張錦

低價(jià)藥漲價(jià)已是不爭(zhēng)的事實(shí)

看得起病，享受到優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)，不再擔(dān)心自己被“宰”，這一直是很多老百姓的心愿。從今年6月1日起，全國(guó)藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開，由市場(chǎng)說(shuō)了算。人們普遍擔(dān)心，藥品價(jià)格放開后，會(huì)不會(huì)造成“一放就漲”的局面？盡管政府有關(guān)部門竭力解釋，藥價(jià)放開并不會(huì)導(dǎo)致藥價(jià)失控，但就低價(jià)藥品來(lái)說(shuō)，漲價(jià)是不可避免的，未來(lái)可能很難買到幾塊錢的低價(jià)藥了，這已成為不爭(zhēng)的事實(shí)。

就在藥價(jià)放開后的頭幾天，家住西安市桃園路的岳先生在藥店看見自己每天吃的地高辛片從原來(lái)的1瓶6.7元暴漲到68元時(shí)，不由得驚訝起來(lái)：“難道6月1日藥價(jià)放開后，藥品就可以這樣離譜地漲價(jià)？”岳先生稱，他患有心臟病，最近一直在吃地高辛片。此藥是上海一家企業(yè)生產(chǎn)的，多年來(lái)每瓶?jī)r(jià)格6.7元，可藥價(jià)放開后不久，竟然漲到了68元一瓶，規(guī)格、成分都一樣，都是0.25毫克x100片裝。

“這藥價(jià)漲了10倍，也太離譜了。”岳先生說(shuō)，不僅價(jià)格漲幅大，藥還不好買，他找了好幾家藥店都沒貨，可這種藥療效還不錯(cuò)，所以他還是忍痛買了1瓶，幸好每天只需要吃半片，1瓶能吃半年多，算下來(lái)每天的花費(fèi)倒也不多。盡管如此，他還是很擔(dān)心，國(guó)家從6月1日起放開了多數(shù)藥品的限價(jià)，如果藥品都像地高辛片這樣大漲的話，就太可怕了。

兩個(gè)多月后，記者在西安順天大藥房大慶路店里發(fā)現(xiàn)，地高辛片1瓶售價(jià)為90元。據(jù)店員說(shuō)，該藥半個(gè)月前賣60元，只有一個(gè)廠家生產(chǎn)，有的藥店嫌貴都不進(jìn)貨了。而西安市第九醫(yī)院藥劑科主任付聯(lián)強(qiáng)查詢后告訴記者，該院有地高辛片，售價(jià)是1瓶69元，進(jìn)價(jià)漲幅很大，以前醫(yī)院的售價(jià)是8元多，因?yàn)椴簧傩膬?nèi)科患者需要，所以醫(yī)院仍要進(jìn)貨。

杭州市蕭山區(qū)一個(gè)出生不到8個(gè)月的新生兒患上嬰兒痙攣癥，進(jìn)入浙江省兒童保健院進(jìn)行治療。醫(yī)生說(shuō)，用注射用促皮質(zhì)素（ACTH）是最有效的治療措施，但醫(yī)院沒藥，很多都是病人自己想辦法買藥。打電話向多家醫(yī)院詢問(wèn)無(wú)果后，孩子母親于今年8月15日將求助信息發(fā)到了微信朋友圈?？吹叫畔⒑螅錆h協(xié)和醫(yī)院心外科一陳姓主治醫(yī)師馬上在醫(yī)院內(nèi)部找藥，也無(wú)貨。他隨即轉(zhuǎn)發(fā)求助信息，多方尋找發(fā)現(xiàn)武漢基本無(wú)藥，而且全國(guó)多地相熟的醫(yī)學(xué)界人士都反映各自醫(yī)院也無(wú)藥。還好，最終有熱心人聯(lián)系得知上海醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司有藥，兩盒ACTH才終于送到了孩子父親手中。

福建有一名一歲多的嬰兒痙攣癥患者躺在漳州市一家醫(yī)院里，從春節(jié)開始他就斷藥了。他母親告訴媒體記者，之前幫忙買藥的人說(shuō)已經(jīng)買不到藥，“黃?！北緛?lái)同意以8000多元的價(jià)格賣給她兩盒ACTH，但猶豫之時(shí)，卻被別的患者家屬買走了。事實(shí)上，一盒ACTH正常只要7.8元。類似的嬰兒痙攣癥患者都面臨著同一種困境，患者家屬不停地在網(wǎng)上發(fā)帖找藥，患者家屬聚集的找藥QQ群、微信群也數(shù)不清。一位患者家屬稱，在北京一家大醫(yī)院患者需自己準(zhǔn)備28支ACTH才可以住院。

