余宏建，阮繼銀，趙正平，陳在中，戴魯平

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036）

隨著經(jīng)濟(jì)和人們生活水平的提高，糖尿病（DM）在全球發(fā)病率呈上升趨勢。目前，全世界DM患者已達(dá)到3.66億，未來20 a內(nèi)將發(fā)展到約6億，給社會和個(gè)人帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)［1］。糖尿病足（DF）是DM患者慢性并發(fā)癥之一，患者出現(xiàn)皮膚潰瘍合并感染，難以治愈，致殘率較高［2，3］，甚至危及患者生命，是導(dǎo)致患者截肢或死亡的主要因素［4，5］。研究［6，7］顯示，介入治療用于 DF 患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及安全性高等優(yōu)點(diǎn);但文獻(xiàn)［8，9］報(bào)道，介入治療會對DF患者血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，促使其產(chǎn)生大量活性氧化應(yīng)激物質(zhì)，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致患者血管再度狹窄，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究觀察了DF血管微創(chuàng)介入治療前后機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)變化，并分析術(shù)后血管狹窄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1～8月北京大學(xué)深圳醫(yī)院收治的DF患者40例，男24例，女16例;年齡55～82（68.96 ±13.28）歲;DM 病程（12.32 ±8.79）a，DF病程7 d～4個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為DM患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年WHO提出的DM診斷標(biāo)準(zhǔn);②合并DF，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Wagner分級方法（0級:存在發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)，但還未發(fā)生潰瘍;1級:表面潰瘍，未發(fā)生潰瘍;2級:存在較深的潰瘍，伴有軟組織炎癥，但未發(fā)生膿腫和骨感染;3級:深度感染，發(fā)生膿腫或骨感染;4級:局限性壞疽;5級:全足壞疽），納入Wagner分級0～1級患者;③所有患者及家屬知情同意并簽署《知情同意書》，本研究所有操作均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷或重度感染;②合并其他嚴(yán)重慢性疾病或精神性疾病;③3個(gè)月內(nèi)發(fā)生其他DM并發(fā)癥或其他引起外周血管病變疾病;④不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)、中途退出者及介入治療后1個(gè)月血管閉塞者。

1.2 血管微創(chuàng)介入治療 根據(jù)患者CTA病變程度及部位選擇支架成形術(shù)、內(nèi)膜下血管成形術(shù)、球囊擴(kuò)張等方法進(jìn)行治療。采取Seldinger＇s穿刺，經(jīng)患者病變對側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺，逆行插管入豬尾導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管至肢體動脈，分別對病變側(cè)肢體的股動脈、髂外動脈、脛后動脈、脛前動脈、髂總動脈、足背動脈及腓動脈等造影。在介入治療過程中，對血管狹窄超過50%或閉塞者，采用球囊擴(kuò)張或置入支架，對存在下肢節(jié)段性患者采用血管球囊進(jìn)行擴(kuò)張;同側(cè)對于動脈出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄者接受血管支架置入術(shù)或內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)后患者給予抗感染、控制血糖、改善微循環(huán)等對癥治療。

1.3 血清氧化應(yīng)激標(biāo)志物檢測 清晨抽取空腹靜脈血5 mL，注入EDTA抗凝管中，室溫靜置0.5～1.0 h，后以3 000 r/min 離心5 min，取血清，血清置于室溫保存，并于2 h內(nèi)在HITACHI 7600-110E全自動生化分析儀和ABBOTT AXSYM化學(xué)發(fā)光分析儀檢測超氧化物歧化酶（SOD）活性、抗氧化超氧陰離子自由基活力（Anti-O2-）、一氧化氮（NO）、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）、總一氧化氮合酶（NOS）及脂質(zhì)過氧化物（MDA）含量，本研究所有試驗(yàn)檢測均由我院檢驗(yàn)科專業(yè)人員嚴(yán)格按照我院操作規(guī)范進(jìn)行測量。

1.4 血管再狹窄評價(jià)及相關(guān)資料收集 對所有患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行下肢動脈CTA檢查，評價(jià)術(shù)后狹窄程度超過50%或支架邊緣5 mm內(nèi)發(fā)生上述變化診斷為支架內(nèi)再狹窄。調(diào)查患者性別、年齡、DM病程、DF病程、高血壓史;測量術(shù)后糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）及BMI等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較采用方差分析。采用Logistics回歸分析法分析術(shù)后血管再狹窄的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前后氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平比較見表1。術(shù)后6個(gè)月，12例患者發(fā)生血管再狹窄（A組），28例患者未發(fā)生再狹窄（B組），兩組病程、TC、TG、LDL-C、MDA 含量、HbA1c、BMI比較見表2。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素模型，采用逐步回歸法進(jìn)行Logistics回歸分析，顯示僅TC是術(shù)后血管產(chǎn)生再狹窄的危險(xiǎn)因素（Wald為8.237，P為0.004，OR為12.827，95%CI為2.149 ～54.558）。

