許永　王楊雨凡　尚雷　郭開今

[摘 要] 目的：比較取腱器配合腓腸肌筋膜翻轉(zhuǎn)術(shù)與Kessler縫合法治療急性跟腱斷裂療效。方法：對2008～2013年收治跟腱斷裂患者按照術(shù)式分組，一組為術(shù)中利用取腱器行腓腸肌筋膜翻轉(zhuǎn)加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)行跟腱修補(bǔ)，另一組應(yīng)用常規(guī)改良Kessler縫合法修補(bǔ)跟腱。術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，以Amer～Lindholm評分評價(jià)療效，統(tǒng)計(jì)兩組跟腱再斷裂，切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率分別為95.83%vs87.5%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，加強(qiáng)組術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率為95.83%，顯著優(yōu)于單純組的79.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。加強(qiáng)組術(shù)后無跟腱再斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率16.6%，顯著低于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：腓腸肌腱膜加強(qiáng)修補(bǔ)能夠有效恢復(fù)急性跟腱斷裂患者行走功能及肌力，短期并發(fā)癥發(fā)生率較單純修補(bǔ)術(shù)低。術(shù)中配合使用取腱器可以簡化手術(shù)方式，減少創(chuàng)傷。

[關(guān)鍵詞] 取腱器；腓腸肌筋膜翻轉(zhuǎn)術(shù)；單純修補(bǔ)術(shù)；急性跟腱斷裂；療效

中圖分類號：R686.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-051-03

DOI：10.11876/mimt201506020

跟腱斷裂是中青年男性常見運(yùn)動(dòng)損傷，急性跟腱斷裂約占跟腱斷裂三分之一，治療以手術(shù)修補(bǔ)為主[1]。

單純斷端縫合易再次斷裂。2008～2013年間筆者應(yīng)用取腱器配合腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)治療跟腱斷裂，效果良好，現(xiàn)將其與Kessler縫合法進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為運(yùn)動(dòng)損傷所致閉合性單側(cè)跟腱完全斷裂，無合并骨折、脫位、肌腱慢性病變及先天性發(fā)育畸形。排除陳舊性跟腱損傷、跟骨結(jié)節(jié)處撕脫損傷、肌肉肌腱連接處斷裂、開放性損傷、既往有跟腱周圍疼痛病史患者。

行取腱器配合腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)組（加強(qiáng)修補(bǔ)組）24例，采用Kessler縫合法（單純修補(bǔ)組）24例。均行擇期手術(shù)，術(shù)前住院時(shí)間為2.2 h～7 d，平均（1.9±0.6）d，兩組之間性別、年齡、損傷類型及Kuwada分型等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

加強(qiáng)修補(bǔ)組：硬膜外麻醉后，于患肢大腿近端綁縛止血帶，取俯臥位，驅(qū)血并充止血帶后，取跟腱內(nèi)側(cè)切口并以斷端為中心作縱行切口，長約5～7cm，逐層暴露跟腱斷端，沖洗并梳理斷端跟腱組織，注意保護(hù)腱膜，踝關(guān)節(jié)跖屈位，以兩把血管鉗加持兩斷端使之重疊約1～2 cm，選用2號不可吸收肌腱縫合線編織縫合[2]。再于切口近端約8～10 cm處做后正中縱行切口約2～3 cm，暴露腓腸肌腱膜，取刀片切開寬約2 cm腱膜并適當(dāng)向遠(yuǎn)端游離，應(yīng)用取腱器潛行將筋膜條向遠(yuǎn)端推進(jìn)至遠(yuǎn)端切口近端（見圖1），再將其自皮下隧道穿出翻轉(zhuǎn)180°，光面向后覆蓋編織縫合區(qū)域，應(yīng)用2-0可吸收縫線將筋膜條側(cè)方與跟腱間斷縫合，其蒂部加固縫合[3]。仔細(xì)逐層關(guān)閉切口，放置皮片引流。跖屈位石膏外固定。

單純修補(bǔ)組：同上暴露跟腱斷端，用寬刀片修整殘端，于跖屈位應(yīng)用改良Kessler肌腱縫合法縫合兩斷端[4]，同上逐層關(guān)閉切口，皮下引流，跖屈位石膏外固定 。

術(shù)后兩組處理方式相同：術(shù)后石膏固定，2周拆線，拆除石膏進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后8周開始部分負(fù)重行走，術(shù)后10周可行雙足提踵訓(xùn)練[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)后6、12月以Amer～Lindholm進(jìn)行評定[5]：

優(yōu)為患者無不適，行走正常，肌力無明顯異常，小腿圍度減少<1 cm，踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈角度減少<5°；良為有輕度不適，行走稍有不正常，肌力稍減弱，小腿圍度減少2～3 cm，踝背伸角度減少5～10°，跖屈角度減少5～15°；差為有明顯不適，跛行，提踵無力，肌力明顯減弱，小腿圍度減少>3 cm，踝背伸角度減少10°，踝跖屈角度減少15°。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后跟腱再斷裂，切口感染，功能減退，跛行，殘留疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

所有患者無失訪。兩組術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率分別為95.83%vs87.5%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，加強(qiáng)組術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率為95.83%，顯著優(yōu)于單純組的79.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

