高 穎 周 劍 韋企平

益氣活血中藥與玻璃體腔注射曲安奈德治療黃斑水腫療效比較

高 穎 周 劍 韋企平

目的比較益氣活血中藥與玻璃體腔注射曲安奈德治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的療效。方法將60例視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的患者隨機分為對照組和治療組。對照組30例予玻璃體腔注射曲安奈德4 mg，治療組30例予口服益氣活血中藥，療程12周，兩組在療程的最初4周還同時給予靜脈滴注血栓通450 mg，1次/d。比較2組患者治療前后視力及黃斑水腫高度的變化。結果（1）視力：對照組視力提高7例（23.3%），穩(wěn)定19例（63.3%），降低4例（13.4%），治療組視力提高16例（53.3%），穩(wěn)定13例（43.3%），降低1例（3.4%），治療組好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（2）黃斑水腫：對照組黃斑中心凹水腫高度在治療前和治療后12周分別為672±227 μm、445±175 μm，治療組分別為588±179 μm、361±147 μm。兩組黃斑中心凹水腫均較治療前減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組黃斑中心凹水腫消退較對照組明顯，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（3）不良反應：對照組眼壓升高2例，治療組未見不良反應。結論益氣活血中藥治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫療效優(yōu)于玻璃體腔注射曲安奈德治療。

益氣活血；中藥；曲安奈德；視網(wǎng)膜靜脈阻塞；黃斑水腫；光學相干斷層掃描

【Key words】Yiqi Huoxue；traditional Chinese medicine；triamcinolone acetonide；retinal vein occlusion；macular edema；optical coherence tomography

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是臨床上常見的視網(wǎng)膜血管疾病，其導致的黃斑水腫是臨床上引起視力喪失的常見原因之一〔1〕。該病治療比較困難，玻璃體腔注射曲安奈德對該病有較好療效，是近十年來該病的主要治療方法〔2〕。但該方法治療過程中病情易發(fā)生反復，且該療法存在適應癥局限、藥物副作用及手術并發(fā)癥風險〔3〕。中藥長期以來僅作為該病的輔助治療方法尚未得到充分重視〔4〕，本研究以益氣活血中藥為主治療RVO黃斑水腫，并比較其與玻璃體腔注射曲安奈德的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機對照臨床研究。2008年10月至2013年1月首診于我院的RVO性黃斑水腫患者，中醫(yī)診斷為暴盲，屬氣虛血瘀證者60例（60眼），年齡30～81歲，經(jīng)倫理委員會批準，簽署知情同意書后參加本研究。

西醫(yī)診斷標準：參照李鳳鳴的《中華眼科學》制定〔5〕：視力下降，伴視物遮擋或視物變形；眼底見有視網(wǎng)膜靜脈怒張迂曲，呈臘腸狀，視網(wǎng)膜呈火焰狀出血，伴滲出，黃斑中心光彌散；熒光素眼底血管造影（fundus flurorescein angiography，F(xiàn)FA）顯示黃斑呈局限性或彌漫性熒光素滲漏；光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）顯示黃斑中心厚度大于280 μm。

中醫(yī)診斷標準：參照曾慶華的《中醫(yī)眼科學》〔6〕制定：眼部外觀端好，視力驟降，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張，視網(wǎng)膜火焰狀出血，黃斑中心凹反光消失。氣虛血瘀證：①主癥：視物昏矇。②次癥：面色少華；神疲乏力；少氣懶言；胸悶噯氣；頭暈目眩；食少納呆。③舌脈：舌質(zhì)暗，可有瘀斑、齒痕，苔薄，脈弦或細澀。具備主癥中1項，次癥中2項，參考舌脈即辨為氣虛血瘀證。

納入標準：①符合上述中西醫(yī)診斷標準。②年齡18～85歲。③自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

排除標準：①患糖尿病性視網(wǎng)膜病變、病理性近視、年齡相關性黃斑變性等其他眼底病變。②患淚囊炎、結膜炎等感染性眼病。③正在使用其他治療黃斑水腫藥物者。④合并肝腎功能不全者。⑤嚴重過敏體質(zhì)者。⑥妊娠或哺乳期女性。⑦年齡小于18歲或大于85歲。

