姜良海 譚明生 楊峰 董亮

. 病例報告 Case report .

胸腺類癌脊柱轉(zhuǎn)移一例報告

姜良海 譚明生 楊峰 董亮

類癌瘤；胸腺腫瘤；脊柱；腫瘤轉(zhuǎn)移

胸腺類癌 ( thymic carcinoid ) 于 1972 年由 Rosai 等[1]首次命名，起源于胸腺內(nèi)的 Kulchitzky 細(xì)胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其發(fā)生率約占全部胸腺腫瘤的 2%～5%[2]，屬較罕見疾病。胸腺類癌缺乏典型臨床癥狀，常見癥狀包括胸悶、胸痛、胸部不適、憋氣、咳嗽、咳痰等，部分患者完全沒有臨床癥狀，僅在查體時發(fā)現(xiàn)胸腺腫物。胸腺類癌惡性程度較高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，但以脊柱轉(zhuǎn)移癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的胸腺類癌病例尚未見報道。2015 年 3 月，我科收治1 例以頸椎轉(zhuǎn)移癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的胸腺類癌患者，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者，男，56 歲。主訴間斷性頸部、右肩疼痛 1 年，加重 1 個月。患者 1 年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩部疼痛，活動時加重。后出現(xiàn)頸部疼痛，疼痛可從頸部放射至右上臂，翻身及轉(zhuǎn)頭時加重，同時出現(xiàn)右上臂麻木。夜間全背部廣泛性隱痛，不能翻身，嚴(yán)重影響睡眠。

1. 入院查體：頸椎生理曲度存在，左右活動受限，頸椎棘突壓痛、扣痛 ( + )。右上臂感覺減退，右手握力減退，左上肢感覺、肌力基本正常。雙側(cè)肱二頭肌反射、橈骨膜反射亢進(jìn)，雙側(cè) Hoffman 征 ( + )。壓頭試驗 ( + )，右側(cè)臂叢牽拉試驗 ( + )。腰椎生理曲度存在，棘突壓痛、扣痛 ( - )，雙下肢感覺、肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。頸椎 JOA 評分 11 分，VAS 評分8 分。

2. 實驗室檢查：腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 ( NSE ) 53 μg / L，胃泌素釋放肽前體 37.07 ng / L，血清骨膠素 CYFRA21-1 4.60 μg / L。癌胚抗原 ( CEA )、甲胎蛋白 ( AFP )、血清 CA-153、血清 CA-199、血清 CA125、血清 CA72-4 結(jié)果在正常范圍內(nèi)。

3. 影像學(xué)檢查：頸椎增強(qiáng)核磁示 C1～7椎體及部分附件多發(fā)異常強(qiáng)化影，C2、C6可見明顯異常信號，頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。頸椎 CT 示 C1～7椎體及部分附件多發(fā)骨質(zhì)破壞伴軟組織形成突入椎管，尤以 C2、C6椎體破壞為著。PET-CT 示全身骨多發(fā)葡萄糖代謝異常增高灶，頸椎旁多發(fā)軟組織灶形成，全身骨破壞范圍累及脊柱、雙側(cè)肩胛骨、胸骨、肋骨、骨盆諸骨，脊柱為著。胸部 CT 示前上縱隔腫瘤性病變可能性大，胸腺來源不除外，雙肺及胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移灶 ( 圖 1 )。

4. 病理活檢：左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，核分裂像約 2 個 / 10 HPF，Ki-67 20%，偶見凋亡小體，未見明確壞死灶。分級相當(dāng)于 NET G2 或不典型類癌。穿刺標(biāo)本腫瘤周圍未見淋巴結(jié)組織。免疫組化 CD56( + )，CK ( + )，CgA ( + )，Ki-67 ( 約 20% )，LCA ( - )，Syn ( + )，CD138 ( 漿 + )，S-100 單克隆 ( - )，S-100 多克隆( - )，Vimentin ( - )，α-SMA ( - )。

