趙建軍，劉 ?。ǎ执髮W中日聯誼醫(yī)院呼吸內科，吉林 長春 30033；．首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院（北京心肺血管病研究所），北京 0009）

急性肺動脈血栓栓塞癥的診斷及治療

趙建軍1，劉 巍2
（1．吉林大學中日聯誼醫(yī)院呼吸內科，吉林 長春 130033；2．首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院（北京心肺血管病研究所），北京 100029）

急性肺動脈栓塞；診斷；治療；分析

趙建軍，男，1972年8月出生，吉林省長春市人。現任吉林大學中日聯誼醫(yī)院呼吸內科副主任、副教授、副主任醫(yī)師,碩士研究生導師。吉林大學臨床醫(yī)學博士，博士后出站。主要社會兼職：中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會中青年醫(yī)師工作委員會常委、吉林省醫(yī)學會第六屆結核病學分會委員、長春市醫(yī)學會控煙與健康專業(yè)委員會委員。主要科研成果：完成國家級項目1項，省級項目3項，發(fā)表專業(yè)論文30余篇，其中SCI論文8篇。

急性肺動脈血栓栓塞癥（Acute pulmonary embolism，APE）的主要特點是：①發(fā)病率高：目前與深靜脈血栓共稱為靜脈血栓綜合癥（PTE），為第三大心血管疾病。②病死率高：美國PTE的院內死亡率為7%，而5年死亡率可高達32%。③誤診及漏診率高：由于APE涉及到的學科較多，表現不典型，成為急診漏診率最高的常見疾病之一。④住院花費高：APE導致的慢性復發(fā)性靜脈血栓病變，慢性血栓阻塞性肺動脈高壓，及血栓后綜合征嚴重影響患者的生活質量并增加整體的醫(yī)療費用。然而也必須認識到，隨著對急性APE認知的增加及其研究的進展，APE已經成為一個可以預防并且可以治愈的疾病。普及APE的診斷及治療知識，對于基層醫(yī)院醫(yī)療人員來講尤為重要。

1 APE的臨床診斷

APE診斷對臨床醫(yī)生來講還是一個挑戰(zhàn)，APE的臨床表現可與其他疾病相似，如支氣管哮喘，肺炎，胸膜炎，急性冠脈綜合征等，APE也可以和其他慢性疾病同時存在，增加診斷難度。所以目前對于APE的診斷取決于臨床評估及診斷可能性，如果可能性小，可行D-Dimer檢查，如D-Dimer正?？膳懦鼳PE；如可能性較高，則無需行D-Dimer檢查，直接行肺動脈CT血管造影（CTA）檢查。

APE臨床癥狀與體征的特點可以歸納為[2]：（1）表現譜廣，極度缺乏特異性，從無癥狀到猝死差異很大，其取決于栓子大小、數目、部位、及患者基礎心肺功能等，確診依賴客觀檢查。（2）除原發(fā)病的表現外，APE患者多數呈合并癥狀，單獨出現的癥狀體征較少見。（3）癥狀與疾病嚴重程度相關性不高，某些肺動脈主干栓塞的患者僅有輕微癥狀甚至無癥狀。一般而言，呼吸困難與氣促是最常見的癥狀和體征，發(fā)生率為84%，尤以活動后明顯。其他常見的癥狀依次為：胸膜樣胸痛或心絞痛樣疼痛、驚恐甚至瀕死感、心動過速或心悸、暈厥、咳嗽、咯血發(fā)生率為70%～100%。臨床上出現所謂“肺梗死三聯征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%。體征方面，除呼吸急促外，可出現頸靜脈怒張、肺部聽診音或胸膜摩擦音、心濁音界增大、心動過速、肺動脈第二心音亢進/分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、肝腫大并有壓痛、血壓變化、紫紺、黃疸、發(fā)熱等。大面積APE的臨床表現同急性肺源性心臟病，可迅速死亡。部分患者發(fā)生類似心絞痛樣胸痛癥狀，可能因冠狀動脈反射性痙攣所致。

肺動脈栓塞的常見癥狀和體征

2 APE的檢查手段

D-二聚體檢測：D-二聚體增高主要是由于體內血栓形成后激活纖溶系統(tǒng)，纖維蛋白降解D-Dimer。D-Dimer對APE診斷敏感性高，但特異性差，術后患者D-Dimer升高可持續(xù)1周，心肌梗塞（MI），感染，癌癥或其他全身疾病的患者D-Dimer也升高。所以D-Dimer可作為門診或急診患者的篩選手段，但不適于住院患者的診斷，因為后者往往伴有D-Dimer升高。