多年來(lái)，看病貴的問(wèn)題幾乎成為全體國(guó)人的痛點(diǎn)。一個(gè)感冒動(dòng)輒收費(fèi)成百上千，讓人感覺藥價(jià)之貴的背后，必然存在種種貓膩。雖然國(guó)家啟動(dòng)了多次醫(yī)藥改革，發(fā)展改革委實(shí)施過(guò)數(shù)十次降低藥價(jià)行動(dòng)，但都沒能達(dá)到目的，老百姓的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)依然沉重。故此，在意識(shí)到一味強(qiáng)制性降價(jià)的行政命令無(wú)法奏效后，有關(guān)部門決定使用市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)的手段，試圖切實(shí)降低藥價(jià)，這符合很多人的愿望。

可是，行政命令無(wú)法降低藥價(jià)，放開藥價(jià)就可以讓企業(yè)降價(jià)嗎？取消絕大部分藥品政府定價(jià)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)真的可以實(shí)現(xiàn)藥價(jià)回歸合理價(jià)位嗎？回答：未必如此。上世紀(jì)80年代末至1996年，國(guó)家首次放棄藥價(jià)管制，除極少數(shù)特殊藥品外，絕大部分藥物價(jià)格處于放開狀態(tài)。事實(shí)證明，藥價(jià)放開成為導(dǎo)致上世紀(jì)90年代末期開始看病貴的重要原因，醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域出現(xiàn)大量不正當(dāng)、不規(guī)范的競(jìng)爭(zhēng)行為。1996年開始，國(guó)家不得不著手對(duì)藥物價(jià)格進(jìn)行管制。故此，從歷史來(lái)看，如果一味放開藥價(jià)，完全放棄政府在監(jiān)管方面的責(zé)任，老百姓很有可能遭遇新一輪的藥價(jià)上漲。

“救命藥”斷供的無(wú)可奈何

低價(jià)藥的斷供早就存在了。2012年，一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)院的低價(jià)藥缺口高達(dá)342種。據(jù)市場(chǎng)的不完全統(tǒng)計(jì)，從2004年到2013年，已經(jīng)消失的低價(jià)藥包括維腦路通片、西地蘭、鹽酸環(huán)丙沙星膠囊、牙周寧片等10多種，平均每年都會(huì)有至少一種常見低價(jià)藥遭到企業(yè)停產(chǎn)，直至從市場(chǎng)上消失。低價(jià)藥一藥難求已是不爭(zhēng)的事實(shí)。比如治療過(guò)敏疾病的撲爾敏、治療腸胃不適的大黃碳酸氫鈉片、治療感冒的感冒清膠囊、解熱止痛藥去痛片、鹽酸金霉素眼膏……這些售價(jià)在十元以內(nèi)的低價(jià)藥，多年來(lái)在市場(chǎng)上已經(jīng)很難買到。

事實(shí)上，藥價(jià)一放開，低價(jià)藥斷供的趨勢(shì)將進(jìn)一步加劇。

“放線菌素D”是一種用于治療兒童常見的惡性實(shí)體瘤如腎母細(xì)胞瘤等的化療藥物。在世界衛(wèi)生組織發(fā)布的部分實(shí)體腫瘤診療指南中，“放線菌素D”被列入首選化療方案。這樣一種臨床急需的腫瘤化療藥，每支僅數(shù)十元，是名副其實(shí)的廉價(jià)“救命藥”。然而，近年來(lái)“放線菌素D”卻頻頻斷貨，許多急等治療的患者無(wú)藥可用，或者被迫選擇近6000元一支的國(guó)外替代藥。

今年8月間，在武漢市兒童醫(yī)院，泌尿外科十多名患腫瘤的孩子因“放線菌素D”斷貨，只能更換化療藥物。該科主任李爽稱，根據(jù)孩子腫瘤病情不同，會(huì)換上阿霉素等化療藥物。但令她擔(dān)心的是，新上的進(jìn)口藥物副作用相對(duì)大，患兒白細(xì)胞急劇下降、骨髓抑制，有的甚至?xí)霈F(xiàn)心肌被損、消化道不適等癥狀，而相應(yīng)產(chǎn)生的費(fèi)用則更高。

