宋一蓓　應千偉　李寧秀

〔摘要〕 經費投入改革是疾病預防控制機構改革的關鍵。實證分析結果顯示，經費投入改革一方面緩解了地方財政狀況對于政府衛(wèi)生防疫費用投入的限制，另一方面政府宏觀投入的變化反映了對當?shù)丶部貦C構經費投入的實際影響。改革降低了機構的市場籌資行為對其獲得政府投入補償?shù)挠绊懀蚱屏诉^去預算機制中可能存在的機構提高市場籌資行為便可以獲得更多政府經費投入的問題。

〔關鍵詞〕 經費投入改革；疾控機構；地方衛(wèi)生防疫費

〔中圖分類號〕F299 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1000-4769（2015）04-0052-07

一、引言

21世紀面對新型流感、自然災害、生物恐怖襲擊等健康和社會新挑戰(zhàn)，對公共衛(wèi)生體系進行改革成為發(fā)達國家和發(fā)展中國家社會發(fā)展中一項共同的重要工作。各國衛(wèi)生系統(tǒng)內部面臨著提高資源配置效率、建立有效激勵機制、明確公共部門角色和市場作用，以及通過管理和治理推動衛(wèi)生體系發(fā)展等共同問題〔1〕，其中，經費投入策略的調整在公共衛(wèi)生體系改革中起著關鍵的作用?！?〕

縱觀全球發(fā)展中國家的公共衛(wèi)生服務籌資狀況，普遍不容樂觀。我國自改革開放后期開始，全國疾控面臨的主要問題就是政府財政投入不足及由此引發(fā)的鼓勵有償服務〔3〕問題。董樹山等的研究顯示：2003年全國防治防疫機構收入中政府撥款只占47.31%，業(yè)務收入占52.69%，正在逐漸偏離“公益性”屬性。促進疾控機構“公益性”回歸吸引了政府、社會和學者的關注。

為扭轉公共產品依賴籌資和組織管理職能缺位等問題，我國政府重新做出了戰(zhàn)略調整，尤其是2005年衛(wèi)生部第40號令《關于疾病預防控制體系建設的若干規(guī)定》的提出，對于加強政府投入和規(guī)范疾控機構公共職能具有里程碑意義。40號令對市、縣級疾病預防控制機構經費投入的相關規(guī)定主要涉及兩個方面：（1）公共衛(wèi)生服務所需經費由同級政府預算和單位上繳的預算外資金統(tǒng)籌安排；（2）中央和省級財政對困難地區(qū)、重大傳染病、地方病、職業(yè)病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災害防疫等給予適當補助?！?〕此令在一定程度上體現(xiàn)了我國政府對疾病預防控制體系經費投入改革的強制力度。

查閱國內外圍繞衛(wèi)生系統(tǒng)經費投入改革的文獻發(fā)現(xiàn)，從理論和實踐經驗方面展開的探索很多。但是對任何改革而言，啟動僅僅是第一步，更為關鍵的是改革的可持續(xù)性。正如Weiner， Bryan（2009）所指出的，只有對改革相關的利益群體的應對策略合理時，才能收獲穩(wěn)定、理想的改革效果?！?〕

由國家自然科學基金和衛(wèi)生部科研基金支持的系列課題推動了疾控機構回歸公益性的重大變革，具有不可替代的歷史影響。然而雖然文獻圍繞經費投入相關問題展開研究〔6〕，但方法上主要依靠經驗直覺進行定性議論，結論也較為零散；而圍繞機構建設策略和績效評價展開的研究〔7〕，并未進一步針對經費狀況及其影響進行實證，具有較大的局限性。針對上述缺憾，需要在理論及方法上進行突破。一是應避免將改革前后的籌資總量、結構及其變化作為唯一切入點，將改革的影響與具體政策直接聯(lián)系，探討其有效性；二是應分析地方政府和疾控機構的內部行為，從中研究改革與組織行為之間的關系。本文利用疾控機構改革政策發(fā)布前后一定時段內的面板數(shù)據(jù)，構建實證模型，檢驗疾控機構經費改革與政府經費支持之間的關系，進而研究經費改革分別對下列三種關系的影響：機構獲得經費支持與（1）政府財政收支；（2）機構有償服務行為；（3）機構資金缺口。

二、實證設計

（一）數(shù)據(jù)來源及樣本數(shù)量

本文采用的數(shù)據(jù)來自《四川省統(tǒng)計年鑒》《四川省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，以及在四川省屬市（州）和縣（區(qū)）級機構進行的問卷調查。

