齊鵬 王征 劉保衛(wèi) 宋凱 張永剛 王巖 崔賡

脈沖沖洗槍在單節(jié)段腰椎后路椎體間融合術(shù)中的應(yīng)用

齊鵬 王征 劉保衛(wèi) 宋凱 張永剛 王巖 崔賡

目的 對(duì)比脈沖沖洗槍與傳統(tǒng)沖洗方法在單節(jié)段腰椎后路椎體間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 手術(shù)中應(yīng)用后的相關(guān)指標(biāo)，評(píng)價(jià)脈沖沖洗槍對(duì)于單節(jié)段 PLIF 手術(shù)的有效性。方法將 2013 年 1 月至 2014 年 11 月共 82 例行單節(jié)段 PLIF 手術(shù)的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，研究組切口關(guān)閉前使用脈沖沖洗槍進(jìn)行沖洗，對(duì)照組使用傳統(tǒng)沖洗方法進(jìn)行沖洗。比較兩組患者術(shù)后連續(xù) 3 天體溫、引流，連續(xù) 3 次血清學(xué)白細(xì)胞、C- 反應(yīng)蛋白 ( C-reactive protein，CRP )、紅細(xì)胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR ) 及術(shù)后出院天數(shù)的差異。結(jié)果 兩組患者術(shù)后連續(xù) 3 天體溫、引流，連續(xù) 3 次血清學(xué)白細(xì)胞、CRP、ESR 及術(shù)后出院天數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。結(jié)論 在單節(jié)段 PLIF 手術(shù)中，脈沖沖洗槍顯示出較低的效價(jià)比，按照現(xiàn)代無(wú)菌原則進(jìn)行操作，脈沖沖洗槍可以選擇性使用，并非必需。

腰椎；脊柱融合術(shù)；治療結(jié)果；脈沖射頻術(shù)

腰椎后路椎體間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 是目前臨床應(yīng)用較多的腰椎椎體間融合術(shù)式，其對(duì)于腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)等疾病的療效確切[1]，是目前脊柱外科領(lǐng)域普及最為廣泛的技術(shù)之一。但隨著人們對(duì)手術(shù)效果要求的提高，越來(lái)越多的醫(yī)療工作者開始關(guān)注該術(shù)式操作流程中細(xì)節(jié)的改進(jìn)，高壓脈沖沖洗槍能使沖洗液經(jīng)脈沖沖洗槍處理后成為有一定頻率、一定沖擊力的液流，能對(duì)創(chuàng)口深淺層組織徹底沖洗[2]，目前較為常規(guī)地應(yīng)用于關(guān)閉切口前的沖洗操作，但其確切效果并未得到具體論述。2013 年 1 月至 2014年 11 月，我科對(duì) 82 例行單節(jié)段 PLIF 手術(shù)的患者應(yīng)用脈沖沖洗槍和傳統(tǒng)方法進(jìn)行沖洗，對(duì)手術(shù)中相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較分析，探討脈沖沖洗槍在脊柱外科手術(shù)中應(yīng)用的有效性。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰痛或腰腿疼痛，可伴有間歇性跛行；( 2 ) 影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段的腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫；( 3 ) 經(jīng)規(guī)范保守治療 3～6 個(gè)月無(wú)效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 體格檢查和影像學(xué)檢查提示多節(jié)段腰椎病變；( 2 ) 有腰部手術(shù)、骨折、腫瘤、感染病史者；( 3 ) 合并其它嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者；( 4 ) 術(shù)前檢驗(yàn)明顯異常者。

二、一般資料

共有 82 例患者納入本研究，手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成，所有患者均對(duì)手術(shù)方案無(wú)異議且均簽訂了手術(shù)知情同意書，將所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，研究組切口關(guān)閉前使用脈沖沖洗槍進(jìn)行沖洗，對(duì)照組使用傳統(tǒng)沖洗方法進(jìn)行沖洗。兩組患者術(shù)前資料均經(jīng)過平衡性的檢查，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 1 )。