血氣分析：血氣分析是APE的重要篩查方法。APE患者常伴有動脈血氧分壓降低和二氧化碳分壓下降，并有肺泡-動脈血氧分壓差增大。通常低氧血癥程度與栓塞程度相關，低氧血癥和肺泡-動脈血氧分壓差的改善程度與肺灌注缺損的恢復相伴行。

心電圖（ECG）：大面積APE患者ECG常顯示竇性心動過速或者正常，電軸顯著右偏，極度順鐘向轉位，P波高而尖，呈肺型P波，可見典型的SⅠ、QⅢ、TⅢ改變較少見，aVF與Ⅲ導聯相似，aVR導聯R波常增高，右胸導聯可見異常Q波、R波增高、S波有切跡或頓挫、T波倒置；可出現房性或室性心律失常以及右束支傳導阻滯。

胸片：常見的特征性改變是：肺動脈降支增寬，區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細、肺野透亮度增加，膈肌抬高，肺動脈搏動增強，心影擴大和胸膜滲出。PE在起病12～36 h后肺部可出現肺下葉卵圓形或三角形浸潤陰影，底部常與胸膜相連；亦可有胸腔積液陰影；膈肌提升及呼吸幅度減弱。等電點（PI）時出現特征性的楔形陰影。胸片的敏感性和特異性雖不大，但它不失為一種簡便快速的診查手段。必須強調的是所有疑似APE患者都應常規(guī)進行ECG和胸片檢查。

超聲心動圖：對于嚴重的APE患者，超聲心動圖檢查可以發(fā)現右室壁局部運動幅度降低；右心室和（或）右心房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。這些征象說明肺動脈高壓、右室高負荷和肺源性心臟病，提示或高度懷疑APE，但尚不能作為APE的診斷標準。

肺動脈造影：肺栓塞的直接征象有肺血管內對比劑充盈缺損，伴有或不伴有軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈對比劑流動緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲等。其敏感度為98%，特異度為95%～98%[3]。由于有其他類似肺栓塞的疾病，例如腫瘤引起的動脈阻塞，所以特異性略低于敏感性。肺動脈造影不僅可明確診斷，還可顯示病變的部位、范圍、程度和肺循環(huán)的某些功能狀態(tài)，造影可清晰地顯示出栓塞造成的特征性的形態(tài)學改變，為臨床診斷、介入或手術治療等提供了準確的解剖定位。但肺動脈造影是一種有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性分別為0.11%和1.15%，應嚴格掌握其適應證[4]。

核素肺通氣/灌注掃描：作為肺栓塞重要的診斷方法已有30年的歷史。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。根據肺栓塞診斷的前瞻性研究，以肺動脈造影為金標準，評價肺灌注顯像的準確性，結果表明正常的灌注結果足以排除肺栓塞的診斷，高度可疑高肺栓塞的肺掃描結果對肺栓塞的陽性預測率為85%～90%。然而，經肺動脈造影證實肺掃描度可疑患者中45%～66%為假陽性[5]。因此，其對于肺栓塞診斷的特異性不高。隨著目前多體位的顯像、肺通氣顯像和雙下肢顯像的開展，其特異度可提高到90%～95%。目前肺通氣灌注掃描的新進展是利用核素標記的單克隆抗體及其片段顯像以及核素標記的活性肽與激活的血小板Ⅱb/Ⅲa受體特異性的結合，用于對新舊血栓的判斷，為臨床治療方法的確定和選擇開辟了很好的前景。

CT肺血管造影（CTPA）：CT對于肺栓塞的診斷，從電子束CT和螺旋CT開始已經有10多年的歷史。其直接征象有充盈缺損、完全梗阻、軌道征等，間接征象有肺動脈擴張、血管不對稱、稀疏等。過去對CT診斷亞段及更小肺栓塞的價值和可靠性眾說不一，隨著近年來多排CT的問世，CT肺血管造影不但可以顯示肺動脈主干、葉和段的分支，而且可以顯示亞段和亞亞段的分支。螺旋CT肺動脈造影對肺栓塞診斷敏感度為86%～100%，特異度為92%～100%[6]。成像時間短、薄層掃描及廣泛的覆蓋以及良好的重建圖像質量是多排CT用于肺栓塞診斷的主要優(yōu)勢。同核素掃描相比，CT檢查對于肺栓塞有較高的特異性，而其無創(chuàng)傷性和可重復性與肺動脈造影相比又具有明顯優(yōu)勢，因此多排CT檢查現已成為肺栓塞的主要檢查手段[7]。