圖 1 a：頸椎核磁示椎體及附件多發(fā)異常信號影，C2椎旁軟組織影，突入椎管；b：頸椎 CT 矢狀面示椎體及附件多發(fā)密度改變，骨質(zhì)破壞；c：頸椎 CT 橫斷面示 C6椎體及附件骨質(zhì)嚴(yán)重破壞；d：胸部 CT 示胸腺位置腫瘤，邊緣不規(guī)則；e：頸椎術(shù)后 X 線片示內(nèi)固定良好，骨水泥無滲漏；f：術(shù)后 C2、C6椎板腫瘤病理，考慮胸腺非典型類癌轉(zhuǎn)移 ( HE ×10 )；g：術(shù)前全身骨掃描示脊椎及脊椎外骨多發(fā)轉(zhuǎn)移灶gFig.1 a: Cervical MRI showed multiple abnormal signals and C2soft-tissuef mass intruding into the vertebral canal; b: Cervical vertebrae sagittal CT scan showed multiple bone erosion; c: Cervical vertebrae axial CT scan showed bone erosion of C6 vertebra; d: Chest CT scan showed soft-tissue mass shadow in the anterior superior mediastinum with irregular margin; e: Postoperative lateral radiography showed good fixation and no cement leakage; f: Atypical carcinoid of thymus was confirmed by postoperative histological examination ( HE ×10 ); g: Preoperative bone scan showed multiple bone metastasis

5. 入院診斷：胸腺類癌 IV 期，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，雙肺及胸膜轉(zhuǎn)移。

6. 治療情況：入院后即予唑來膦酸抗骨質(zhì)破壞，胸腺五肽、白介素-2 提高機(jī)體免疫力，醋酸奧曲肽皮下注射等。考慮患者一般情況尚可，實驗室檢查結(jié)果無明顯手術(shù)禁忌?；颊?Tokuhashi 修正評分 9 分，預(yù)計生存期 6～12 個月。脊柱轉(zhuǎn)移癌 Tomita 等[3]評分 7 分，依據(jù) Tomita制定的治療目標(biāo)和策略，6～7 分者以短期姑息為目的，可行姑息減壓穩(wěn)定手術(shù)。為穩(wěn)定患者頸椎，緩解患者疼痛麻木癥狀，預(yù)防腫瘤對頸髓壓迫進(jìn)一步加重，予行頸椎后路椎管減壓，病灶清除，C2、C6骨水泥椎體成形，頸枕融合術(shù)。

7. 手術(shù)過程：全麻后患者俯臥位，消毒鋪巾后取后正中切口，分離椎旁肌及枕肌，顯露枕骨及 C2～T1側(cè)塊。分別于 C2右側(cè)、C7～T1雙側(cè)置入椎弓根螺釘，于 C3～5雙側(cè)、C6左側(cè)置入側(cè)塊螺釘。將枕骨板塑形后置于枕后，置入枕骨釘。清除 C2左側(cè)及 C6右側(cè)椎板腫瘤組織，解除脊髓壓迫。通過套管向 C2、C6椎體內(nèi)分別注入骨水泥1.5×10-3L。安放連接棒，沖洗，留置引流管 1 根，關(guān)閉傷口。

術(shù)后患者頸肩部疼痛癥狀明顯緩解，麻木癥狀減輕，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、骨水泥滲漏等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后頸椎JOA 評分 15 分，VAS 評分 4 分。患者病情穩(wěn)定后能夠在頸托保護(hù)下下地活動，后轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科繼續(xù)放化療。

8. 術(shù)后病理：( C2、C6椎板 ) 轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，結(jié)合病史考慮為胸腺非典型類癌轉(zhuǎn)移。免疫組化 CK ( AE1 / AE3 ) ( + )，CgA ( + )，Syn ( + )，Ki-67 ( +18% )。

討 論

胸腺類癌缺乏典型臨床癥狀，常見癥狀包括胸悶、胸痛、胸部不適、憋氣、咳嗽、咳痰等。部分患者因腫物壓迫上腔靜脈，以顏面部水腫為首發(fā)癥狀。由于部分胸腺類癌可分泌促腎上腺皮質(zhì)激素 ( ACTH )，造成內(nèi)分泌紊亂，而以內(nèi)分泌癥狀為首發(fā)癥狀，如合并庫欣綜合征。國外報道合并類癌綜合征的胸腺類癌占全部胸腺類癌的 25%[4]。此外，尚有部分患者完全沒有臨床癥狀，僅在查體時發(fā)現(xiàn)胸腺腫物。本例患者早期無胸悶、胸痛、胸部不適、憋氣等癥狀，且未出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀，而以頸椎轉(zhuǎn)移瘤壓迫、刺激神經(jīng)根引起頸肩部疼痛為首發(fā)癥狀，此類病例尚未見報道。

