李賓玲 謝 華 張軍喜 馬文俠

河南省人口和計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院（鄭州，450002）

人工流產(chǎn)特別是重復(fù)人工流產(chǎn)嚴(yán)重影響育齡婦女的生殖健康，并成為術(shù)后不孕的危險因素［1-2］。研究表明，人工流產(chǎn)后口服避孕藥有助于減少持續(xù)出血時間及出血量［3］。屈螺酮炔雌醇（商品名：優(yōu)思明）是新型口服避孕藥，本院將其用于婦女人工流產(chǎn)術(shù)后，比較觀察臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年8月～2014年8月來本院要求人工流產(chǎn)終止妊娠的健康女性180例，年齡18～35（24.62±4.24）歲，尿妊娠試驗陽性，婦科及B超檢查確診為宮內(nèi)妊娠，孕6～10周。經(jīng)檢查排除人工流產(chǎn)禁忌證，術(shù)后暫無生育要求，且無心血管及代謝性疾病。180例隨機分為觀察組和對照組，各90例。

1.2 方法

兩組對象均在超聲引導(dǎo)下施行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后常規(guī)口服頭孢克肟膠囊（100mg／枚，廣州白云山制藥總廠）1枚／次，2次／d，共5d；五加生化膠囊（0.4g／枚，多多藥業(yè)有限公司）6枚／次，2次／d，共5d。觀察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后開始口服屈螺酮炔雌醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司）1片／d，連服21d，停藥7d，共服3個周期。

1.3 隨訪及觀察項目

術(shù)后出血量：與平素正常月經(jīng)血量比較，分為大于月經(jīng)血量、等于月經(jīng)血量、小于月經(jīng)血量。術(shù)后出血時間：術(shù)后至出血停止天數(shù)。復(fù)潮時間：手術(shù)結(jié)束至復(fù)潮天數(shù)。子宮內(nèi)膜厚度：術(shù)后第14天經(jīng)陰B超檢測子宮內(nèi)膜厚度。宮腔粘連：復(fù)潮月經(jīng)干凈后第3天或停經(jīng)＞35d仍未復(fù)潮者行陰道B超檢查，若發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜正?；芈暭皟?nèi)膜涌動消失，則疑為宮腔粘連，進一步宮腔鏡檢查確診，同時進行宮腔鏡手術(shù)分離粘連。非意愿妊娠：復(fù)潮后隨訪3個月經(jīng)周期，了解非意愿妊娠情況。子宮異常出血：復(fù)潮后隨訪3個月經(jīng)周期，包括月經(jīng)周期異常（＜21d或＞35d）、月經(jīng)持續(xù)時間異常（＜3d或＞7d）、月經(jīng)量異常（＜5ml或＞80ml）等［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，進行數(shù)據(jù)錄入、整理和分析。正態(tài)分布計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組對象一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組對象一般情況比較（±s）

表1 兩組對象一般情況比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕周 孕次 產(chǎn)次 月經(jīng)周期（d）觀察組 90 24.88±2.46 7.04±0.42 2.34±1.26 1.01±0.33 30.12±3.15對照組 90 24.24±3.28 7.16±0.26 2.18±1.63 0.96±0.42 29.68±3.87

2.2 術(shù)后出血量

觀察組術(shù)后出血量較平素月經(jīng)量少的比率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝-2.788，P＝0.005），見表2。

表2 兩組術(shù)后出血量比較［例（%）］

2.3 術(shù)后出血時間、復(fù)潮時間及術(shù)后第14天子宮內(nèi)膜厚度

觀察組術(shù)后出血時間、復(fù)潮時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝7.441，P＝0.000；t＝9.821，P＝0.000）。術(shù)后第14天觀察組子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝4.372，P＝0.000）。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

＊兩組比較P＜0.05

組別 例數(shù) 出血時間（d）復(fù)潮時間（d）子宮內(nèi)膜厚度（mm）觀察組 90 3.27±1.22＊27.80±2.22＊8.03±2.14對照組 90 5.02±1.87 34.01±4.26 6.67±2.03

2.4 術(shù)后宮腔粘連、子宮異常出血、非意愿妊娠

觀察組超聲檢查懷疑宮腔粘連1例，經(jīng)宮腔鏡檢查確診。對照組經(jīng)陰超聲檢查宮腔粘連8例，經(jīng)宮腔鏡確診6例。均在宮腔鏡下行粘連分離術(shù)。觀察組術(shù)后宮腔粘連、術(shù)后3個月經(jīng)周期異常子宮出血、非意愿妊娠發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝12.129，P＝0.000），見表4。

表4 兩組術(shù)后不良結(jié)局比較［例（%）］

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人們性觀念及婚姻觀念的改變，非意愿妊娠人工流產(chǎn)在我國比較普遍，由此帶來的并發(fā)癥發(fā)生率也呈上升趨勢，嚴(yán)重影響育齡女性的生殖健康，并成為影響術(shù)后妊娠率的危險因素［5］。研究顯示，流產(chǎn)次數(shù)≥3次者不孕率是無流產(chǎn)史者的2倍多［2］。因此 WHO建議，實施人工流產(chǎn)術(shù)后即時口服避孕藥（COC），既可避免非意愿妊娠，又可額外受益。研究表明，人工流產(chǎn)術(shù)后即時服用COC，不僅可以減少術(shù)后出血量和出血時間，促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，盡快建立規(guī)律的月經(jīng)周期，還可使宮頸黏液變稠，預(yù)防宮腔和盆腔感染，減少宮頸、宮腔粘連［6-7］。