磁共振成像磁共振成像技術：始于20世紀90年代，對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免注射碘對比劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘對比劑過敏的患者。磁共振成像具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據。早期的磁共振成像不能辨別亞肺段的肺血管，隨著設備性能的提高和磁共振肺灌注成像技術的應用，磁共振成像對肺栓塞的診斷效果越來越好，有報道其敏感度為100%，特異度為95%[8]。目前，已成為肺栓塞診斷的重要手段。

臨床評估肺動脈栓塞可能性的分級標準Wells分級

肺栓塞的診斷流程

3 肺栓塞的治療

因為APE患者的臨床嚴重程度表現不一，因此如何進行快速而準確的分層至關重要。低危患者系統(tǒng)抗凝預后即良好，而高?；颊邉t需要血運及呼吸的支持治療，除抗凝外，系統(tǒng)溶栓，導管協(xié)助的溶栓治療及IVC置入，外科血栓切除術也為治療的手段。危險分成的三個主要因素為：臨床評估，右心室大小評估，心肌標示物。

3.1 肺栓塞嚴重程度指數（PESI），PESI簡化指數，預測預后

PESI 標準年齡＞80歲 年齡男性 +10癌癥史 +30心衰 +10慢性肺臟病史 +10心率≥110次/min +20收縮壓＜100 mmHg +30呼吸頻率≥30次/min +20溫度＜36℃ +20意識狀態(tài)變化 +60動脈血氧＜90% +20簡化PESI評分年齡＞80歲 +1癌癥病史 +1心衰及慢阻肺 +1心率≥110次/min +1收縮壓＜100 mmHg +1動脈血氧＜90% +1

PSCI 評分：Class 1≤65；Class 2≤66～85；Class 3≤86～105；Class 4≤106～125，Class5≥125，1～2級低危，3～5級高危。簡化PSCI 0 低危，≥1高危

3.2 急性肺動脈栓塞的分類及治療

分類 表現 治療大塊肺栓塞（5%～10%）血壓＜90mmHg，低灌注或多器官功能衰竭伴有廣泛的血栓形成，為肺主干PE或，左或右肺動脈分支栓塞抗凝（靜脈UFH），輔助以其他相關治療；如溶栓，導管介入治療，外科取栓或IVC次大塊PE（20%～25%）血運動力學穩(wěn)定，但伴有中等或嚴重右心室功能不全或增大，同時伴有心肌標志物增加，提示右心室梗死或右心負荷國政UFH抗凝為主，是否進行溶栓及其他治療取決于患者出血風險，對于低出血風險，右心室功能受累患者，治療同大面積PE小及中等PE（70%）正常血運動力學，正常右心室大小及功能從靜脈抗凝過度到口服抗凝，或利伐沙班單藥治療

3.2.1 一般治療

一旦確診為肺栓塞或高度懷疑為肺栓塞的患者，應立即密切監(jiān)測各項生命體征。同時為防止栓子再次脫落應要求患者絕對臥床，對于胸痛患者可給予止痛治療，對伴有驚恐和焦慮癥狀的患者可給予鎮(zhèn)靜劑。對于有低氧血癥的患者，采用經鼻導管或面罩吸氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時，可使用經鼻（面）罩無創(chuàng)性機械通氣或經氣管插管行機械通氣。由于常同時采用抗凝和溶栓治療，故應避免做氣管切開，以免發(fā)生大量出血。

3.2.2 溶栓治療

溶栓治療是目前臨床上最普及的有效治療PE的主要方案。對急性葉性或多段性PE，臨床癥狀嚴重、血流動力學明顯異?；驀乐厣铎o脈血栓形成患者，應首選溶栓治療，能及時有效地溶解肺動脈或深部靜脈血栓，增加肺血流灌注，降低肺動脈高壓逆轉右心功能不全。因此，對PE癥狀發(fā)作后2周內及部分2周以上的患者均可溶栓，遠較急性心肌梗死的溶栓時間窗長得多，可使大多數被確診的大塊PE患者起死回生。PE溶栓治療的指征為：（1）大塊PE（超過2個肺葉血管）；（2）肺栓塞伴休克；（3）原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭。臨床研究表明，急性大塊PE并發(fā)低血壓或休克的患者，溶栓治療能明顯提高生存率，對次大塊PE及原有心肺疾病基礎上出現的小塊PE致血流動力學異常者，也應積極溶栓治療。而非大塊PE不存在右室負荷過重的患者不提倡溶栓，而采取抗凝治療。目前國內常用的溶栓方案為：尿激酶2萬U/kg或rtPA 50～100 mg，2 h內靜脈滴注。PE溶栓的禁忌證[9]：（1）絕對禁忌證：如活動性內出血，近期的自發(fā)性顱內出血；（2）相對禁忌癥：如大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（10天內）；10天內出現過胃腸道出血；15天內發(fā)生過嚴重外傷；1個月內進行過神經外科或眼科手術；2個月內出現缺血性中風；重度高血壓（收縮壓＞180 mmHg，舒張壓＞110 mmHg）；近期心肺復蘇；血小板＜100×109/L；妊娠、感染性心內膜炎、出血性疾病、肝，腎疾病、糖尿病出血性視網膜病變等。