媒體記者發(fā)現(xiàn)，不僅在武漢，全國(guó)多家醫(yī)院都在面臨同樣的問(wèn)題。上海市兒童醫(yī)院半年多時(shí)間只用了300支“放線菌素D”，7月底全面斷貨。該院藥學(xué)部主管藥師一直在為一位西部地區(qū)的患兒四處尋找這一救命藥。近一個(gè)月的時(shí)間里，全國(guó)各地先后有多家醫(yī)院向北京協(xié)和醫(yī)院求助，該院的“放線菌素D”也在8月初斷貨了。

類似的還有治療高血壓的降壓0號(hào)，一片僅需一元錢，但好幾年前在藥店就沒有賣了。一個(gè)名為“格列苯脲”的降糖藥3元一瓶，每瓶100片，近幾年間藥店基本無(wú)供貨了。魚精蛋白2011年就在全國(guó)范圍內(nèi)出現(xiàn)斷供的緊張局面。作為心臟外科手術(shù)中的常用藥，魚精蛋白的價(jià)格大約11元/支，這一價(jià)格維持了十余年。因魚精蛋白斷貨，醫(yī)院不得不讓緊急搶救的病人先用。有媒體報(bào)道過(guò)，曾有患者家屬用原價(jià)300倍的價(jià)錢，私下采購(gòu)魚精蛋白。在心臟手術(shù)中用來(lái)控制血管痙攣的“罌粟堿”，效療好的磺胺藥人工合成抗生素、多粘菌素都曾出現(xiàn)緊缺的市場(chǎng)局面。

尤其是，黑市上的ACTH價(jià)格驚人。在一個(gè)有關(guān)嬰兒痙攣癥的QQ群里，群成員達(dá)到1944人，包括不少患者家屬及“黃?！?。一盒ACTH被炒到了4000元，相當(dāng)于正常價(jià)格的500多倍。一位藥品銷售商透露，一盒ACTH售價(jià)7.8元，利潤(rùn)只有2%，再加上需求量很少，很多廠商不愿意生產(chǎn)，分銷商也不愿意備貨。在醫(yī)院里，受長(zhǎng)期以來(lái)以藥養(yǎng)醫(yī)的體制弊端影響，一些醫(yī)院會(huì)選擇進(jìn)貴的替代藥而不是便宜藥。在備貨方面，因這些藥品需求量不是特別大，如果長(zhǎng)期備藥不用會(huì)造成浪費(fèi)，醫(yī)院就索性不進(jìn)貨。

可是，“黑市”中的救命藥從哪里來(lái)的？一位大型醫(yī)藥公司的銷售負(fù)責(zé)人告訴媒體記者，黑市里流出的真藥，絕大部分是“黃?！蓖ㄟ^(guò)一些醫(yī)藥公司、醫(yī)院的渠道弄出來(lái)的。業(yè)內(nèi)人士透露，一般是“黃?！蓖ㄟ^(guò)適用這個(gè)藥的其他病癥，將藥品開出來(lái)，或者跟一些醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥公司工作人員私下操作獲得藥品。

苦等不來(lái)的救命藥，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，可謂望眼欲穿。若一味苦熬，則后果難以預(yù)料。若用國(guó)外天價(jià)替代品，副作用將給患者帶來(lái)多大的傷害，且價(jià)格昂貴一般家庭又如何負(fù)擔(dān)得起？其實(shí)，頻頻斷供的廉價(jià)救命藥，又何止以上幾種？據(jù)相關(guān)部門對(duì)12個(gè)城市42家三甲醫(yī)院臨床用藥的調(diào)查顯示，近些年來(lái)廉價(jià)救命藥短缺情況嚴(yán)重，品種高達(dá)342種。按中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)家協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德的說(shuō)法，廉價(jià)救命藥品正以每年幾十種的速度消失。