第四代復(fù)方口服避孕藥-屈螺酮炔雌醇，每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg。其中屈螺酮是17ɑ螺內(nèi)脂衍生物，沒有任何雄激素、雌激素、糖皮質(zhì)激素和抗糖皮質(zhì)激素活性，能對抗與雌激素相關(guān)的鈉潴留，與孕激素受體及鹽皮質(zhì)激素受體有較強的親和力，具有抗鹽皮質(zhì)激素活性和抗雄激素活性，與天然孕激素非常相似，與炔雌醇組合復(fù)方，避孕效果高［8］。因孕激素的生化及藥理性能，可使宮頸黏液變稠，在一定程度上預(yù)防感染，同時可使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，停藥后子宮內(nèi)膜脫落，促使復(fù)潮。

本文結(jié)果顯示，口服屈螺酮炔雌醇婦女人工流產(chǎn)術(shù)后出血量、出血時間和復(fù)潮時間均少于未服用者，說明屈螺酮炔雌醇可有效的改善術(shù)后出血情況，縮短復(fù)潮時間。

屈螺酮炔雌醇中含有炔雌醇，能增加子宮血運，使子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)及血管增長，從而促進子宮內(nèi)膜迅速增生并及時修復(fù)，終止子宮異常出血，保護子宮內(nèi)膜基底層和其功能，減少宮腔粘連發(fā)生。筆者選擇術(shù)后第14天，在雌激素的作用下子宮內(nèi)膜增生相對最厚時間進行陰道超聲檢測，以反映子宮內(nèi)膜增生修復(fù)情況。而孕激素屈螺酮可使宮頸分泌黏液濃稠，預(yù)防上行感染，并間接抑制子宮內(nèi)膜脫落和纖維化，防止發(fā)生宮腔粘連，同時可使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢Ｋ幒笞訉m內(nèi)膜脫落，促使月經(jīng)恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)后服用屈螺酮炔雌醇的婦女子宮內(nèi)膜能得到較好恢復(fù)，有效地減少子宮異常出血，降低術(shù)后感染和宮腔粘連的發(fā)生。

屈螺酮炔雌醇可抑制排卵，作為避孕藥其控制生育的作用和能力毋庸置疑。本研究觀察組不僅未發(fā)生一例避孕失敗，而且均具有相對穩(wěn)定的月經(jīng)周期。出現(xiàn)子宮異常出血的2例，經(jīng)隨訪仔細(xì)詢問，均有漏服屈螺酮炔雌醇的情況。提示要加大對服藥方法的解釋和強調(diào)。本研究觀察組連續(xù)應(yīng)用3個月，并非簡單證實其確定的安全效果，而是旨在推動人流后關(guān)愛（PAC）的臨床干預(yù)模式，包括：①流產(chǎn)后并發(fā)癥的醫(yī)療服務(wù)；②流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)（PAFPS）；③流產(chǎn)后咨詢服務(wù)；④流產(chǎn)后重點人群服務(wù)；⑤流產(chǎn)后生殖健康綜合服務(wù)。通過干預(yù)措施，提高人工流產(chǎn)后婦女的有效避孕率，降低重復(fù)人工流產(chǎn)率，尤其是避免人工流產(chǎn)1年內(nèi)再次人工流產(chǎn)的現(xiàn)象。綜合以上的觀察結(jié)論，證實了人工流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用屈螺酮炔雌醇不僅能有效減少術(shù)后出血量和出血時間，維持正常的月經(jīng)周期，促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防急性感染，避免宮腔粘連發(fā)生。而且在PAC的臨床干預(yù)模式下，可從多個方面保護育齡婦女的身心健康，提高育齡期婦女的生殖健康意識，值得臨床醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用和推廣。

研究開始前對研究對象進行詳細(xì)解釋，取得知情同意，研究中實行緊密復(fù)診隨訪和電話隨訪，并提供適當(dāng)交通補助，因此90例觀察對象均能完成3個周期的連續(xù)服藥。在本研究即將結(jié)束之際，對觀察對象是否繼續(xù)愿意服用屈螺酮炔雌醇避孕做了調(diào)查，結(jié)果主動要求繼續(xù)服用15例（16.67%）；經(jīng)過醫(yī)務(wù)工作者解釋及推薦后同意繼續(xù)服用20例（22.22%）；仍存在疑慮，拒絕繼續(xù)服用55例（61.11%）。表明仍然有較多數(shù)的育齡婦女對激素類復(fù)方口服避孕藥存在認(rèn)識上的誤解和心理上的懼怕。同時可見，醫(yī)務(wù)人員在改變服務(wù)對象的認(rèn)知、提高使用者的接受性和依從性方面具有不可小覷的作用。因此PAC的順利推廣與進行，尚需醫(yī)務(wù)工作者們繼續(xù)努力。

［1］吳尚純，邱紅燕.中國人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀與對策建議［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2010，32（5）：479-482.

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［4］中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組.異常子宮出血診斷與治療指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（11）：801-806.

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