3.2.3 抗凝治療

抗凝治療可有效防止PE的發(fā)展和復發(fā)，需與溶栓治療并舉?？鼓齽┦走x普通肝素或華法林鈉。主要應用于：PE溶栓后；不具有PE溶栓指征者，單獨抗凝治療。靜脈應用普通肝素的劑量為5000～10000 U，然后800～1250 U/h或15～20 U/（kg·h）持續(xù)靜脈滴入，劑量在正常值1.5～2.5倍為宜，療程一般為10～15天?？诜鼓齽┤A法林鈉在應用肝素治療的第1～2天開始口服，起始劑量為2～3 mg/d，以后根據國際正?；戎担↖NR）調整劑量，華法林鈉必須合并肝素治療4～5天，每天應監(jiān)測INR，將INR控制在2～3，至少2天才可停用肝素?？鼓龝r程應取決于臨床事件的類型和并存的危險因素。對于存在暫時性危險因素復發(fā)率低的患者可抗凝3～6個月，對初次發(fā)作PE后無預知的危險因素可抗凝至少6個月，對于復發(fā)的靜脈血栓栓塞或肺動脈高血壓或有持續(xù)、危險因素，如惡性腫瘤的患者長期口服抗凝劑，一般至少2年以上。長期治療者，應每月監(jiān)測1次INR，如果INR＞3.0，出血危險程度大增，此時應停服抗凝劑，口服或注射維生素K（1～2 mg）拮抗，如果嚴重出血，應靜脈注射維生素K和新鮮血漿凝血酶原復合物。

3.2.4 介入治療

（1）取栓術即經心導管吸附取栓，一般用于15天以內的新近大塊PE且未與血管壁發(fā)生牢固黏附者。

（2）碎栓術主要包括經心導管手動攪拌式碎栓，機械旋轉式碎栓以及激光碎栓。它可碎裂近端肺動脈內的大塊栓子，立即解除肺動脈的堵塞，迅速挽救患者的生命。碎栓后并發(fā)的遠端微小動脈栓塞因周圍肺血管的面積遠較血栓的面積大且血栓消散后血管通暢，故并不引起嚴重后果。認為，碎栓術可作為大塊PE伴嚴重低血壓，循環(huán)衰竭者的一線治療方案[9]。

（3）經皮腔靜脈濾網內植術反復發(fā)作的PE與深靜脈血栓的存在有著密切的聯系，腔靜脈濾網內植可在大的栓子進入肺循環(huán)前將其捕獲，有效防止再栓。一般認為：PE患者對抗凝或溶栓治療有絕對禁忌證，完全抗凝治療仍有血栓栓塞復發(fā)及溶栓治療過程中造影或超聲發(fā)現靜脈內有大的可自由漂移的血栓者，應及時行腔靜脈濾網內植術。此法與抗凝劑長期聯合應用才能達到理想的遠期療效。

（4）肺動脈內支架安置術在栓塞肺動脈內經過血栓安置一個能自行擴張的金屬支架使血流灌注至較低肺葉的方法?？捎糜诮浰樗?，溶栓治療均失敗的PE患者。

3.2.5 手術治療

急性PE手術治療主要是肺栓子取出術。手術指征：肺掃描和肺動脈造影明確的大塊PE，經溶栓治療無效，且超過1 h，或對溶栓治療有禁忌者。在行肺動脈血栓摘除術前必須進行肺動脈造影，以明確肺動脈堵塞的部位和范圍。目前手術病死率為11.6%，主要死因有神經系統(tǒng)損傷、心源性休克、肺出血、感染、血栓復發(fā)等[10]。

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本文編輯：李淑雁

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ISSN.2095-6681.2015.15.005.05