胸腺類癌的治療以手術(shù)為主，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)[5]。早期完整切除腫瘤是有效治療，而晚期階段部分切除預(yù)后不佳。郭峰等[6]統(tǒng)計 81 例胸腺類癌，通過不同手術(shù)方式治療，5 年與 10 年生存率并不相同，完整切除腫瘤者 5 年，10 年生存率分別為 77% 和 30%；部分切除者分別為 65% 和 19%；未切除者分別為 28% 和 0。胸腺類癌術(shù)后是否需要進(jìn)行輔助治療目前存在爭議，有學(xué)者指出根治性切除手術(shù)或姑息性手術(shù)，術(shù)后放療或化療能夠延長患者生存時間[7]。

本例患者就診時已出現(xiàn)胸腺類癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，雙肺及胸膜轉(zhuǎn)移，以頸椎骨質(zhì)破壞最為嚴(yán)重，同時伴有頸髓壓迫癥狀。依據(jù) Tomita 等[3]評分標(biāo)準(zhǔn)，本例脊柱轉(zhuǎn)移癌患者評分為 7 分，按照相應(yīng)的治療目標(biāo)和策略，2～3 分者，以長期控制脊柱轉(zhuǎn)移瘤為目的，對腫瘤采取廣泛切除或邊緣切除；4～5 分者，以中期控制腫瘤為目的，采取邊緣切除或囊內(nèi)切除；6～7 分者，以短期姑息為目的，可行姑息減壓穩(wěn)定手術(shù)；8～10 分者，僅可行臨終關(guān)懷支持治療。為穩(wěn)定患者頸椎，緩解患者疼痛麻木癥狀，以防頸髓壓迫癥狀進(jìn)一步加重，予行頸椎后路椎管減壓，病灶清除，C2、C6椎體成形，頸枕融合術(shù)。

本例患者胸腺類癌伴脊柱多發(fā)轉(zhuǎn)移，C2、C6椎體破壞嚴(yán)重，若行全椎體切除，則創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，出血量多，故予患者行開放性 C2、C6椎體成形術(shù)。自 1999 年Wenger 等[8]首次使用開放性椎體成形術(shù)以來，多項研究已經(jīng)證實開放性椎管減壓內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形能夠緩解疼痛、穩(wěn)定脊柱、預(yù)防壓縮骨折的發(fā)生，同時控制局部腫瘤進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量[9-11]。本例患者術(shù)后頸肩部疼痛癥狀明顯緩解，麻木癥狀減輕，效果顯著。

胸腺類癌屬較罕見疾病，目前關(guān)于胸腺類癌脊柱轉(zhuǎn)移的治療及預(yù)后報道尚少。為制訂胸腺類癌脊柱轉(zhuǎn)移的最佳治療方案，尚需對更多病例進(jìn)行臨床觀察與研究。

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( 本文編輯：李貴存 )

Thymic carcinoid with spine metastasis: 1 case report

JIANG Liang-hai, TAN Ming-sheng, YANG Feng,
DONG Liang. Department of Spine Sugery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing, 100029, PRC

Objective To report 1 patient diagnosed as thymic carcinoid with spine metastasis. Methods A 56-year-old man had pain in the neck and right shoulder for 1 year. Pain aggravated in nearly 1 month. Cervical MRI showed multiple abnormal signals and C2soft-tissue mass intruding into the vertebral canal. Cervical vertebrae CT scan showed multiple bone erosion. The diagnosis of thymic carcinoid was acquired by preoperative cervical lymph node biopsy and histopathological examination. The patient underwent cervical laminectomy, internal fixation and occipitocervical fusion. Results Significant alleviation of the pain in the neck and shoulder was achieved. The postoperative histological examination confirmed the diagnosis of thymic carcinoid. Conclusions Thymic carcinoid with spine metastasis is a rare disease. Posterior laminectomy, vertebroplasty plus internal fixation is an effective method in the treatment of thymic carcinoid with spine metastasis.

Carcinoid tumor; Thymus neoplasms; Spine; Neoplasm, metastasis

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.09.017

R738.1

100029 北京，中日友好醫(yī)院脊柱外科

2015-04-27 )