汪春暉，胡佳樂，劉玉秀，杜德潔

0 引 言

目前，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的管理方式。該法雖然操作方便，但容易誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療、削弱病種質(zhì)量管理，不利于醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的控制。診斷相關(guān)組(diagnosis related groups，DRGs)是一種按資源消耗分類的病例組合方案，以此為基礎(chǔ)產(chǎn)生的支付體系DRGs-PPS，即DRGs定額預(yù)付制度對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的控制有顯著效果［1］。隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)?？傤~預(yù)付制度的推行，及早將DRGs分組理念引入醫(yī)院質(zhì)量管理是今后醫(yī)院管理者需要進(jìn)一步深化研究的課題。本研究擬探索住院總費(fèi)用的影響因素，提出腦血管病DRGs分組路徑，為DRGs分組醫(yī)療質(zhì)量管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 本研究以某三級(jí)甲等醫(yī)院2012年1月1日至2014年12月31日主要診斷I61-I69的住院病例為研究對(duì)象，從病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)中提取主要變量，包括患者編碼、性別、年齡、主要診斷編碼、合并癥診斷編碼、住院天數(shù)、ICU天數(shù)、特級(jí)護(hù)理、醫(yī)院感染、手術(shù)操作、主診斷轉(zhuǎn)歸、住院總費(fèi)用。排除住院天數(shù)＜3 d、非腦血管介入和非神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)病例，并剔除住院費(fèi)用對(duì)數(shù)3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以外的病例。

1.2 數(shù)據(jù)整理 主要診斷和合并癥診斷采用ICD-10編碼系統(tǒng)檢索，手術(shù)操作采用ICD-9編碼系統(tǒng)檢索。根據(jù)logistic回歸分析和決策樹分析要求，將可能相關(guān)的變量進(jìn)行多分變量轉(zhuǎn)化［2］。見表1。

表1 變量描述及多分變量轉(zhuǎn)化Table 1 Variable description and polytomous variable transformation

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 多分類有序反應(yīng)變量logistic回歸統(tǒng)計(jì)采用似然比卡方檢驗(yàn)，其零假設(shè)為某變量被從模型中剔除后該統(tǒng)計(jì)量無(wú)變化，否則對(duì)住院總費(fèi)用有影響，檢驗(yàn)水平為0.05。E-CHAID決策樹分析，最大樹深5，父節(jié)點(diǎn)最小樣本量400，子節(jié)點(diǎn)最小樣本量 200，拆分與合并點(diǎn)的檢驗(yàn)水平為 0.05［3］。采用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件中多分類有序反應(yīng)變量logistic回歸統(tǒng)計(jì)方法，篩選出住院總費(fèi)用和住院天數(shù)的主要影響因素;結(jié)合醫(yī)院腦血管病的臨床特點(diǎn)，再采用E-CHAID決策樹分析方法，確定適合的腦血管病DRGs病例組合方案。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)據(jù)資料 共得到合格病例9095例。其中男性6382例、女性2713例，平均年齡(64.52±14.85)歲(4～100歲)，平均住院天數(shù)(11.77 ±9.26)d(3～125 d)，平均住院總費(fèi)用(25 921.04 ±23 096.76)元(1996.38 ～184837.33 元)。

2.2 住院總費(fèi)用影響因素分析 以住院費(fèi)用分組為因變量，對(duì)性別、年齡、主要診斷、介入手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)、主要合并癥、醫(yī)院感染、住院天數(shù)、ICU天數(shù)、特級(jí)護(hù)理、治療結(jié)果等因子行多分類有序反應(yīng)變量logistic回歸分析，模型擬合 χ2值 =1 135.79、df=76，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.0001)，其中性別、年齡、特級(jí)護(hù)理、治療結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 腦血管病DRGs分組 以住院總費(fèi)用自然對(duì)數(shù)為因變量，神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)、主要診斷、介入手術(shù)、主要合并癥、住院天數(shù)、ICU天數(shù)為自變量，神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)為強(qiáng)制使用第1個(gè)變量，節(jié)點(diǎn)內(nèi)允許重新拆分合并類別，進(jìn)行E-CHAID決策樹分析，共分為14個(gè)組。見表3。

2.4 質(zhì)控指標(biāo)建立 采用各組住院費(fèi)用、住院天數(shù)的均數(shù)為整體終末質(zhì)控指標(biāo)，以各組住院費(fèi)用、住院天數(shù)的75%分位數(shù)為環(huán)節(jié)警示指標(biāo)，以各組住院費(fèi)用、住院天數(shù)的75%分位數(shù)與1.5倍四分位間距之和作為個(gè)例上限指標(biāo)［4］。見表4。