初始樣本包括2003-2008年四川省21個市（州）和180個縣（區(qū)）級疾控機構5年間共1005個機構-年觀察點，在此基礎上按照下列原則進行篩選：（1）選取2003-2008年四川省所屬市（州）和縣（區(qū)）級疾控機構；（2）剔除專業(yè)防治站（所）；（3）剔除受2008年地震影響數(shù)據(jù)不完整的機構。符合上述條件的機構5年的觀察數(shù)據(jù)構成730個機構-年觀察單位面板數(shù)據(jù)研究樣本。為克服離群值的影響，對主要變量進行頭尾2.5%的縮尾處理（Winsorized）。

（二）變量說明

1.被解釋變量

選擇“地區(qū)衛(wèi)生防疫費占地方財政支出的比重”和“政府實際投入占機構總支出的比重” 作為主要被解釋變量。前者是政府對機構投入的宏觀背景；后者反映了政府對機構投入的力度。李程躍、董樹山〔8〕等對政府投入的衡量都采用了調查數(shù)據(jù)中政府投入的直接數(shù)據(jù)。本文用機構總支出對上述指標進行標準化，一方面保持主要變量量綱相對一致，另一方面考慮不同支出規(guī)模機構的基線差異。

2.解釋變量

（1）政策實施時間

衛(wèi)生部令（第40號）實施于2005年。根據(jù)政策在樣本地區(qū)實施時間，將2004年及以前作為參考期；政策實施到地方對政策進行強化解讀和修訂的時間段作為政策實施期。

（2）機構資金缺口

機構資金缺口反映機構實際從政府投入中獲益的情況。本文構造了政府投入缺口占總支出比重指標，滯后一期作為解釋變量。

（3）地方政府財政支持

地方政府財政支持可以反映當?shù)卣畬πl(wèi)生防疫工作的支持程度，微觀上體現(xiàn)為政府對機構的實際投入。董樹山（2009）、李程躍（2011）等人以政府對機構實際投入占地方財政支出比重和占地方衛(wèi)生事業(yè)費比重大致衡量了政府公共衛(wèi)生服務籌資狀況。〔9〕本文則從被研究機構實際獲益角度反映政府支持程度，采用的是地區(qū)衛(wèi)生防疫費與機構總支出比率這一指標。

（4）市場籌資程度

市場籌資程度由機構承擔有償服務反映。參照國內外的普遍做法，本文用機構承擔有償服務收入①占機構年度總收入比重衡量。

（5）控制變量

主要指當?shù)仄渌麑I(yè)公共衛(wèi)生機構數(shù)②、區(qū)域特征、機構特征及其他相關社會-人口學特征變量。區(qū)域特征包括城鄉(xiāng)③和區(qū)域類型④；機構特征包括機構規(guī)模，以人口數(shù)的對數(shù)值作為最終衡量指標；其他相關社會-人口學特征包括機構所在地區(qū)城鎮(zhèn)人口比、人均收入。

本文在分析時，對單位不同的部分指標進行了處理，以保證和其他協(xié)變量系數(shù)可比，并對人均收入進行了對數(shù)轉換。

文中所有變量的定義及說明如表1所示。

（三）模型估計

在模型選擇上，可以采用混合OLS、面板數(shù)據(jù)隨機效應和固定效應模型。〔10〕此外，本文原始數(shù)據(jù)中的財物數(shù)據(jù)，通過比例轉換之后以Wooldridge檢驗比較應變量取對數(shù)和未取對數(shù)兩種情況下模型的殘差平方，最終應變量采用未取對數(shù)的形式。

模型選擇檢驗結果如下：Breusch-Pagan檢驗控制地域特征和機構特征的面板數(shù)據(jù)隨機效應模型和混合OLS估計，在分析改革對地方衛(wèi)生防疫費影響的隨機效應估計時優(yōu)于混合OLS估計；在分析政府對機構的投入占機構總支出的比重影響時，混合OLS優(yōu)于隨機效應估計；在分析改革對政府投入配置的影響時，隨機效應估計優(yōu)于混合OLS估計。本研究對是否采用固定效用模型進行了如下考慮：①控制個體效應的固定效應模型中不能納入個體水平的內生不隨時間變化的變量〔11〕，如機構級別、區(qū)域特征等，而這些變量是本研究予以關注的，因此固定效應模型具有局限性；②如果采用固定效應模型，上述不隨時間變化的變量沒有被納入時，機構水平的截距項代表了所有不隨時間變化的變量的平均效應。〔12〕通過利用固定效應模型進行穩(wěn)健性測試，發(fā)現(xiàn)主要結論沒有變化。為防止異方差和序列相關，對系數(shù)的標準誤和t值進行了機構層面的聚集調整和robust穩(wěn)健性處理，進而使統(tǒng)計學推斷更為準確（Petersen，2009）。〔13〕對政府投入是否較上期增長的估計采用了面板數(shù)據(jù)一般線性概率的GEE方法。〔14〕