1.2 分組治療

依照計算機預先確定的隨機序號及分組方案，按就診時間排序分別納入治療組和對照組。

治療組：予口服益氣活血中藥，每日1劑，分2次服?；痉剿帪椋禾胰?2 g，紅花12 g，當歸12 g，川芎12 g，生地12 g，赤芍12 g，柴胡12 g，黨參20 g，白術15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，甘草10 g。依患者臨床癥狀適當加減。眼底出血較新鮮者，去桃仁、紅花，加白茅根涼血止血，眼底出血較多者，加蒲黃，三七粉化瘀止血。療程12周。

對照組：予玻璃體腔注射曲安奈德治療。藥物規(guī)格：40 mg：1ml/支，生產(chǎn)廠家：昆明積大制藥有限公司?；颊呷⊙雠P位，眼部常規(guī)消毒，鹽酸奧布卡因（倍諾喜）滴眼液表面麻醉，開瞼器開瞼，使用1 ml注射器，抽取曲安奈德4 mg，于7點鐘位距角膜緣3.5 mm處垂直穿刺，確認進入玻璃體腔深達約4 mm時，緩慢推注，并于3點位行前房穿刺適當放出少量房水，至指觸眼壓正常，包扎術眼，術后常規(guī)抗感染治療。一次性注射4 mg后觀察隨訪12周。

兩組在療程的最初4周還同時給予靜脈滴注血栓通450 mg，1次/d。

1.3 觀察指標

視力：采用國際標準視力表檢查最佳矯正視力，0.02、0.04、0.06、0.08、0.1間隔均計1行。增加2行為視力提高，增減1行為穩(wěn)定，減少2行為降低。

黃斑中心凹水腫高度：采用蔡司公司的Cirrus OCT進行測量。用復方托品酰胺充分散瞳，以中心凹為中心，掃描黃斑區(qū)6 mm×6 mm范圍。每眼掃描3次，選擇圖像最清晰者，使用該儀器自帶的Cirrus HD-OCT測量軟件分析黃斑九格分區(qū)法相應區(qū)域視網(wǎng)膜平均厚度，以其中的中心區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度作為黃斑中心凹水腫高度。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，黃斑中心凹水腫高度變化主效應、交互效應分析及時間因素單獨效應分析采用重復測量的方差分析，分組因素單獨效應分析采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

符合入組標準的受試者共60例，無脫失病例。治療組30例（30眼），男14例（14眼），女16例（16眼），年齡32～81歲，平均（63±12）歲，病程1～4周，平均（2.2±1.1）周，視力0.02～0.8，視力＜0.1者11只眼（36.7%），視力0.1～0.2者8只眼（26.6%），視力＞0.2者11只眼（36.7%）。對照組30例（30只眼），其中男20例（20只眼），女10例（10只眼），年齡30～81歲，平均（60±12）歲，病程1～4周，平均（2.0±1.0）周，視力0.02～0.8，其中視力＜0.1者13只眼（43.3%），視力0.1～0.2者10只眼（33.3%），視力＞0.2者7只眼（23.4%）。2組患者性別、年齡、病程、視力、黃斑中心凹水腫高度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 視力變化

治療12周后，治療組視力0.02～1.0，視力＜0.1者9只眼（30.0%），視力0.1～0.2者6只眼（20.0%），視力＞0.2者15只眼（50.0%）。對照組視力0.02～1.0，視力＜0.1者12只眼（40.0%），視力0.1～0.2者14只眼（46.6%），視力＞0.2者4只眼（13.4%）。治療組視力提高16只眼（53.3%），對照組視力提高7只眼（23.3%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.234，P＜0.05）。