加強(qiáng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生4例，發(fā)生率16.6%，單純組發(fā)生8例，發(fā)生率33.3%，加強(qiáng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 跟腱修補(bǔ)手術(shù)方式選擇

手術(shù)治療跟腱斷裂術(shù)式選擇較多[8-9]。經(jīng)皮穿針縫合術(shù)是較早治療術(shù)式之一，其優(yōu)點(diǎn)在于，通過克氏針牽拉，將馬尾狀跟腱斷端有效對合，縫合后切口美觀、創(chuàng)傷小、對跟腱斷端刺激較小、利于跟腱愈合。但其缺點(diǎn)是跟腱固定強(qiáng)度對于年輕人來說不及開放手術(shù)，腓腸神經(jīng)損傷概率也高于傳統(tǒng)術(shù)式[10]。

關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮Kessler縫合法優(yōu)良率較高，該術(shù)式不僅兼具微創(chuàng)手術(shù)所有優(yōu)點(diǎn)，還可借助內(nèi)鏡直視操作優(yōu)勢清理和對齊斷端，并良好保護(hù)了周圍神經(jīng)和血管，利于跟腱愈合[11-12]。但是對術(shù)者技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，需要有一定關(guān)節(jié)鏡操作基礎(chǔ)。

改良Kessler縫合術(shù)、Bunnell縫合術(shù)、V～Y肌腱成型術(shù)、腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)加固修補(bǔ)術(shù)等開放性縫合術(shù)，可根據(jù)不同損傷程度和軟組織條件選擇不同縫合方式，可以更確切對合斷端、清除壞死組織，但是對跟腱周圍神經(jīng)血管等軟組織損傷較重，術(shù)后發(fā)生感染、切口愈合不良、皮膚壞死概率較微創(chuàng)手術(shù)為高[13]。腓腸肌筋膜翻轉(zhuǎn)加固修補(bǔ)術(shù)在原有端端縫合基礎(chǔ)上，利用腓腸肌筋膜進(jìn)行斷端加固，其術(shù)后優(yōu)良率和并發(fā)癥尤其是再斷裂發(fā)生率方面表現(xiàn)較佳[14]。

3.2 跟腱修補(bǔ)術(shù)常見并發(fā)癥原因分析

再斷裂及感染是跟腱修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥。造成再斷裂原因有很多，已被證實(shí)圍手術(shù)期較常見原因有感染、糖尿病、抽煙、使用激素、過早直接負(fù)重、過早拆除外固定裝置、過大過量負(fù)荷、延遲愈合、合并跟腱炎等，此外還有年齡、性別及過度肥胖等。而與手術(shù)相關(guān)因素主要有手術(shù)質(zhì)量、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中無菌操作執(zhí)行以及修補(bǔ)方式等[15-16]。因此在選擇治療方案時(shí)醫(yī)師應(yīng)綜合評估患者身體狀況，術(shù)前嚴(yán)格控制血糖，縮短手術(shù)等待時(shí)間，選擇合適治療和康復(fù)方案，盡可能降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 應(yīng)用取腱器配合腓腸肌筋膜翻轉(zhuǎn)優(yōu)點(diǎn)

操作方便、切口美觀：傳統(tǒng)術(shù)式中，為獲取腓腸肌筋膜，常需做小腿后內(nèi)側(cè)15～20 cm長切口，以期同時(shí)清晰顯露跟腱斷端和腓腸肌筋后部，具有切口長，影響美觀，增加感染風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)。而取腱器為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用手術(shù)器械，最常應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)韌帶重建手術(shù)中獲取半腱肌、股薄肌或腓骨長短肌腱等。具有操作簡便、安全、確切等優(yōu)點(diǎn)，利于微創(chuàng)操作[17]。

利于創(chuàng)面恢復(fù)：我們在跟腱斷端近側(cè)5 cm左右切開一2 cm長小切口，暴露腓腸肌筋膜，并向遠(yuǎn)端切取約3 cm*2 cm長方形筋膜條，再利用取腱器通過皮下潛行技術(shù)，獲取足夠長筋膜條，并將其推送至跟腱斷端附近，翻轉(zhuǎn)筋膜條，粗糙面朝向斷端并將其覆蓋縫合，利于創(chuàng)面愈合。光滑面朝向切開，防止和皮下形成粘連。此種方法創(chuàng)傷小，簡便美觀。當(dāng)然，在操作過程中應(yīng)該避免筋膜條過細(xì)或過長，以防止發(fā)生筋膜條斷裂游離情況發(fā)生[18]。

降低并發(fā)癥發(fā)生率：本次研究中，加強(qiáng)組術(shù)后再斷裂、跛行等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單純組。

綜上所述，腓腸肌腱膜加強(qiáng)修補(bǔ)能夠有效恢復(fù)急性跟腱斷裂患者行走功能及肌力，短期并發(fā)癥發(fā)生率較單純修補(bǔ)術(shù)低。術(shù)中配合使用取腱器可以簡化手術(shù)方式，減少創(chuàng)傷。

參 考 文 獻(xiàn)

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