表 1 研究組與對(duì)照組一般情況 (±s )Tab.1 Comparison of general condition between the study and the control group (±s )

表 1 研究組與對(duì)照組一般情況 (±s )Tab.1 Comparison of general condition between the study and the control group (±s )

組別　　病例數(shù)　　年齡 ( 歲 ) 　　性別 ( 男 / 女 )研究組　41　47.1±12.6　28 / 13對(duì)照組　41　44.3±14.1　24 / 17 P 值　　＞0.05　?。?.05

三、脈壓沖洗槍系統(tǒng)

采用 Stryker SurgiLav Plus 灌洗系統(tǒng)，通過SurgiLav Plus 沖洗頭 ( SurgiLav Plus Tips ) 與 Stryker靜脈輸液架 ( IV Pole ) 相連，使用其灌洗管釘將灌洗管連接至內(nèi)含 3000 ml 生理鹽水的灌洗包中。

四、手術(shù)方法

患者全麻后取俯臥位，腹部懸空，取后正中切口，沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌肉及軟組織，透視定位準(zhǔn)確后置入椎弓根螺釘，切除責(zé)任間隙上位椎體部分棘突，保留與其臨近椎體間的軟組織連接，同時(shí)切除其部分椎板、下關(guān)節(jié)突，清除黃韌帶，使用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根和硬膜拉向一旁，徹底清除椎間盤及椎間隙上、下軟骨終板，將椎板減壓骨咬成骨粒植入椎間隙，置入大小適當(dāng)?shù)?Cage，放置預(yù)彎的鈦棒，加壓固定，透視見內(nèi)固定物及 Cage 位置良好后，大量生理鹽水沖洗，探查無(wú)活動(dòng)性出血，放置引流管并逐層縫合。

五、術(shù)前、術(shù)后處理

兩組術(shù)前準(zhǔn)備均一致，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，引流均采用閉式被動(dòng)引流，術(shù)后24 h 當(dāng)引流量＜50 ml 時(shí)拔出引流管。

六、觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后連續(xù) 3 天體溫、引流量，連續(xù) 3 次血清學(xué)白細(xì)胞、C- 反應(yīng)蛋白 ( C-reactive protein，CRP )、紅細(xì)胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR ) 及術(shù)后出院天數(shù)，為排除生理規(guī)律、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食對(duì)體溫的影響，所有體溫均采用晨起空腹的腋表溫度。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料中正態(tài)分布者采用±s 表示，非正態(tài)分布者以中位數(shù)表示。組間均值比較采用單因素方差分析，分組資料的評(píng)價(jià)采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組共 82 例患者接受了傳統(tǒng)開放 PLIF 手術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)良好，癥狀較術(shù)前明顯減輕，所有患者均未出現(xiàn)高熱、感染、腦脊液漏等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后檢驗(yàn)指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測(cè)未見明顯異常后，根據(jù)主管醫(yī)師對(duì)病情的評(píng)估及患者個(gè)人恢復(fù)情況辦理出院。兩組患者術(shù)后連續(xù) 3 天體溫、引流量，連續(xù)3 次血清學(xué)白細(xì)胞、CRP、ESR 及術(shù)后出院天數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 2、3 )。

表 2 研究組與對(duì)照組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 (±s )Tab.2 Comparison of observation target (±s )

表 2 研究組與對(duì)照組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 (±s )Tab.2 Comparison of observation target (±s )

術(shù)后出院天數(shù)( 天 )研究組　36.36±0.30　36.65±0.37　36.45±0.34　180.85±90.00　94.63±36.10　54.39±37.07　5.73±1.00對(duì)照組　36.41±0.30　36.78±0.30　36.59±0.30　152.56±65.02　91.34±52.83　45.73±41.53　5.76±1.11 P 值　　＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　　＞0.05組別　　術(shù)后第 1天體溫( ℃ )術(shù)后第 2 天體溫( ℃ )術(shù)后第 3 天體溫( ℃ )術(shù)后第 1 天引流( ml )術(shù)后第 2 天引流( ml )術(shù)后第 3 天引流( ml )