2.3 黃斑中心凹水腫高度變化

治療12周后兩組黃斑中心凹水腫高度均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（F=32.679，P＜0.05）。治療組黃斑中心凹水腫高度隨治療時間逐漸下降，在治療后12周下降最明顯，差異有統(tǒng)計學意義（F= 16.951，P＜0.05）。對照組黃斑中心凹水腫高度隨治療時間有下降也有反復，在治療后1周下降最明顯，隨后又逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義（F=27.073，P＜0.05）。組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.627，P＜0.05）。從各時間點看（表1），治療前兩組黃斑中心凹水腫差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.590，P＞0.05）。治療后1周及4周對照組黃斑中心凹水腫消退較明顯，差異有統(tǒng)計學意義（t分別為5.956及3.256，P均＜0.05）。治療后8周兩組黃斑中心凹水腫差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.959，P＞0.05）。治療后12周治療組黃斑中心凹水腫消退較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.025，P＜0.05）。治療前后不同時間與不同組別之間存在交互效應（F=12.329，P＜0.05）。

2.4 不良事件與不良反應

隨訪12周無失訪患者。治療組未發(fā)現(xiàn)不良事件或藥物不良反應。對照組眼壓升高2例，予降眼壓藥物治療，至隨訪12周時眼壓控制正常。

表1 兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑中心凹水腫高度變化（±s，μm）

表1 兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑中心凹水腫高度變化（±s，μm）

注：時間因素主效應的F=32.679，P=0.000，分組因素主效應的F=4.627，P=0.036，時間和分組因素交互效應的F=12.329，P=0.000

組別眼數(shù)治療前治療1周治療4周治療8周治療12周FP治療組30588±179517±137475±144383±141361±14716.9510.000對照組30672±227340±88366±111421±168445±17527.0730.000 t -1.5905.9563.256-0.959-2.025 P 0.1170.0000.0020.3420.047

3 討論

RVO是臨床上常見的視網(wǎng)膜血管疾病，特別是發(fā)病后視網(wǎng)膜黃斑部因缺血缺氧出現(xiàn)水腫時，會嚴重損害患者視功能，目前已成為僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大致盲性眼底血管疾病〔1〕。RVO發(fā)病與血栓形成有關，其危險因素包括高血壓、高血脂、糖尿病等全身疾病，隨上述全身疾病發(fā)病率逐年增高，RVO的發(fā)病率亦呈上升趨勢〔7〕。該病治療比較困難，格柵樣光凝和全視網(wǎng)膜光凝是RVO性黃斑水腫的傳統(tǒng)治療方法，可預防新生血管發(fā)生，對于促進水腫消退有一定作用，但對于恢復視力效果不甚理想〔8〕。

玻璃體腔注射曲安奈德在減輕患者的黃斑水腫、提高視力方面有較好療效，是近十年來治療RVO性黃斑水腫的主要方法〔2〕。但該療法不適于合并急慢性感染性疾病的患者，且具有藥物副作用及手術并發(fā)癥風險，可導致眼壓升高，無菌性或感染性眼內(nèi)炎，嚴重者可能因此喪失眼球〔3〕。我們在臨床應用中發(fā)現(xiàn)，該療法起效較快，前期療效較好，但在治療后3個月左右部分患者病情可發(fā)生反復，嚴重者病情可較治療前進一步加重。限于該療法存在適應癥局限及一定的風險性，目前尚不提倡預防性重復注射治療，然而，待病情反復后再進行治療，患者黃斑功能很可能已再次出現(xiàn)進一步的不可逆性損害，這或許是患者最終療效欠佳的原因之一。

相較而言，中藥療法適應癥更為廣泛，風險性更小，更適宜長期持續(xù)治療。我們在以往的臨床實踐中，對部分有絕對或相對手術禁忌而不適于接受玻璃體腔注藥的患者給予中藥治療，也取得了較好療效。但在目前的臨床應用中，中藥常常僅被作為玻璃體腔注藥或視網(wǎng)膜光凝的輔助療法〔4，9〕，尚未得到充分重視。相對于玻璃體腔注射曲安奈德，中藥的療效究竟如何，也尚缺乏規(guī)范的臨床研究予以驗證。本研究采用隨機對照臨床試驗的方法，觀察比較中藥與玻璃體腔注射曲安奈德的治療效果，意在進一步明確中藥治療的臨床價值。