此類被公眾稱之為“被斷供”的救命藥品，對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，因?yàn)闊o(wú)利可圖，顯然缺乏原動(dòng)力；但對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，卻因其不可替代性，而成為維生的唯一希望。藥企因其逐利性而做出的取舍，或許收獲了更多的盈利，但無(wú)疑丟掉了藥企的“良心”。試想，如果我們的各個(gè)醫(yī)院及大小藥店，藥架上擠滿的皆是利潤(rùn)豐厚的高價(jià)藥，再也尋不見廉價(jià)救命藥的影蹤，那還是諸多藥企信誓旦旦所謂的“做良心藥”嗎？如果醫(yī)院的急救手術(shù)臺(tái)上，因等不來(lái)救命藥，而眼睜睜看著生命遠(yuǎn)去，又該誰(shuí)來(lái)為此擔(dān)責(zé)？

藥價(jià)放開更需有效的監(jiān)管

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，放開藥品價(jià)格管制，由市場(chǎng)決定藥品定價(jià)，確是一種必然。與此同時(shí)也必須意識(shí)到的，藥品畢竟具有不同于其他一般商品的特殊性。顯而易見的是，如果藥品價(jià)格出現(xiàn)較大幅度的上漲，必然會(huì)導(dǎo)致患者吃不起藥，治不好病，勢(shì)必影響人民群眾的健康保障水平。正因?yàn)槿绱?，在放開藥品價(jià)格管制的同時(shí)，保障絕大部分藥價(jià)不會(huì)上漲，應(yīng)是一種硬性要求。

藥價(jià)改革市場(chǎng)化對(duì)專利藥、創(chuàng)新藥、獨(dú)家品種是利好，但這要看政策如何落地實(shí)施，畢竟藥品從企業(yè)流通到患者手中，需要經(jīng)歷多道關(guān)卡，實(shí)施起來(lái)肯定會(huì)遇到諸多阻礙。比如，目前醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，其價(jià)格形成需要多部門協(xié)調(diào)：發(fā)改委及省級(jí)物價(jià)部門制定最高零售價(jià)，省級(jí)招標(biāo)部門招標(biāo)形成實(shí)際供貨價(jià)，企業(yè)藥品進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行成本加成銷售，醫(yī)保部門按照藥品醫(yī)保等級(jí)分別予以報(bào)銷，部分地區(qū)還存在醫(yī)院二次議價(jià)的情況。由于醫(yī)院對(duì)藥品價(jià)格的形成起著重要作用，在沒有破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的前提下，藥價(jià)很難放開。畢竟，這是新體系替換舊體系的過(guò)程，真正要落實(shí)到位需要很多配套政策的不斷完善。

放開藥品市場(chǎng)價(jià)格以后，政府部門如何依法監(jiān)管藥品市場(chǎng)，是一個(gè)嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)。毫無(wú)疑問(wèn)，放開藥品市場(chǎng)價(jià)格，不等于藥商想漲價(jià)就漲價(jià)，政府部門也不是對(duì)藥品市場(chǎng)價(jià)格不聞不問(wèn)，任其發(fā)展。監(jiān)管部門憑什么來(lái)判斷藥商的漲價(jià)是否合理呢？對(duì)藥商亂漲價(jià)行為的懲罰，怎樣才能讓藥商心服口服？對(duì)藥品合理的漲價(jià)行為又如何說(shuō)服患者及公眾呢？由此可見，藥品價(jià)格放開以后，監(jiān)管的擔(dān)子更重了，責(zé)任更大了，工作難度也更大了，主要是對(duì)監(jiān)管部門依法監(jiān)管市場(chǎng)價(jià)格問(wèn)題的要求更高了。如果政府部門不能嚴(yán)格依法監(jiān)管，面對(duì)藥商亂漲價(jià)，不但調(diào)查不出問(wèn)題，解決不了藥價(jià)放開后的市場(chǎng)混亂問(wèn)題，導(dǎo)致藥品濫漲價(jià)盛行，市場(chǎng)價(jià)格失序，損害患者利益，市場(chǎng)監(jiān)管也始終走不出“一管就死，一放開就亂”的怪圈。

隨著藥品價(jià)格改革的深入，取消藥品政府定價(jià)，通過(guò)醫(yī)?？刭M(fèi)和招標(biāo)采購(gòu)，藥品實(shí)際交易價(jià)格由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。其中，醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，由醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格合理形成。專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)的中成藥等市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分的藥品，建立多方參與的談判機(jī)制形成價(jià)格。進(jìn)而言之，占據(jù)中國(guó)龐大藥品市場(chǎng)23%份額的政府定價(jià)產(chǎn)品，將正式放開“計(jì)劃”定價(jià)形式，交由市場(chǎng)來(lái)決策。