表 3 研究組與對(duì)照組術(shù)后檢驗(yàn)指標(biāo) (±s )Tab.3 Comparison of laboratory target postoperatively between the study and the control group (±s )

表 3 研究組與對(duì)照組術(shù)后檢驗(yàn)指標(biāo) (±s )Tab.3 Comparison of laboratory target postoperatively between the study and the control group (±s )

注：CRP：C-反應(yīng)蛋白；ESR：紅細(xì)胞沉降率Notice: CRP: C- reactive protein; ESR: erythrocyte sedimentation rate

組別　　白細(xì)胞 1　　白細(xì)胞 2　　白細(xì)胞 3　CRP1　CRP2　CRP3　ESR1　ESR2　ESR3研究組　12.37±2.71　10.64±3.06　9.50±3.12　1.37±1.60　0.97±1.22　0.76±1.05　7.68±7.59　 9.33±7.39　 8.73±11.66對(duì)照組　13.48±3.32　10.78±2.83　9.40±3.22　1.20±1.02　1.24±1.27　0.60±0.45　9.80±8.02　12.79±8.89　11.08± 8.02 P 值　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

討 論

由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)及其疾病的特殊性，開放的 PLIF 手術(shù)暴露脊柱病變范圍較大[3]，傷口越大造成意外污染的可能性就越大[4]，因此術(shù)中高效的沖洗是必要的。脊柱手術(shù)中由于復(fù)雜的骨性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了許多不容易達(dá)到的死腔從而有可能成為污染細(xì)菌的感染灶，傳統(tǒng)的沖洗方法不能達(dá)到徹底清潔的目的。另外在脊柱手術(shù)中骨刀、磨鉆等器械使用時(shí)產(chǎn)生了許多組織碎屑，清理這些殘留的碎屑需要通過高效的沖洗來(lái)完成?，F(xiàn)代脊柱外科手術(shù)為了達(dá)到穩(wěn)定和重建脊柱序列的目的，經(jīng)常使用內(nèi)植物來(lái)達(dá)到臨時(shí)的穩(wěn)定性與序列的調(diào)整，然而，內(nèi)植物的聯(lián)合應(yīng)用也增加了感染危險(xiǎn)因素[5]，高效的沖洗是預(yù)防內(nèi)植物并發(fā)癥的有力措施[6]。雖然大多數(shù)脊柱手術(shù)屬于清潔傷口，無(wú)菌要求較高，然而為了避免意外污染，關(guān)閉切口前的沖洗是一種必要的補(bǔ)充措施。

脈沖沖洗槍是一種提供脈沖沖洗和抽吸的一次性沖洗系統(tǒng)，沖洗液經(jīng)脈沖沖洗槍處理后成為有一定頻率、一定沖擊力的液流，能對(duì)切口深淺層組織起到徹底沖洗的作用，在對(duì)切口內(nèi)組織碎屑、血腫等徹底沖洗的同時(shí)，由于其存在的負(fù)壓作用，能及時(shí)有效地清除組織碎屑和污水，從而有效防止了污染源的擴(kuò)散[2]。另外，這些組織碎屑及血腫相對(duì)于人體而言為炎性因子，徹底清除后可減輕局部炎癥反應(yīng)，降低其對(duì)周圍組織的化學(xué)刺激，緩解痙攣性腰痛，減少患者術(shù)后短期內(nèi)的痛苦[7]。由于感染患者出現(xiàn)發(fā)熱的時(shí)間較遲，由此可能導(dǎo)致感染的延遲診斷。因此本研究聯(lián)合體溫、血清學(xué)白細(xì)胞、CRP、ESR 作為監(jiān)測(cè)感染的指標(biāo)[8]。CRP 是血清學(xué)檢查感染的一個(gè)重要指標(biāo)，其敏感及特異性均較ESR 高，并且可以作為患者對(duì)抗感染治療反應(yīng)的一個(gè)監(jiān)測(cè)方法[9]。

