■文/胡駿

奧巴馬醫(yī)改的紛爭(zhēng)及啟示

■文/胡駿

在新自由主義的主導(dǎo)下的美國，政府對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)，社會(huì)上必然出現(xiàn)反應(yīng)。全民醫(yī)保對(duì)美國民眾的價(jià)值觀產(chǎn)生巨大沖擊，這正是奧巴馬在醫(yī)改過程中面臨的最大的困難。

醫(yī)療改革 新自由主義 價(jià)值觀

2010年3月，奧巴馬憑借民主黨控制的國會(huì)支持，簽署了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》(即奧巴馬醫(yī)改法案)。但該法案的合法性一直備受質(zhì)疑。新法案規(guī)定從總統(tǒng)到貧民都享有醫(yī)療保健計(jì)劃。這項(xiàng)欲覆蓋全民的醫(yī)保法案卻并沒有獲得全民的支持，甚至被認(rèn)為違憲。2012年6月，美最高法院就“奧巴馬醫(yī)改”違憲案做出判決，9位大法官中有4位反對(duì)，5位支持，最終認(rèn)定該法案并不違憲。

一、醫(yī)改原由

醫(yī)保法案是奧巴馬2008年競(jìng)選綱領(lǐng)中的重要議題?！笆袌?chǎng)失靈”是法案支持者給出的最重要的理由。因?yàn)椤敖】怠边@種產(chǎn)品具有很大的外部性，而與此相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)又是一個(gè)信息高度不對(duì)稱的行業(yè)，這種“外部性”和“不對(duì)稱”也就被認(rèn)為是導(dǎo)致市場(chǎng)失靈的兩個(gè)重要原因。

二、爭(zhēng)論焦點(diǎn)

對(duì)全名醫(yī)保覆蓋的積極作用由官方及民間組織都收集了大量的數(shù)據(jù)進(jìn)行論證。目前沒有人反對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康的積極作用以及對(duì)窮人的保護(hù)。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于這是否必須由政府來介入，市場(chǎng)和社會(huì)本身是否足以有辦法解決這個(gè)問題。從美國現(xiàn)實(shí)而言，貧富差距在2008年金融危機(jī)之后拉大，失業(yè)率居高不下，客觀上增加了對(duì)政府福利的需求。全民醫(yī)保能夠帶來極大的好處，政府是否就可以強(qiáng)制要求所有個(gè)人購買醫(yī)保，則是另一個(gè)層面的問題。

奧巴馬醫(yī)保法案一來涉及對(duì)個(gè)人的強(qiáng)制，二來也擴(kuò)大聯(lián)邦權(quán)力。針對(duì)聯(lián)邦政府權(quán)力來看，根據(jù)這份法案，聯(lián)邦政府迫使各州擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，將收入不超過聯(lián)邦貧困線的的沒有小孩的成人也納入體系內(nèi)，否則的話聯(lián)邦就可能撤回給州政府的醫(yī)療補(bǔ)助款。

三、爭(zhēng)議原由

1、挑戰(zhàn)了現(xiàn)有的財(cái)富分配權(quán)

新法案對(duì)保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、醫(yī)生、企業(yè)主等是不利的。新法案最大的收益者是4500萬沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的國民，政府將大把的錢貼在貧窮人身上。因此，反對(duì)新法案者稱，奧巴馬的醫(yī)改法案是劫富濟(jì)貧，動(dòng)搖了現(xiàn)有的社會(huì)制度的財(cái)富分配權(quán)。

美國的醫(yī)保法案屬于公共選擇醫(yī)療制度，是將政府的保險(xiǎn)計(jì)劃與市場(chǎng)上的其他私有制計(jì)劃放在一起競(jìng)爭(zhēng)。事實(shí)上，在奧巴馬的醫(yī)改團(tuán)隊(duì)里，有很多人并不認(rèn)同這樣的方案，但為了邁出全民醫(yī)保的第一步，不得不使用這種公私兼顧的方案。

2、價(jià)值觀念的沖突

上世紀(jì)70年代，在對(duì)福利國家的不斷詬病之下，英美等資本主義國家紛紛邁入了由撒切爾-里根主義主導(dǎo)的新自由主義時(shí)代。在這種趨勢(shì)下越來越強(qiáng)調(diào)財(cái)政緊縮，同時(shí)認(rèn)為政府必須平衡預(yù)算，減少公共部門的借貸需求，減少對(duì)公司和高收入者，以及主要選民群體的稅收。這些過程對(duì)于重新劃定公共領(lǐng)域和私人領(lǐng)域之間的界限有著廣泛的政治和文化影響。

