龐文廣，杜興承，王剛，丁梅，喻文立（.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津00070；.靖遠縣人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 白銀 70600；.天津市第一中心醫(yī)院麻醉科，天津 009）

近年來，腎臟移植已經(jīng)成為治療患者終末期腎病的最佳方案。隨著人們對于器官捐獻認(rèn)可度的提高以及相關(guān)制度的日趨完善，心臟死亡器官捐獻（DCD）逐漸成為器官移植治療的主要器官來源［1］。但DCD腎臟移植手術(shù)中各種不確定因素較多，尤其是供體質(zhì)量以及患者術(shù)前準(zhǔn)備程度常常得不到保證，大大增加了相關(guān)臨床醫(yī)師圍術(shù)期管理的難度。終末期腎病患者常合并心臟功能損害、容量超負(fù)荷、水鈉潴留等病理生理改變，對圍術(shù)期血流動力學(xué)負(fù)性影響的耐受能力較低，血流動力學(xué)指標(biāo)波動明顯，可影響移植腎臟功能的早期恢復(fù)甚至危及患者術(shù)中的安全性。

是否得到充分灌注對于移植腎臟功能早期恢復(fù)具有決定性作用。移植腎臟灌注很大程度上取決于患者容量狀態(tài)及血流動力學(xué)指標(biāo)，其中容量狀態(tài)對于血流動力學(xué)具有較大的影響。所以將患者容量狀態(tài)調(diào)整到最佳，可以促進移植腎臟功能早期恢復(fù)并提高患者圍術(shù)期安全性。本研究通過觀察DCD腎移植術(shù)中患者血流動力學(xué)指標(biāo)以及移植腎功能早期恢復(fù)情況，探討DCD腎臟移植術(shù)中每搏量變異率（SVV）導(dǎo)向容量管理的可行性以及先進性，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料：選取2013年9月至2014年6月在天津市第一中心醫(yī)院接受DCD腎移植手術(shù)患者60例（男45例，女15例），患者被隨機分為中心靜脈壓（CVP）組（n＝30）和SVV組（n＝30），ASAⅡ～Ⅳ級，年齡14～60歲，體重44～85 kg。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法：CVP組和SVV組患者均采用靜吸復(fù)合全麻。誘導(dǎo)麻醉用藥： 咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯0.1～0.2 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg；維持麻醉用藥：持續(xù)泵注丙泊酚6～12 mg /（kg·min），瑞芬太尼10～20 μg /（kg·h），順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg /（kg·min），吸入七氟醚l%～3%。兩組患者均于入室后開始輸注膠體液5～7 ml/kg，其間完成麻醉誘導(dǎo)。此后調(diào)整輸液速度，全程乳酸林格液2～5 ml /（kg·min）維持輸液，CVP組遵照《米勒麻醉學(xué)》（第7版）補液原則，通過調(diào)控輸血速度，輸注膠體液保持患者CVP于10～15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；SVV組SVV保持在5%～10%。若SVV≤10%，同時CVP維持在正常范圍內(nèi)，在開放移植腎動靜脈前給予托拉塞米100 mg，開放后維持收縮壓在140 mmHg以上；若SVV＞10%則需快速輸注膠體液2～3 ml/kg。開放移植腎動靜脈前常規(guī)給予激素、免疫抑制劑、利尿藥（托拉塞米），并保持收縮壓＞140 mmHg（上肢），如不能滿足，則開放前均使用多巴胺3～8 μg /（kg·min）泵注。

1.2.2 術(shù)中監(jiān)測：兩組患者常規(guī)行心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動脈血壓、CVP、心排血量（CO）等參數(shù)監(jiān)測，SVV組另外需要通過FloTrac/Vigileo監(jiān)測患者SVV。

1.2.3 觀察項目：記錄麻醉誘導(dǎo)后（T0），手術(shù)開始后30分鐘（T1），開放后5分鐘（T2），開放后30分鐘（T3）以及術(shù)畢（T4）的動態(tài)血壓監(jiān)測（MAP）、CVP、心率（HR）、CO、SVV（SVV組）；記錄兩組患者見尿時間、手術(shù)時間、出血量、輸液量、血管活性藥物使用情況、術(shù)中尿量、術(shù)后24小時尿量，術(shù)后并發(fā)癥、患者重癥監(jiān)護病房（ICU）停留時間、術(shù)后住院時間及移植腎臟功能恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，組間計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗； P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較（表1）：CVP組有1例患者術(shù)后發(fā)生出血，行二次手術(shù)，被排除，故共59例患者（CVP組29例，SVV組30例）最終納入統(tǒng)計。兩組患者年齡、體重、性別比，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者手術(shù)時間、移植腎臟見尿時間、出血量、血管活性藥物使用情況以及術(shù)中、術(shù)后24小時尿量未見統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)后住院時間、移植腎臟功能恢復(fù)情況相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與CVP組相比較，SVV組患者術(shù)中輸液量顯著較少（P＜0.01），術(shù)中ICU停留時間較短（P＜0.05）。

2.2 術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較（表2）：與各自T0時間點比較，兩組HR、CVP波動無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與各自T0比較，兩組患者均于T2時間點出現(xiàn)MAP下降、CO降低（P＜0.05）；SVV組和CVP組MAP、CO分別于T3和T4時間點恢復(fù)至T0時間點水平，SVV組恢復(fù)明顯快于CVP組（P＜0.05）；SVV組MAP、CO于T2、T3時間點高于CVP組（P＜0.05），說明SVV組患者血流動力學(xué)指標(biāo)受移植腎臟再灌注的影響較小。