首先，是實(shí)行分類采購(gòu)，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)確定藥品采購(gòu)價(jià)格，對(duì)多家生產(chǎn)、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)充分的藥品，實(shí)行網(wǎng)上集中采購(gòu)；對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分的藥品，建立多方參與的價(jià)格談判機(jī)制；對(duì)臨床必需、用量小、市場(chǎng)供應(yīng)短缺的藥品，由國(guó)家招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)。其次，價(jià)格主管部門要通過(guò)制定藥品價(jià)格行為規(guī)則，指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者合理制定價(jià)格，規(guī)范藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格行為。要健全藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)體系，重點(diǎn)做好競(jìng)爭(zhēng)不充分藥品出廠價(jià)格、實(shí)際購(gòu)銷價(jià)格的監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布工作，對(duì)價(jià)格變動(dòng)頻繁或變動(dòng)幅度較大的，必要時(shí)開展成本價(jià)格專項(xiàng)調(diào)查。

在“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制未能破除、醫(yī)院績(jī)效和醫(yī)生薪酬制度改革未能突破之前，即使實(shí)施支付價(jià)改革，仍然存在著醫(yī)生誘導(dǎo)需求、推高藥價(jià)和費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。尤其隨著互聯(lián)網(wǎng)售藥等政策出臺(tái)，誘導(dǎo)門診患者選購(gòu)超出支付價(jià)的高價(jià)藥品，從而獲得其中部分回扣現(xiàn)象極有可能出現(xiàn)。實(shí)施藥品價(jià)格干預(yù)的主體是廣義的衛(wèi)生行政部門或社會(huì)保障部門。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用的同時(shí)，衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門應(yīng)共同參與藥品市場(chǎng)的建設(shè)和管理，方能形成完善的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

圍繞“招什么、怎么招、怎么配送、怎么結(jié)算、如何監(jiān)管”等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)貫徹國(guó)務(wù)院關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見重點(diǎn)提出的系列舉措：一是實(shí)行藥品分類采購(gòu)。對(duì)不同藥品分別采取招標(biāo)采購(gòu)、談判采購(gòu)、醫(yī)院直接采購(gòu)、定點(diǎn)生產(chǎn)等方式，保障藥品供應(yīng)，降低虛高價(jià)格。二是改進(jìn)藥款結(jié)算方式。鼓勵(lì)藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院直接結(jié)算藥品貨款，與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，進(jìn)一步減少中間環(huán)節(jié)。三是加強(qiáng)藥品配送管理。重點(diǎn)保障偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)的藥品供應(yīng)配送，鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際探索縣鄉(xiāng)村一體化配送。四是規(guī)范采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)。拓展省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)功能，統(tǒng)一藥品采購(gòu)編碼，公開藥品采購(gòu)信息，實(shí)現(xiàn)藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)共享和互聯(lián)互通。五是強(qiáng)化綜合監(jiān)督管理。嚴(yán)肅查處醫(yī)院和藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)違法違規(guī)行為。

對(duì)于價(jià)格暴漲的一些藥品，物價(jià)部門有必要采取行動(dòng)，調(diào)查生產(chǎn)廠家是否存在哄抬價(jià)格等價(jià)格違法行為。如果發(fā)現(xiàn)其存在價(jià)格違法行為，當(dāng)依法予以懲處。不僅如此，物價(jià)部門對(duì)所有的藥品價(jià)格都應(yīng)建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)者價(jià)格行為的指導(dǎo)，促進(jìn)經(jīng)營(yíng)者增強(qiáng)價(jià)格自律，切實(shí)做好藥品價(jià)格預(yù)警工作，引導(dǎo)藥品經(jīng)營(yíng)者合理制定藥品的銷售價(jià)格，并開展市場(chǎng)藥品價(jià)格專項(xiàng)檢查，懲處各類價(jià)格違法行為。如此在放開藥品價(jià)格管制的同時(shí)，輔以大力強(qiáng)化藥品價(jià)格行為監(jiān)管，才能真正實(shí)現(xiàn)“絕大部分藥品價(jià)格不上漲”，保障患者吃得起藥、治得起病。