三、實證結果分析

1.經費改革對政府地方衛(wèi)生防疫費投入的影響

首先我們關注政府地方衛(wèi)生防疫費投入的影響因素。本文構造的政府財政收支比指標反映了地方財政支出行為。通過建立基本模型并在基本模型基礎上加入政府財政收支比與改革的交互項分析其對地方衛(wèi)生防疫費投入的效應及改革對這一效應的影響。

X代表城鄉(xiāng)和地區(qū)等控制變量，沒有專門考慮的代表不同情況下的異質性因素，包括隨時間變化因素，如：宏觀經濟變化、人口分布變化、地區(qū)公共衛(wèi)生需求變化等；或不隨時間變化因素，如可能存在研究時間段以外，但對研究期間政策實施產生影響的其他政策，以εit，νit表示。

回歸結果如表2所示。從方程a6中政府財政收支比系數(shù)及其顯著性看出，地方衛(wèi)生防疫費投入受到地方財政盈余情況或赤字情況的影響，地方政府財政收支比每升高100%，地區(qū)衛(wèi)生防疫費占地方財政支出的比重升高1.9個百分點（p=0.001）。那么下面的問題是，經費改革對這一狀況是否有影響？換句話說，地方財政收支比與地區(qū)衛(wèi)生防疫費之間的關系是否受到改革實施的影響？

衛(wèi)生部第40號令強調了政府的籌資職能，這是一項重要的制度強制來源。從制度理論的邏輯看，如果經費改革中政策強制作用增加，政府財政投入力度會增加；如果政策強制性作用仍不充分，政府財政投入改善將不明顯。而根據(jù)第40號令發(fā)布的背景，政府高層開始認同經費問題是中國疾控機構面臨的最大挑戰(zhàn)，因此此令應當是當時最為權威的強制性經費投入改革政策，我們預期這一改革中最重要的利益相關方——財政部門對政策的落實和執(zhí)行會好于改革之前，即經費投入改革改善了地方政府衛(wèi)生防疫費投入。

為了驗證上述猜想，進一步分析改革的影響。在前面基本模型的基礎上我們加入了政府財政收支比與改革的交互項。從表2中方程a6政府財政收支比與改革的交互項的系數(shù)及其顯著性看出，改革后地方衛(wèi)生防疫費投入力度對當?shù)氐胤截斦罩П鹊囊蕾嚱档?，降低幅度?.2個百分點（p=0.001）。說明改革在一定程度上降低了地方財政狀況對政府衛(wèi)生防疫費投入的限制，改善了地方政府的衛(wèi)生防疫費投入，正好驗證了前面的假設。同時，城鎮(zhèn)人口比和改革交互項系數(shù)及其顯著性說明改革沒有改變城市人口比與當?shù)匦l(wèi)生防疫費占財政支出比重的關系；區(qū)域啞變量與改革交互項系數(shù)及其顯著性說明，雖然有研究認為民族地區(qū)的衛(wèi)生狀況、社會經濟特征有助于它們獲得政府相對更多的重視，但是此次改革對區(qū)域因素并沒有顯著的正面作用。由此可見，疾控機構經費投入改革在區(qū)域層面的主要效應在于降低衛(wèi)生防疫費投入對地方財政的依賴，其他外部因素并沒有改變這一正面作用。

2.經費改革對機構獲得政府投入的影響

理論上，政府衛(wèi)生防疫費是政府的宏觀投入，其變化可能來自于對當?shù)仄渌烧I資的公共衛(wèi)生機構的溢出效應。那么政府宏觀投入的改革能在多大程度反映出對當?shù)丶部貦C構的實際影響？這是一個更為直接的問題，也是本文研究政府經費支持中的另一個重點。