新自由主義如同颶風(fēng)般橫掃過去的政治格局，帶來了兩極分化、分裂、不平等、貧困、私有化。為應(yīng)對(duì)兩極分化和貧困，每個(gè)國家都有不同的措施，在解決就業(yè)和降低通脹之間進(jìn)行選擇。在美國，1980年代的貧困率是所有先進(jìn)歐洲國家的兩倍，其中社會(huì)保險(xiǎn)制度和公共政策是重要的原因之一。且美國是當(dāng)今世界惟一沒有建立全民醫(yī)療保障制度的發(fā)達(dá)國家。醫(yī)療開支增速快于經(jīng)濟(jì)增速，也高于收入增速和通貨膨脹率，及上文提到的“市場(chǎng)失靈”。在這種情況下，奧巴馬領(lǐng)導(dǎo)下的聯(lián)邦政府決定對(duì)這一現(xiàn)狀進(jìn)行干預(yù)。

3、權(quán)力受限

美國實(shí)行中央和地方分權(quán)的聯(lián)邦制度。在公共事務(wù)管理以及公共政策制定和實(shí)施方面，中央政府與地方政府按管轄權(quán)扮演不同的角色。根據(jù)美國憲法，國防、外交、立法、發(fā)行貨幣、規(guī)制國外和州際間事務(wù)等是聯(lián)邦政府的權(quán)力；征稅是聯(lián)邦政府與州政府共有的權(quán)力；其他事務(wù)的管轄權(quán)一般歸州政府所有。這種二元聯(lián)邦制反映到奧巴馬醫(yī)改法案的執(zhí)行中，體現(xiàn)為聯(lián)邦政府每推進(jìn)一步都需要與州及地方政府協(xié)商博弈，權(quán)力受到很大限制。奧巴馬醫(yī)改法案原擬將聯(lián)邦政府對(duì)各州醫(yī)療救助計(jì)劃的撥款額度與擴(kuò)面進(jìn)度掛鉤，以此推動(dòng)各州拓寬醫(yī)療救助計(jì)劃的覆蓋范圍。2012年6月，聯(lián)邦法院裁定該規(guī)定違憲，明確各州有權(quán)決定本州是否擴(kuò)大以及何時(shí)擴(kuò)大醫(yī)療救助計(jì)劃的覆蓋范圍，聯(lián)邦政府不得將撥款與擴(kuò)面進(jìn)度掛鉤。失去了這一經(jīng)濟(jì)杠桿，2013年全美只有馬薩諸塞、夏威夷等8個(gè)州依據(jù)醫(yī)改法案擴(kuò)大了醫(yī)療救助計(jì)劃的覆蓋范圍，擴(kuò)面進(jìn)程嚴(yán)重受挫。

四、奧巴馬醫(yī)改的啟示

在美國醫(yī)改舉步維艱的今天，我們轉(zhuǎn)移視線，看看其他兩種在世界上比較認(rèn)可的醫(yī)保制度，分別是政府單一保險(xiǎn)付費(fèi)制度和國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度。在政府單一保險(xiǎn)付費(fèi)制度下，每一個(gè)人，不論他的收入、工作、年齡情況如何，均享有醫(yī)療福利，醫(yī)院與醫(yī)生可以保持私有化，但看病不需要病患自己付費(fèi)。國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度與單一付費(fèi)制度一樣，全民享有醫(yī)保。兩者最大的區(qū)別在于，在國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度下，醫(yī)院是政府擁有的機(jī)構(gòu)，醫(yī)生是政府的雇員。

除此之外，在許多國家享受醫(yī)療服務(wù)是有等級(jí)之分的，因個(gè)人的地位、貧富程度等的差異，享受不同程度的醫(yī)療服務(wù)。這是比較落后的制度，也是不公平的。高昂的醫(yī)療費(fèi)用就似壓在國內(nèi)不少民眾肩上的大山，更是擺在中國政府面前的一道難題。今天，美國的醫(yī)改雖舉步維艱，美國醫(yī)療改革中的紛爭(zhēng)必將會(huì)對(duì)美國的政治制度和利益格局產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，同時(shí)也為中國的醫(yī)療制度改革提供了可借鑒的思路。

[1]胡蘇云.奧巴馬醫(yī)改,劍指何方?[J].社會(huì)觀察，2009(11).

[2]蔡江南.以漸進(jìn)改良、公私合作的方式推進(jìn)全民醫(yī)?！獖W巴馬醫(yī)改述評(píng)[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010,3(5).

（作者單位：云南財(cái)經(jīng)大學(xué)馬克思主義學(xué)院）