表1 手術(shù)前后氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平比較（±s）

表1 手術(shù)前后氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平比較（±s）

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05。

觀察時(shí)間 SOD活性（U/mL） Anti-O2-（U/L） NO（μmol/mL） iNOS（U/mL） TNOS（U/mL） MDA含量（nmol/L）術(shù)前 73.56 ±18.29 143.92 ±30.18 75.67 ±20.89 5.09 ±*2.77 10.75 ±3.99 9.27 ±3.10術(shù)后7 d 56.78 ±20.18* 128.29 ±22.77* 55.01 ±17.29* 6.81 ±2.89* 9.22 ±3.65 10.66 ±2.31*術(shù)后6 個(gè)月 68.28 ±19.79 137.12 ±24.38 69.39 ±20.19 5.21 ±3.01 10.25 ±3.12 8.67 ±2.77

3 討論

目前，對于DF血管病變的治療方式主要有外科手術(shù)治療、藥物治療、干細(xì)胞移植及介入治療等［10，11］。傳統(tǒng)的治療方式主要采用內(nèi)科保守治療，如血糖控制、抗生素應(yīng)用、改善局部供血等對癥治療，不能改善DM患者病變區(qū)血液流變異常，導(dǎo)致患者足部營養(yǎng)和藥物的供應(yīng)減少，治療效果較差［12］。而進(jìn)行外科手術(shù)治療對患者創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較大，效果也不理想。近年來，介入治療成為DF有效的干預(yù)方式，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快及安全性高的特點(diǎn)，患者術(shù)后一般遠(yuǎn)期療效較好，截肢率明顯降低，可顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量［13，14］;但介入治療后患者血管易產(chǎn)生大量活性氧化應(yīng)激物質(zhì)，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，促使患者血管再度狹窄，影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

表2 兩組病程、TC、TG、LDL-C、MDA 含量、HbA1c、BMI比較（ ±s）

表2 兩組病程、TC、TG、LDL-C、MDA 含量、HbA1c、BMI比較（ ±s）

組別 n 病程（a） TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L）MDA含量（nmol/L） HbA1c（%） BMI（kg/m2）A 組 12 16.83 ±10.28 5.88 ±1.02 2.31 ±1.75 3.73 ±0.61 9.35 ±1.78 8.45 ±0.76 24.89 ±3.22 B 組 28 10.29 ± 8.18 4.41 ±1.29 1.23 ±0.53 2.88 ±0.778.27 ±1.98 8.33 ±1.45 24.22 ±3.46

氧化應(yīng)激是由于機(jī)體內(nèi)抗氧化劑和氧化劑的平衡受到破壞產(chǎn)生的，對機(jī)體產(chǎn)生潛在的傷害，是引發(fā)DM患者并發(fā)癥的一個(gè)重要原因［15］。研究［16］顯示，降低DM患者機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)能夠預(yù)防DM并發(fā)癥發(fā)生，且在治療DM并發(fā)癥上具有一定療效。在高血糖狀態(tài)下，機(jī)體蓄積過氧化物，氧化應(yīng)激物刺激細(xì)胞發(fā)生凋亡，引起患者微血管受損，促使患者皮膚病的內(nèi)源性損傷，加重DF的損傷［17］。因此，機(jī)體氧化應(yīng)激對DF的發(fā)展和控制具有極其重要的作用。本研究顯示，DF患者在接受介入治療術(shù)后7 d機(jī)體內(nèi)SOD活性及NO、Anti-O2-水平較術(shù)前降低，iNOS、MDA含量較術(shù)前升高;術(shù)后6個(gè)月MDA較術(shù)前降低。說明介入手術(shù)會引起患者短期內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)提升、抗氧化應(yīng)激能力降低，但其能夠降低遠(yuǎn)期患者體內(nèi)氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平，恢復(fù)抗氧化能力。此外，術(shù)后6個(gè)月40例患者中12例患者血管出現(xiàn)再狹窄，28例未發(fā)生再狹窄。多因素Logistics回歸分析顯示，高TC是導(dǎo)致DF患者術(shù)后血管再狹窄的惟一危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究［18］一致。因此，對于DF患者進(jìn)行介入治療后，應(yīng)該適當(dāng)注意自身生活行為習(xí)慣，控制機(jī)體TC的水平，以預(yù)防血管再狹窄的發(fā)生。

綜述所述，DF患者進(jìn)行介入治療后，近期內(nèi)可增加機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，但能夠降低遠(yuǎn)期機(jī)體的氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平，降低血管再狹窄的發(fā)生;高TC是術(shù)后血管狹窄的危險(xiǎn)因素。

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