在現(xiàn)有財務管理模式下，機構獲得政府投入以預算為基礎，且在較大程度上受到前一年收支總量的影響。如果政府財政投入力度增加能減少疾控機構合理運行的經濟壓力，那么根據(jù)資源依賴理論，疾控機構會積極地應對改革要求，減少有償服務，這導致有償服務對機構獲得政府投入的影響降低；如果政府財政投入對機構的直接影響不明顯，疾控機構的組織目標將由它們的歷史定位和社會職責共同決定。由于改革前它們處于自負盈虧狀況，改革又強制性地賦予其公益性職能，此時，疾控機構是否能從改革中合理受益的更主要影響因素變得復雜，既包括外部社會期待、區(qū)域財政等因素，也包括內部組織行為，如市場籌資行為等的變化。據(jù)此，我們以政府投入占機構總支出比重作為被解釋變量，以本期地區(qū)衛(wèi)生防疫費與機構總支出之比、上期有償服務收入占總收入比重作為主解釋變量建立回歸模型。其中，前者作為對政府投入的衡量，后者是對市場籌資程度的衡量。為反映政府投入是否存在慣性，并在一定程度上控制序列相關，應變量滯后一期納入模型。同時為分析改革帶來的影響，方程中加入了機構有償服務占總收入比重與改革的交互項。

X代表各控制變量，沒有專門考慮的代表不同情況下的異質性因素包括隨時間變化因素，如宏觀經濟變化、人口分布變化、地區(qū)公共衛(wèi)生需求變化等；或不隨時間變化因素，如可能存在研究時間段以外，但對研究期間政策實施產生影響的其他政策，用εit，νit表示。

相關結果如表3所示。由方程b1中地方衛(wèi)生防疫費和機構總支出比值的系數(shù)及其顯著性看出，機構獲得的政府投入和地方衛(wèi)生防疫費增加有關；而當?shù)仄渌I資的專業(yè)公共衛(wèi)生機構數(shù)目系數(shù)及其顯著性說明這些機構數(shù)量并不影響疾控機構獲得政府投入，由于研究階段內沒有類似的改革政策，上述結論說明疾控機構經費改革對其他公共衛(wèi)生機構無溢出效應，政府宏觀投入的變化可以反映對當?shù)丶部貦C構經費投入的實際影響。

政府宏觀投入對機構所獲經費投入的影響并未包含其他傳統(tǒng)影響機構獲得經費投入的因素，那么接下來我們在控制政府宏觀投入本身的影響之后，檢驗其他傳統(tǒng)影響因素的效應是否依然存在。有償服務比重這個指標反映了機構從事有償服務是否影響獲得政府投入對支出的補償程度。從方程b1上期機構有償服務收入占機構總收入比重的系數(shù)和顯著性看出，市場籌資行為對機構獲得政府投入補償其支出無影響，這與我們的直覺一致。原因在于，在改革前的政府投入機制下，政府投入對支出的依賴較大，如果疾控機構減少有償服務，政府也不會增加對它的投入；如果市場籌資行為增加，即使籌資結構中政府投入比例更低，由于有償服務會增加機構支出，也可能提高政府投入對機構的補償。根據(jù)資源依賴理論（Pfeffer， Salancik，1978）〔15〕，疾控機構此時會對過去經驗、自身文化和資源狀況進行綜合評價并繼續(xù)提供有償服務，這是適應環(huán)境要求和生存發(fā)展的必然選擇，而由制度理論（DiMaggio， Paul J，1983）〔16〕可以推測，以有償服務作為主要籌資手段將會形成模仿趨同。

回歸分析還發(fā)現(xiàn)方程b1中上期政府投入的系數(shù)顯著為正，說明政府對疾控機構的投入受上一期投入水平的影響，這和我們的經驗一致。在缺乏政府投入相應監(jiān)管機制的情況下，政府經費投入具有慣性，造成籌資結構合理性問題的累積效應。疾控機構改革的目的之一就是解決疾控機構普遍存在的籌資結構失衡問題。

從方程b1上期機構有償服務收入占機構總收入的比值與改革交互項的系數(shù)及顯著性看出，改革降低了機構市場籌資行為對其獲得政府投入補償?shù)挠绊?。當有償服務收入占總收入比重增?00%，機構下一年獲得政府投入占總支出比重相對于改革前降低34.6個百分點（p=0.1，方程b1）。

為了進行穩(wěn)健性檢驗，我們將被解釋變量替換為相鄰兩年政府投入占機構總支出比重是否增長、相鄰兩年政府對疾控機構投入增長占當年機構總支出比重，結果如表3中方程b2、b3所示。與b1的主要結論一致，無論選擇哪種衡量政府投入的指標，疾控機構經費改革后政府投入的變化都可以反映對當?shù)丶部貦C構經費投入的實際影響。證實表明，改革的確打破了過去預算機制中可能存在的提高市場籌資行為以獲取政府經費投入的情況，弱化了市場籌資行為的影響。這與本研究預期相符。

