合成及通過細(xì)胞毒作用促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡[7]。文獻(xiàn)報道O-LHP+GEM姑息性化療治療晚期NSCLC有效率也僅為46.2-57.2%[8]，本研究為52.6%。近年研究表明T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞在免疫監(jiān)視、殺傷腫瘤細(xì)胞方面具有關(guān)鍵作用，惡性腫瘤患者普遍免疫功能低下，加之放化療帶來骨髓抑制會加重患者免疫抑制，因此機(jī)體主動免疫抗腫瘤作用嚴(yán)重減弱[9]。因此，一種新治療手段—過繼性細(xì)胞免疫治療 （adoptive cell Immunotherapy，ACI） 逐步成為臨床繼手術(shù)、放療、化療后第4種治療手段。ACI是指將自身或同種異體免疫細(xì)胞在體外通過其他細(xì)胞因子激活并擴(kuò)增，將達(dá)到一定數(shù)量免疫細(xì)胞回輸患者體內(nèi)，在不損傷機(jī)體免疫系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能前提下，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，殺傷腫瘤細(xì)胞[10]。本研究即通過隨機(jī)對照研究，探討過繼免疫生物療法對肺癌療效。

ACI療法中，CIK 細(xì)胞是迄今為止已知最具腫瘤殺傷活性細(xì)胞毒性T細(xì)胞。CIK細(xì)胞是人外周血單個核細(xì)胞在體外經(jīng)多種細(xì)胞因子刺激后獲得一群異質(zhì)性細(xì)胞，該細(xì)胞表面可以表達(dá) CD3 和 CD56 這2種膜蛋白分子，兼有T淋巴細(xì)胞溶瘤活性和NK細(xì)胞非MHC限制性殺瘤特點(diǎn)。CIK細(xì)胞體外培養(yǎng)細(xì)胞表型發(fā)生變化，其細(xì)胞毒活性與增值能力大為增強(qiáng)，且對人體骨髓干細(xì)胞和造血祖細(xì)胞幾乎沒有毒性，因而在腫瘤生物治療上表現(xiàn)出強(qiáng)大優(yōu)勢。CIK細(xì)胞進(jìn)人體內(nèi)活化后可以分泌IL-2、IL-6、TNF-a等多種細(xì)胞因子，此類因子可直接發(fā)揮細(xì)胞毒作用，并可誘導(dǎo)癌細(xì)胞表達(dá)Fas和FasL細(xì)胞表面分子，加速細(xì)胞凋亡。體外實(shí)驗(yàn)表明CIK細(xì)胞能誘導(dǎo)并加速人肺癌細(xì)胞株A549早期凋亡[11]。CIK細(xì)胞在體內(nèi)受到其他因子刺激后，可以將胞漿顆粒釋放到胞外，而促進(jìn)癌細(xì)胞裂解[12]。DC細(xì)胞是目前功能最強(qiáng)專職抗原提呈細(xì)胞，成熟DC可通過Ⅱ型組織相容性抗原等途徑呈遞腫瘤抗原，誘導(dǎo)特異性免疫反應(yīng)，抵制腫瘤細(xì)胞免疫逃逸。它既可有效誘導(dǎo)靜止T細(xì)胞增殖，也可促進(jìn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和輔助性T淋巴細(xì)胞生成[13]。將具有腫瘤抗原提呈能力DC細(xì)胞與細(xì)胞毒效應(yīng)CIK細(xì)胞聯(lián)合培養(yǎng)，理論上可明顯提高CIK細(xì)胞毒活性。體外抗腫瘤研究表明DC-CIK細(xì)胞聯(lián)合培養(yǎng)較CIK細(xì)胞表達(dá)更高水平CD3+/CD56+、CD3+/CD8+比例，患者免疫水平顯著提高[14]。

劉芳等[15]報道CIK細(xì)胞回輸聯(lián)合培美曲塞二鈉兩周期化療方案治療晚期NSCLC，總體有效率（69.7% vs.32.1%）遠(yuǎn)高于單藥培美曲塞二鈉化療組。鄭林靜等[16]通過DC-CIK培養(yǎng)回輸聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑治療晚期肺癌，總體有效率達(dá)86.9%（40/46）。本研究中筆者在L-OHP+GEM姑息化療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用DC-CIK技術(shù)治療中心型NSCLC，療結(jié)束2個月后，觀察組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，且臨床總有效率、總獲益率分別較之對照組提高了近20個、12個百分點(diǎn)，與上述結(jié)果相近；觀察組平均生存時間較對照組延長了2個月，2年生存率提高了18個百分點(diǎn)，說明伴隨患者體內(nèi)免疫狀態(tài)改善，化療療效與預(yù)后均有所改善。除發(fā)熱外兩組毒副反應(yīng)類型及發(fā)生率相近，觀察組發(fā)熱發(fā)生率（22.5%）高于對照組（10.5%）水平，可能與細(xì)胞離心分離時清洗不徹底或與患者過敏有關(guān)，但發(fā)熱癥狀多數(shù)較輕，均表現(xiàn)為一過性，未影響到序貫治療。

綜上所述，DC-CIK技術(shù)聯(lián)合化療較之姑息性化療治療進(jìn)展期中央型NSCLC能在不增加毒副反應(yīng)基礎(chǔ)上，提高患者生活質(zhì)量與療效，并有延長患者生存時間，提高遠(yuǎn)期生存率趨勢。

參 考 文 獻(xiàn)

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