我國(guó)住院患者術(shù)后感到癥狀緩解并不太痛苦時(shí)，才會(huì)選擇辦理出院，所以術(shù)后出院天數(shù)可以間接地說明手術(shù)后的短期效果。本研究將此指標(biāo)作為術(shù)后患者短期療效的評(píng)估以彌補(bǔ)缺少 VAS、ODI 評(píng)分的不足。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見，兩組在術(shù)后連續(xù) 3 天體溫、引流，連續(xù) 3 次血清學(xué)白細(xì)胞、CRP、ESR及術(shù)后出院天數(shù)上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明脈沖沖洗槍對(duì)于單節(jié)段 PLIF 術(shù)后效果并無(wú)顯著改善，但是若以腋測(cè)法 36 ℃～37 ℃ 為正常值時(shí)[10]，研究組發(fā)熱率為 0.81%，而對(duì)照組為 6.50%，可見研究組在術(shù)后吸收熱發(fā)生幾率上要遠(yuǎn)小于對(duì)照組，這從一定程度上說明了脈沖沖洗槍相對(duì)于傳統(tǒng)沖洗方法沖洗效果更徹底，對(duì)組織碎屑的清除更有效。

由于我院對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段脊柱手術(shù)已常規(guī)應(yīng)用脈沖沖洗槍進(jìn)行沖洗，故本研究只納入了單節(jié)段腰椎病變的患者進(jìn)行對(duì)比研究，相對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段的切口，本研究納入患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、軟組織的損傷程度上均無(wú)法同其相比，故本研究并不能完全說明脈沖沖洗槍在脊柱外科領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值，還需要進(jìn)行下一步的前瞻性研究，但從本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見，脈沖沖洗槍雖然可以顯著降低單節(jié)段 PLIF 手術(shù)后患者發(fā)生吸收熱的幾率，但與傳統(tǒng)沖洗方法相比，并不具備明顯的優(yōu)越性，對(duì)比其遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出傳統(tǒng)沖洗方法的費(fèi)用來(lái)說，顯示出了較低的效價(jià)比，因此在單節(jié)段 PLIF 手術(shù)中，按照現(xiàn)代無(wú)菌原則進(jìn)行操作，脈沖沖洗槍可以選擇性使用，并非必需。

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( 本文編輯：王萌 )

Application of one-level posterior lumbar interbody fusion with SurgiLav Plus Irrigation System

QI Peng, WANG Zheng, LIU Bao-wei, SONG Kai, ZHANG Yong-gang, WANG Yan, CUI Geng.
Institute of Orthopedics, PLA General Hospital, Beijing, 100853, PRC Corresponding author: CUI Geng, Email: cuigeng@aliyun.com

Objective To evaluate the clinical application and effects of SurgiLav Plus Irrigation System in the treatment of one-level posterior lumbar interbody fusion ( PLIF ). Methods From January, 2013 to November, 2014, 82 patients after one-level PLIF were divided into 2 groups under randomized method. SurgiLav Plus Irrigation System was applied in the study group before incision closure, while traditional method in the control group. Temperature and blood loss ( drain ) in consecutive 3 days postoperatively, serological leukocytes in consecutive 3 times postoperatively, C- reactive protein ( CRP ), erythrocyte sedimentation rate ( ESR ) and postoperative hospital stay were recorded and compared in both groups. Results There were no significant differences between the study group and the control group in the index analyzed above ( P＞0.05 ). Conclusions In one-level PLIF surgery, SurgiLav Plus Irrigation System shows lower cost-effects ratio. According to modern aseptic principle, SurgiLav Plus Irrigation System is an alternative option rather than necessary.

Lumbar vertebrae; Spinal fusion; Treatment outcome; Pulsed radiofrequency treatment

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.09.014

R687.3

100853 北京，解放軍總醫(yī)院骨科

崔賡，Email: cuigeng@aliyun.com

2014-12-24 )