RVO黃斑水腫屬中醫(yī)眼科學“暴盲”范疇。黃斑位于眼底的中央，中央戊己土，屬脾，且黃斑黃色，為脾主之色，故黃斑病變主要責于脾，其病因多為脾失運化，水濕停聚，上犯于目，而致黃斑水腫。同時，RVO為氣血瘀滯之證，“血不利則為水”，RVO黃斑水腫同時多伴有血瘀證〔10〕。因此，治療RVO黃斑水腫，僅予益氣健脾方藥難獲良效，需兼顧活血祛瘀。本研究采用自擬益氣活血方治療RVO黃斑水腫，該方由桃紅四物湯化裁而來，以益氣健脾，活血化瘀為主，并輔以理氣、利濕中藥。方中黨參、白術益氣健脾；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；當歸、生地黃補血養(yǎng)陰，使去瘀而不傷陰血；柴胡疏肝理氣，氣行則血行，以助活血散瘀之效；茯苓、澤瀉利水滲濕；并以甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，可補益氣血，祛瘀化濕，使氣旺血行，血水同治，促進血脈通暢，利于黃斑水腫吸收，最終達到保護視網(wǎng)膜組織，促進視功能恢復的目的。

在本研究中，中藥治療組在視功能恢復及黃斑水腫消退方面均有較好療效，至研究隨訪終點即治療12周時療效優(yōu)于玻璃體腔注射曲安奈德組。且中藥治療有適應性廣，相對安全，副作用小，患者依從性好等優(yōu)點，在RVO黃斑水腫的治療中，中藥僅作為輔助療法的地位應予重新評定。另一方面，更加安全有效的玻璃體腔注射用藥及更加精細完善的注射器材正在研究和試驗當中，藥物副作用及手術并發(fā)癥風險也將得到更好的控制〔11，12〕；但是，單次注射后患者病情發(fā)生反復并出現(xiàn)進一步不可逆性損害的可能性仍然存在，是否將重復多次注射納入常規(guī)治療方案，以及如何掌握重復注射的指征、次數(shù)和時間間隔仍需要進一步的探索。在新藥、新技術及新的治療方案得到確認并廣泛應用于臨床之前，中醫(yī)藥治療為患者提供了較好的療效保障，也為由于手術禁忌不適于接受注射治療的患者提供了另一種選擇。

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Comparison of clinical effect between Yiqi Huoxue Chinese medicine and intravitreal injection of tri-amcinolone acetonide treating macular edema secondary to retinal vein occlusion

GAO Ying，ZHOU Jian，WEI Qiping.Ophthalmology Department，Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China

OBJECTIVE To compare the clinical effect of Yiqi Huoxue（YQHX，replenishing Qi and promoting the blood circulation）Chinese medicine and intravitreal injection of triamcinolone acetonide in treatment of macular edema secondary to retinal vein occlusion（RVO）.METHODS Sixty patients were randomly divided into control and treatment groups.The control group of 30 eyes had intravitreal injection of 4 mg triamcinolone acetonide，the treatment group of 30 eyes had oral prescription of YQHX herbal drugs for 12 weeks，and both groups had intravenous injection of 450 mg Xueshuantong once a day for the initial 4 weeks of the treatments.Visual acuity and macular thickness before and after treatment were compared.RESULTS In the control group，the visual acuity improved in 7 eyes（23.3%），stabilized in 19 eyes（63.3%）and decreased in 4 eyes（13.4%）.In the treatment group，the visual acuity improved in 16 eyes（53.3%），stabilized in 13 eyes（43.3%）and decreased in 1 eye（3.4%）.The result of the treatment group was better than the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）. The macular edema height was 672±227 μm and 445±175 μm before and 12 weeks after treatment in the control group.In the treatment group，those were 588±179 μm and 361±147 μm.The macular edema decreased in both groups.The differences for each group were statistically significant（P＜0.05）.The macular edema decreased better in the treatment group.There was statistical significance between groups（P＜0.05）.There were 2 cases of increased intraocular pressure during treatment in the control group，while there was no side effect observed in the treatment group.CONCLUSIONS YQHX Chinese medicine had well effect in treatment of macular edema secondary to RVO.

R774.5

A

1002-4379（2015）05-0327-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.005

北京市支持中央高校共建項目-青年英才計劃（YETP0825）

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院眼科，北京100078

韋企平，E-mail：wei_dfyy@163.com