醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)亟待建立

丁春庭 湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)研究會(huì)執(zhí)行會(huì)長

破解醫(yī)保監(jiān)管這個(gè)難題，除了完備法律制度、做到有法可依之外，建立定性和定量的醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、保證公正性也是相當(dāng)重要的。醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管是通過對醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的合理控制，從而提高醫(yī)?；鸬谋Ｕ峡冃?。其實(shí)質(zhì)是使用法規(guī)政策工具和經(jīng)濟(jì)技術(shù)方法，對高度技術(shù)化的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行間接的監(jiān)測、約束、引導(dǎo)，防止出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為失范導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)反常、突發(fā)、非線性增加。醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的本質(zhì)決定了監(jiān)管既不能僅僅依靠隨機(jī)審核、突擊檢查，也不能讓醫(yī)保工作人員成為“醫(yī)生”，對具體、復(fù)雜的醫(yī)療過程作出評判，而是要建立監(jiān)測、管控、考核、查處的一系列標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)療服務(wù)行為在醫(yī)保設(shè)定的區(qū)間自主實(shí)施。

我國醫(yī)保施行已經(jīng)超過20年。目前，全民醫(yī)保形勢下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，無疑任務(wù)更加艱巨，情況更加復(fù)雜，也更具挑戰(zhàn)。而且，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，醫(yī)保基金收支平衡趨緊，加快構(gòu)建醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的規(guī)范化、信息化，提高監(jiān)管實(shí)效，就更顯緊迫。多年來，各地醫(yī)保部門在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面進(jìn)行了許多卓有成效的實(shí)踐，積累了許多富有特色的經(jīng)驗(yàn)做法。這些為構(gòu)建醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)，奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。更重要的是，人力資源社會(huì)保障部門在“十二五”期間，一直著力打造社會(huì)保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)體系，也對制訂醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)做了部署。

構(gòu)建醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，需要準(zhǔn)確把握監(jiān)管的定位，明晰監(jiān)管的邊界，清楚監(jiān)管的要素。醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的定位，應(yīng)該是對醫(yī)保基金投入產(chǎn)出效率，即購買性價(jià)比的監(jiān)管，也就是錢花得“值”還是“不值”的問題，這是一種經(jīng)濟(jì)性監(jiān)管，它不需要也不能對醫(yī)療服務(wù)本身的“對”或“不對”進(jìn)行界定。所以，監(jiān)管的邊界就是不介入醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)過程，只關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)表現(xiàn)，即費(fèi)用變化。醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的要素可以分為監(jiān)管主體、監(jiān)管對象、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管工具（手段和方法）。

醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不是單一的標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)是一個(gè)完整的標(biāo)準(zhǔn)體系，主要包括監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)、工具標(biāo)準(zhǔn)、程序標(biāo)準(zhǔn)和處罰標(biāo)準(zhǔn)等方面。監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)是能反映醫(yī)療費(fèi)變化的一系列指標(biāo)及其擬訂依據(jù)，如醫(yī)療總費(fèi)用和增長率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用、增長率及占醫(yī)療費(fèi)用比例等?？己藰?biāo)準(zhǔn)應(yīng)該包括考核內(nèi)容、方法、結(jié)果的確定和相應(yīng)的獎(jiǎng)懲規(guī)定等。工具標(biāo)準(zhǔn)主要指使用信息化監(jiān)控所涉及的信息系統(tǒng)的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)，如相關(guān)保險(xiǎn)信息庫、信息代碼、接口信息規(guī)范、信息傳輸要求、監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控等級(jí)，等等。程序標(biāo)準(zhǔn)就是對實(shí)施不同形式監(jiān)管的過程作出規(guī)定，比如監(jiān)管主體的進(jìn)駐時(shí)間、方式，查看的人員、資料范圍等。處罰標(biāo)準(zhǔn)需要對監(jiān)管對象的違法違規(guī)類別、處罰類型、處罰依據(jù)、處罰程度、處罰主體等一一作出規(guī)定。

另外，構(gòu)建醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)還需要處理好與付費(fèi)方式的關(guān)系。付費(fèi)方式不同，醫(yī)療服務(wù)行為的選擇與提供也有區(qū)別，最終的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)不一樣。所以，制訂醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)除了通用標(biāo)準(zhǔn)以外，還需要考慮不同的付費(fèi)方式特點(diǎn)及其影響下的醫(yī)療服務(wù)行為，從而擬定出更為細(xì)化、更有針對性的監(jiān)管規(guī)范。