表1 兩組患者臨床資料的比較（）

表1 兩組患者臨床資料的比較（）

注：與CVP組相比較，aP＜0.01，bP＜0.05

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表2 術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（）

表2 術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（）

注：與T0比較，aP＜0.05；組間相同時間點比較，bP＜0.05

組別 例數(shù)（例）CO（L/min）CVP 組 T0 29 82±10 102±12 10.2±1.7 6.3±1.2 CVP 組 T1 29 79±12 98±10 9.9±1.5 6.7±0.6 CVP 組 T2 29 81±8 80±9a 11.1±2.0 5.2±0.5a CVP 組 T3 29 77±11 84±13a 9.7±1.8 5.5±0.6a CVP 組 T4 29 83±8 99±8 9.5±1.4 6.6±0.7 SVV 組 T0 30 84±11 101±13 9.7±1.4 6.5±1.1 SVV組 T1 30 81±7 97±12 9.3±1.0 6.9±1.3 SVV組T2 30 79±10 84±6ab 10.5±1.3 5.6±0.8ab SVV 組 T3 30 81±9 98±10b 9.3±1.6 6.2±0.5b SVV 組 T4 30 86±6 104±12 9.4±1.1 6.9±0.8 HR（bpm）MAP（mmHg）CVP（mmHg）

3 討 論

本實驗以接受DCD來源的腎臟移植患者作為研究對象，DCD供者重要臟器常不能得到充分灌注，供體熱缺血時間較長，因此，質(zhì)量不能得到保證，供體早期功能恢復(fù)較慢甚至危及移植物存活。此外，DCD來源供體獲得時間不確定性強，受體術(shù)前準(zhǔn)備往往不如擇期手術(shù)患者準(zhǔn)備充分。因此，DCD腎臟移植對圍術(shù)期管理提出了更高的要求，而容量管理是其中非常重要且較為容易掌控的一項。

早期的研究報道顯示［2-3］，動脈收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、CVP、肺動脈壓的監(jiān)測足以保證移植腎臟得到充分的灌注。目前的臨床工作中，CVP是腎移植術(shù)中判斷容量狀態(tài)和指導(dǎo)液體管理的主要監(jiān)測指標(biāo)。研究證實［4］，CVP水平維持在6～9 mmHg可保證良好的利尿作用，同時可防止心肺并發(fā)癥的發(fā)生。由大量液體輸注所導(dǎo)致的高CVP與心血管并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，尤其是當(dāng)患者術(shù)前并存心血管疾病時，其相關(guān)性更為明顯［5］。盡管CVP在腎移植術(shù)中對于指導(dǎo)容量管理有較為重要的意義，但也因其心血管并發(fā)癥及中心靜脈穿刺引起的相關(guān)并發(fā)癥而使其應(yīng)用受到一定的限制。此外，與自主呼吸相比，機械通氣后CVP可增加l～3 mmHg。因此，尋找一種更科學(xué)、準(zhǔn)確、靈敏的監(jiān)測指標(biāo)，可以更準(zhǔn)確地判斷機體循環(huán)容量狀態(tài)并指導(dǎo)其液體管理，對替代或輔助CVP指導(dǎo)腎移植術(shù)中容量治療具有重要的臨床意義。

SVV是預(yù)測機體對于液體治療反應(yīng)性的容量指標(biāo)，通過計算CO，能很好地反映患者的液體容量狀況。SVV連續(xù)即時的監(jiān)測，可為臨床提供患者容量狀態(tài)的信息，從而指導(dǎo)優(yōu)化臨床的液體治療方案，避免液體輸注不足或過多［6］。SVV比CVP更加敏感且特異性更高，但是所測得的敏感性、特異性和診斷臨界值均稍有差異，其原因可能是觀察對象處于不同的臨床狀態(tài)［7］。

圍術(shù)期血流動力學(xué)狀況直接影響患者術(shù)后移植腎功能的恢復(fù)情況。而幾乎所有腎移植患者都有不同程度的高血壓，心功能減退等情況，特別是尿毒癥期后，對循環(huán)急劇變化的耐受性更差。而足夠的容量負(fù)荷是維持腎功能恢復(fù)的重要保證，若容量過負(fù)荷，常會導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定。本研究中，移植腎再灌注后兩組患者的CO和MAP都有不同程度的下降，但是SVV組較CVP組下降少、恢復(fù)快，證明SVV組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)更加平穩(wěn)。SVV可以反映腎移植患者循環(huán)容量狀態(tài)，預(yù)測心臟對容量負(fù)荷的反應(yīng)性。與CVP相比，SVV組液體入量低于CVP組，可能對降低因容量過負(fù)荷誘發(fā)心肺并發(fā)癥的危險具有一定的意義，且術(shù)后ICU停留時間少于CVP組，更加證明其在指導(dǎo)腎移植液體管理中的優(yōu)勢。

SVV較CVP能更準(zhǔn)確地反映腎移植患者術(shù)中循環(huán)容量狀態(tài)，與CVP相比，以SVV指導(dǎo)腎移植術(shù)中液體管理，可以減少術(shù)中液體入量，使術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)更加平穩(wěn)，ICU停留時間較短，有利于患者恢復(fù)。