3.經費改革對政府經費投入傾斜措施的影響

在政府投入力度改善的基礎上更為關心的便是投入公平。這里的關鍵因素是政府的追加投入而非實際投入。在單位支出資金缺口高的機構，政府追加投入將會更多；而單位支出資金缺口小的機構，則相對更難獲得政府追加投入，并且在改革后更明顯。

為驗證上述猜想，本文首先構建上期投入缺口占總支出比重作為衡量財政經費分配的解釋變量，通過比較收支缺口不同的機構所獲得的政府投入差異分析改革前政府資金的配置情況。被解釋變量替換為政府投入是否增長和投入增長占當年機構總支出比重。

相關結果仍可見表3。方程c2的機構資金缺口系數(shù)及其顯著性說明，改革前，機構要維持收支平衡，需要政府追加投入的數(shù)額占機構當年總支出的比重越高，那么下一年政府對其追加投入的數(shù)額占總支出的比重越大（p=0.090），說明資金缺口大的機構相對于資金缺口小的機構獲得的政府投入更多，可在一定程度上避免支出越多缺口越大的問題。

按照政府籌資職能改善需體現(xiàn)降低投入不公平的邏輯，有效的政策調整應該會傾向于單位支出資金缺口大的機構。①我們將上期投入缺口占總支出比重和改革的交互項加入模型，代表改革對政府投入配置效應的影響。表3中方程c2，改革和機構單位支出資金缺口交互項系數(shù)顯著為負，說明改革對機構單位支出資金缺口越大，政府后一年追加投入的單位支出數(shù)額越大這一趨勢具有阻礙作用（p=0.042），這點與研究預期存在差異，是否說明改革對政府經費投入傾斜措施的影響不盡如人意呢？由于政府對疾控機構的經費支持受預算影響很大，而且預算以前一年支出為基礎的傾向很明顯，支出越多缺口越大并不合理，但支出越多，政府投入也可能越多。表3的實證結果在一定程度上反映出改革在降低機構支出行為引起的效應時發(fā)揮了作用。改革后，可能是支出的效果而不是支出的量在影響政府對疾控機構的追加投入。本文從疾控機構經費改革改善了過去可能鼓勵機構靠增加支出吸引政府撥款的機制視角對政府經費投入的作用提供了新的證據(jù)。

四、結論

中國經濟總量已經排到世界第二位，人民的健康狀況是否也達到了類似國家的人民同樣的水平呢？疾病預防控制機構起著非常重要的作用。根據(jù)國際上政府對非營利性組織影響的經驗，公益性衛(wèi)生組織的政府經費支持政策是實現(xiàn)其功能的諸多因素中關鍵性的決定因素。政府經費投入需要在促進健康、預防疾病和治療疾病等方面找到一個最佳的平衡點。SARS之后國家衛(wèi)生部頒布的第40號令，無論從政策的強制性還是實施性方面都體現(xiàn)了加強政府對疾控機構經費支持的重視。本文在理論分析的基礎上，借鑒了雙重差分的思想，利用四川省市、縣級機構的數(shù)據(jù)，實證研究了疾控機構經費改革對政府經費支持的影響。研究發(fā)現(xiàn)，總體來說此次改革一方面緩解了地方財政對政府衛(wèi)生防疫費用投入的限制，另一方面政府宏觀投入的變化反映了對當?shù)丶部貦C構經費投入的實際影響。同時，改革降低了機構市場籌資行為對其獲得政府投入補償?shù)挠绊?，打破了過去預算機制中可能存在的機構提高市場籌資行為便可獲得政府經費投入的問題。此外，盡管改革對機構單位支出資金缺口越大政府追加投入數(shù)額越大這一趨勢具有阻礙作用，但同時也說明改革在降低機構通過增加支出行為以吸引政府撥款時發(fā)揮了作用。本文從改革改善了過去籌資機制的角度為疾控機構經費改革中政府投入的作用提供了新的證據(jù)，同時為改善經費投入中的不合理情況提供了新的思路。對規(guī)范政府與疾控機構的投入和籌資行為，提高政府的投入配置和公平性也有一定的啟示作用與參考價值。

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（責任編輯：謝 科）