表3 腦血管病DRGs分組情況及分析結(jié)果Table 3 DRGs grouping of cerebrovascular diseases

表4 腦血管病DRGs質(zhì)控指標(biāo)Table 4 Quality control indexes of cerebrovascular diseases

3 討 論

DRGs是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和相對(duì)客觀的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法［5］。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種質(zhì)量管理、衛(wèi)生資源消耗、績(jī)效薪酬分配等方面嘗試使用DRGs，并取得了較好的效果。但由于國(guó)內(nèi)社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)狀況的均一性不佳，不能完全照搬統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而要運(yùn)用DRGs理念，制定適應(yīng)本地區(qū)的DRGs分類方法和管理模式。

與國(guó)內(nèi)腦血管病DRGs分組研究比較，本組數(shù)據(jù)logistic回歸分析年齡分組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與北京地區(qū)腦卒中 DRGs分組研究(年齡≥60，P＜0.0001)存在差異［6］。由于醫(yī)院感染漏報(bào)率較高、腦室分流術(shù)數(shù)量較少，參照北京地區(qū)腦卒中DRGs分組研究經(jīng)驗(yàn)予以排除。經(jīng)決策樹統(tǒng)計(jì)分析形成14個(gè)組，最大組別2589例樣本，最小組別105例樣本，并綜合考慮醫(yī)學(xué)合理性、臨床可操作性和管理簡(jiǎn)便性［7］。經(jīng)與臨床專家討論，基本符合本地區(qū)本級(jí)醫(yī)院診療實(shí)際情況，故可以試行質(zhì)量控制。

在現(xiàn)實(shí)條件下，存在多種因素可影響醫(yī)療資源的消耗水平，進(jìn)而產(chǎn)生一致性影響。DRGs分組的意義在于控制這種一致性影響。這就要求臨床制定并嚴(yán)格執(zhí)行各組臨床路徑，質(zhì)量控制部門設(shè)立質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核，質(zhì)量指標(biāo)的合理性有待實(shí)踐中進(jìn)一步檢驗(yàn)［8］。

本研究中發(fā)現(xiàn)，出院病案首頁(yè)信息的規(guī)范填寫、國(guó)際疾病統(tǒng)計(jì)分類編碼和操作編碼的嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)DRGs分組及今后的質(zhì)控至關(guān)重要，特別是主要診斷書寫的質(zhì)量是DRGs數(shù)據(jù)精確的基礎(chǔ)［9］。同時(shí)，從分組過(guò)程中可以看出，各病例組合的區(qū)分度還有待提高，引入其他敏感、合理的變量，如特殊檢查、醫(yī)囑中的重要變量等，仍有待進(jìn)一步研究［10］。

［1］ 黃慧英.診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理中的可行性研究［J］.中華醫(yī)院管理，1994，10(3):131-136.

［2］ 張 芬，余金明，王家宏，等.Exhaustive CHAID分類樹與logistic回歸在腦卒中危險(xiǎn)因素中的應(yīng)用［J］.中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，12(7):573-576.

［3］ 杜劍亮，劉駿峰，陳 倩.不同決策樹算法建立DRGs模型的差異［J］.中國(guó)病案，2014，15(7):38-41.

［4］ 高子厚，萬(wàn)崇華，蔡 樂，等.按DRGs組合方式制定消化系統(tǒng)疾病患者住院費(fèi)用的研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2006，23(4):323-325.

［5］ 朱士俊，鮑玉榮.醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革-DRGs簡(jiǎn)介［J］.中華醫(yī)院管理，2006，22(10):664-665.

［6］ 閆宇翔，謝 知，羅艷俠，等.北京地區(qū)腦卒中患者DRGs分組研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008，25(4):347-350.

［7］ 杜劍亮，劉駿峰，陳 倩.常用DRGs模型的評(píng)價(jià)方法［J］.中國(guó)病案，2014，15(8):36-37.

［8］ 江 芹，張振忠，趙穎旭.試論病例組合DRGs與臨床質(zhì)量管理［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，1(1):2-5.

［9］ 劉 婕.規(guī)范診斷書寫提升DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量［J］.中國(guó)病案，2014，16(3):16-17.

［10］ 楊曉蓉，吳 明.循環(huán)系統(tǒng)病例DRGs組合研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010，27(2):163-168.